Dopamine

Ce que nous avons couvert cette semaine
Le casse-tête du système moteur est enfin complet !
Cervelet :clinique
Ataxie ispilatérale et hypotonie
Neurones Moteurs Sup
Circuits Cérébell.
Ganglions de
La Base
“Extrapyramidal”
1. Hypokinetique:
parkinsonisme
2. Hyperkinétique:
chorée, tic, dystonie,
etc
(direct : Corticospinal
Et indirect: reticulo-, rubro- ,
tecto- , vestibulo-)
NMS syndrome clinique
Parésie spastique, hyper
réflexie, Babinski
NMI syndrome clinique
Neurones moteurs Inf
Noyaux du tronc cérébral
Cornes antérieures moelle
Atrophie, parésie hypotonique
Fasciculations, hyporéflexie
Semblable au NMI
JNM, muscle
Aspects différents
e.g: pas de fasciculations
MG:Fatigue, oculo-bulbaire
Dystrophie musculaire:patterns
NM Supérieurs et Inférieurs
Lésions du NMSupérieur
Traumatisme, AVC, tumeurs, etc
Identifier les désordres des NMS et
NMI
SLA
Parkinson
Pas directement une maladie NMS
!
Ischémie médullaire ant.
Ischémie ACM
Amyotrophie Spinale (SMA)
Polyneuropathie
Diabétique Sensitivo-motrice
Ischémie occipitale
Hématome extradural
Nous nous sommes intéressés aux ganglions de la base
Caudé
Putamen
G. Pallidus
(Thalamus)
Maladie de Parkinson
Tremblement
Rigidité
Akinesie
Instab.
Posturale
Depression
Troubles psychiatriques
Dysautonomie
Atteinte Cognitive
Troubles du sommeil
Nous nous sommes “émerveillés”…
des circuits des GB: modulation motrice
Voies complexes, inhibitions – excitations.
L’output principal est inhibiteur du pallidum
au thalamus
Cortical
Dopamine +
Striato
Thalamo
Pallido
Substantia Nigra comp
Rencontre avec le neurotransmetteur clé
pour la maladie de Parkinson: Dopamine
LDopa  Dopamine
Voie Nigro-striée
Soit inhibiteur soit excitateur (selon … l’ effet
net est une augmentation du mouvement !)
Sinemet
Pharmacothérapie extraordinaire !
Ldopa-Cdopa
Carbi Dopa – pas de pénétration centrale
Dopamine
L Dopa
périphérie
Barrière hémo-encéph.
SNC
Decarboxylase
L Dopa, absorbée
Neurones de la
Subst. Noire
Dopamine
Dégradée
par COMT
Action sur récepteurs
Du striatum
Dégradée
par MAO
Agonistes de la Dopamine:
Pramipexole, ropirinole
Mémoire à court terme

Laquelle des approches pharmaco pourrait AIDER un patient atteint de Parkinson
1.
2.
3.
4.
Stimuler l’enzyme COMT
Medication qui bloque le passage de LDopa par la barrière hémoencéphalique
Medication qui bloque la Decarboxylase des neurones de la Substantia Noire
Medication qui stimule les récepteurs de dopamine des neurones du striatum
Cas Clinique # 1
On vous demande de voir un homme de 22 ans qui présente une
histoire de rigidité et tremblements des membres supérieurs ainsi que
des pertes d’équilibre depuis 2 ans. Il est lent à manger, s’habiller et
marcher.
Suite à des recherches sur Emedicine, le patient et sa blonde sont
convaincus qu’il souffre de maladie de Parkinson.
Il n’y a aucun antécédent familial neurologique.
Depuis 2 ans, il est sous suivi psychiatrique pour dépression et
anxiété.
A/E
• Visage figé, semble immobile en position assise durant l’anamnèse
• Rigidité en tuyau de plomb asymétrique des bras et jambles (G>D)
• Tremblement des bras tendus, rapide et de grande amplitude, qui
disparait au repos ou à la marche
• Force musculaire, sensibilité et réflexes normaux
Cas Clinique #1 questions
1. Trouvez vous qu’il y a des éléments d’un syndrome parkinsonien ?
Oui: Rigidité, akinésie, tremblement
2. Le tremblement est-il typique de la maladie de Parkinson ?
Non: le tremblement de repos est plus typique… quoique certains
patients atteints de maladie de Park. aient aussi un tremblement postural
3. Un diagnostic de maladie de Parkinson est très improbable car:
• Age (22 ans)
• Présentation asymétrique (rigidité G>D)
• Pas d’histoire familiale de Parkinson
4. “Il voit un psychiatre depuis 2 ans” – que devriez vous lui demander à
ce sujet ?
Prend –il une médication neuroleptique ou autre ?
D’autres infos …
• On vous apprend que sa jeune
soeur souffre de “cirrhose du
foie idiopathique” !
• Cela vous amène à examiner
ses yeux de plus près
• Jour de fierté médicale ! Vous
posez un diagnostic de …
Maladie de Wilson
Cercle brun à la périphérie de la cornée
Trouble du métabolisme du cuivre, A.Récessif
• Syndrome extrapyramidal d’apparition précoce
(parkinsonisme, tremblement) et problèmes
psychologiques
• Maladie du Foie
• Anneau de Kayser-Fleicher( dépôts de cuivre,
cornée)
• Traitable !
• reduction de l’apport en cuivre (zinc)
• chelation (élimination du cuivre)
• Greffe hépatique
Parkinsonisme =
Trouble hypocinétique avec
éléments de TRAP
Maladie de Parkinson
A part la maladie de Parkinson, quels désordres peuvent présenter un
syndrome parkinsonien?
• Médications (antagonistes dopamine)
• Paralysie Supranucleaire progressive
• Maladie de Wilson
• Autres maladies dégénératives: “Atrophie multisystématisée”, démence à
corps de Lewy
• Rare: toxique, vasculaire, etc
Défi: troubles du mouvement !
Mouvement soudain, non-répétitif,
des jambes lors de l’endormissement
Torsion douloureuse du cou
vers le côté gauche, de façon
répétitive durant la journée,
non suppressible
Mouvements rapides des bras et
des mains, imprévisibles,
changeants; aussi: démarche
“dansante”
Grimaces impliquant le visage et la
langue chez une vieille dame
traitée depuis longtemps en
psychiatrie
1. Ataxie cérébelleuse
2. Dystonie
3. Myoclonus
4. Tic (Tourette)
5. Dyskinésie tardive
6. Chorée
7. Tremblement Essentiel
8. Anxiété du 1er Février
Mao
???
SLA
Lou Gehrig
David Niven
S Hawkins ?
Sue Rodriguez
Avez vous fait le MAA ?
SMA
SLA
• Sporadique (90%)
• Asymmetrique, progressif
• Combinaison NMS –NMI
• Survie ~ 3 ans
•
•
•
•
Génétique
Symmétrique
Seulement NMI
Survie variable
1. Infantile – 1an
2. Juvenile
3. Adulte
Pouvez vous associer correctement
ces pathologies
SLA
SMA
Perte de mosaique: réinnervation
Diaphragme :denervation récente
Démyelinistation
Faisceau corticospinal
Normal
Condition
Rien à voir !: Huntington atrophie caudé
Encéphale et Moelle
épinière… et nerf
optique !
Nerfs rachidiens (baignant
dans le LCR)
Différents plexus (cervical,
brachial, lombo-sacré)
Branches périphériques
Correlation
Fonctionnelle
8-20 U
2-
0-
JNM – Pouvez vous localiser …
1. Canaux Ca++ 2.Canaux Na+ 3. Acétyl Cholinestérase
Canaux calciques
voltage –
dépendants:
Relâchement des
vésicules AcH
Canaux Na liés au récepteurs
Ach : depolarisation de la
membrane musculaire
Acetyl Cholinestérase
Dans des replis de la fente synaptique
Myasthénie Grave
• Faiblesse Fatigable
• Muscles Extraoculaires, faciaux,
pharyngés et proximaux, incluant le
diaphragme
• Amélioration temporaire avec
médicaments inhibiteurs de l’Achestérase
• Traitement
- stéroides, immunosuppresseurs
- rôle limité pour la thymectomie
- tous les cas de thymome
- certains cas sans thymome:
diagnostic récent, forme
généralisée (pas seulement
atteinte oculaire)
Pouvez-vous reconnaitre ces maladies du muscle ?
Myopathie inflammatoire:
Polymyosite, dermatomyosite
Faibless proximale (ceinture des épaules et hanches; Peu/pas
de douleur !Enzymes CK élevées (sang)
Myosite à corps d’inclusion: tableau différent: asymétrique,
proximal et distal, évolution chronique, pas de réponse au
traitement immunosuppresseur
Dystrophie de Duchenne
Début juvénile, garçons (Chr X), progressif . Perte des
habiletés motrices, hypertrophie des mollets
Cardiomyopathie.
Dystrophie myotonique
Forme adulte la + fréquente de dystrophie musculaire
Muscles du visage, ptosis et muscles distaux des
membres.
Phénomène myotonique: contraction et percussion
Atteinte systémique: Cataractes,cognitif, digestive,
conduction cardiaque !
Défi clinique # 3
• Homme de 60 ans. Faiblesse la cheville droite depuis 1
mois, tendance à trébucher
• Histoire de mal de dos et “sciatalgie”
• Paresthésies au dos du pied droit.
• A/E (données positives)
– Tonus musculaire normal, légère atrophie des muscles
prétibiaux (avant de la jambe)
– Parésie marquée : dorsiflexion, inversion du pied D, abducteurs
hanche D.
– Légère  perception douleur au dos du pied D
– R-O-T normaux /symétriques: patellaire & achiléen, cutanés
plantaires ↓↓
Questions
1. Etes vous convaincu(e)s qu’il ne s’agit pas
d’une lésion frontale/médiale à Gauche ?
Tout à fait ! Le tableau clinique est NMI (atrophie,
tonus normal, réflexes non-augmentés, pas de
signe de Babinski)
2. Pourquoi pas une maladie du muscle ?
Asymétrique/ distal, présence de symptômes et
signes sensoriels
3. Alors, quelle localisation dans le SNP ?
Radiculopathie L5
4. Investigation la plus utile ?
Imagerie (IRM ou CT)
Rachis Cervical
Anatomie évidente
C5 quitte horizontalement entre C4-5, donc
comprimée par hernie discale C4-5
Note: Changement de numération à T1 :
8 racines cervicales pour 7 vertèbres !
Rachis Lombaire
Queue de cheval (conus L1-2)
L5 quitte sous le pédicule de L5 (entre L5-S1)
Site de compression discale le plus fréquent ;L4-5 !