Vieillir seropositif
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VIEILLIR SÉROPOSITIF COREVIH 2015 LA POPULATION SÉROPOSITIVE VIEILLI Les patients de plus de 50 ans ont doublé entre 2001 et 2007 50% de la population séropositive aux USA ont plus de 50 ans L’âge médian en France de la population découverte séropositive ne cesse d’augmenter ( 36,6 ans en 2015) 18% d’entre elles ont plus de 50 ans et sont dans 24% contaminés depuis moins de 6 mois LA POPULATION SÉROPOSITIVE VIEILLI En 2013, l’âge médian des patients séropositif en France est de 48 ans 41% des patients français ont plus de 50 ans La population masculine non homosexuelle est particulièrement âgée, ne connait pas sa séropositivité et est dépistée tard (CD4< 350 /mm3) La vie sexuelle et la prise de risque reste élevée chez les patients âgés (traitement de la fonction dysérectile, déni du risque, technique de rencontre, envie d’appartenance à une groupe, ras-le-bol du « safer sex », susceptibilité augmentée vis-à-vis du HIV…) VIEILLISSEMENT PRÉMATURÉ Un nombre important d’études a montré que ces patients présentaient tôt les mêmes comorbidités que la population générale : ostéoporose, atteinte neurocognitive, sarcopénie, atteinte cardio-vasculaire et infarctus du myocarde, hypertension, insuffisance rénale, dyslipidémie, diabète, cancer non classant sida. Ces constatations ont conduit à proposer le concept de «vieillissement prématuré» chez ces patients. VIEILLISSEMENT PRÉMATURÉ EN QUELQUES MOTS… L’ensemble de ces études montre que les patients infectés par le VIH présentent 10-15 ans plus tôt les mêmes comorbidités associées au vieillissement que la population générale. On observe également une augmentation exponentielle de ces comorbidités à partir d’un certain âge. Sans que cette donnée soit bien étayée, on considère le patient infecté par le VIH comme «âgé» à 50 ans alors que cette limite est de 65 ans dans la population générale dans les pays du Nord. POURQUOI? Le virus Le traitement Le mode de vie MÉCANISME DU VIEILLISSEMENT L’infection par le VIH induit une immunosénescence du fait d’un état prolongé d’activation immune. Il est probable que ce mécanisme se mette également en place à plus long terme chez les patients traités, même si l’infection VIH est bien contrôlée. Cette activation est le fait de la réponse anti-VIH mais aussi de la circulation de produits bactériens issus de la flore intestinale, la perméabilité intestinale étant durablement affectée lors de l’infection VIH. On observe également une réactivation des infections virales latentes comme celle à CMV. MÉCANISME DU VIEILLISSEMENT Enfin la réplication virale, même à bas grade, entraîne la libération de protéines virales comme Tat, Nef, gp120, capables d’agir sur les cellules de proximité et de participer à l’activation immune. Chez les patients bien contrôlés, cette réplication et la libération de protéines virales délétères pourrait concerner en particulier les réservoirs macrophagiques qui sont présents dans différents tissus lésés au cours du vieillissement : tissu adipeux, os, foie, paroi vasculaire, cerveau, muscles. Cet état va conduire à un épuisement des ressources immunes avec diminution des capacités réplicatives et diminution de la réponse antiVIH. MÉCANISME DU VIEILLISSEMENT Outre un rôle du virus et de l’activation immunitaire dans cet état inflammatoire, un rôle de certaines molécules antirétrovirales est probable. Parmi les molécules de première génération, les thymidiniques inhibiteurs de la transcriptase inverse virale, stavudine surtout mais également zidovudine, induisent une dysfonction des mitochondries et un stress oxydant qui peut conduire à l’inflammation systémique. Certains inhibiteurs de protéase, en particulier donnés en association avec du ritonavir, peuvent également participer à cette inflammation. MÉCANISME DU VIEILLISSEMENT L’âge et le sexe sont des facteurs fortement impliqués dans le vieillissement dans la population générale ainsi que le mode de vie : tabagisme, sédentarité, régime hyperlipidique et pauvre en fruits et légumes, prise régulière d’alcool, consommation de drogues. Une étude réalisée sur la population générale anglaise montre que lorsque l’on considère les facteurs de risque : tabac, régime, sédentarité et alcool, la présence d’un de ces facteurs fait vieillir de 5 ans, la présence des 4 de 12 ans, une durée équivalente à celle retrouvée chez les patients infectés par le VIH, qui cumulent souvent plusieurs de ces risques. IMPACT SUR LES CANCERS La diminution du taux de CD4 est un des facteurs majeur de risque retrouvé dans la survenue des cancers non-classants sida : poumon, foie, marge anale, hodgkin. Il est probable que la baisse des défenses immunitaires chez les patients infectés par le VIH favorise la croissance de tumeurs viro-induites, VHC et VHB dans l’hépatocarcinome, HPV dans les cancers du col et de la marge anale, IMPACT SUR LES CANCERS IMPACT MÉTABOLIQUE Un travail récent du groupe de Guaraldi a montré que les atteintes athéromateuses étaient prédites chez les patients infectés par le VIH par la présence d’une lipoatrophie (OR : 3.82) et surtout d’une hypertrophie du tissu adipeux (OR : 7.65). Le risque métabolique, et en particulier de diabète, est lui aussi dépendant à la fois des traitement et de la présence d’une lipoatrophie. Incidence accrue du diabète en particulier si présence d’hépatite C et de BMI élevé IMPACT CARDIOLOGIQUE IMPACT SUR LE REIN IMPACT SUR L’OS IMPACT NEUROLOGIQUE IMPACT NEUROLOGIQUE FAIBLE IMPACT, HAD IMPACT IMPORTANT SUR LE QUOTIDIEN ANI SANS IMPACT, MND IMPACT NEURO-PSYCHIATRIQUE IMPACT ORL Presbyacousie prématurée Baisse de l’audition sur les basses fréquences Perte de l’audition et impact social IMPACT SUR LA FRAGILITÉ POLYMÉDICATION 40% hypolipémiant, 30% anti HTA, 16 % antidiabétique QUE FAIRE? Repérer les comorbidités et les traiter Depistage des troubles métaboliques (poids, taille, tour de taille, glycémie, profil lipidique) Repérer les patients à risque vasculaire (âge, sexe hérédité, HTA, signes cliniques ou électriques, troubles métaboliques) Dépister les cancers (dépistage annuel cancer anal chez HSH, cancer du col tous les 3 ans après 2 dépistages à 1 an normaux, hemocult de 50 à 75 ans, mammographie tous les 3 ans entre 50 et 75 ans, cancer du poumon par scanner annuel de 50 à 75 ans chez les fumeur?) Ces recommandations actuelles sont elles adaptées à l’apparition plus précoce du cancer du sein et du poumon dans cette population? QUE FAIRE? Repérer les comorbidités et les traiter Repérer une ostéoporose femme ménopausée, homme <50ans si BMI<20 ou entre 20-23 et a nadir de CD4 <200,homme>50ans Rechercher des troubles cognitifs (nadir CD4<200, >50ans, co-infection hépatite C, plainte cognitive) QUE FAIRE? Choisir un traitement bien investi Efficace Peu toxique Adapter aux tares du patients Débuter tôt Surveillance comme indiquée dans les recommandations Associé au plus juste les thérapeutiques des comorbidités Rédiger une seule ordonnance car les interactions sont nombreuses et l’œil aguerri du pharmacien est très utile PRISE EN CHARGE DU MODE DE VIE 10 CONSEILS POUR BIEN VIEILLIR
