Carences affectives

Quel rôle des carences affectives et des distorsions
de la relation intersubjective
dans les troubles du développement psychologique de l’enfant ?
Mahmoud BOUDARENE
Psychiatre
Docteur en Sciences Biomédicales
E-mail : [email protected]
Site Web : www.docteurboudarene.unblog.fr
Repères
1 - Théorie de l’attachement
2 - Hospitalisme
3 - Relation intersubjective parents-enfant.
(troubles psychopathologiques)
4 - Troubles de la régulation
J. Bowlby
R. Spitz
S. Greenspan
Repères
1 - Carences affectives précoces (privations/déprivations affectives)
enfants abandonnés, orphelinat, pouponnières…
2 - Distorsions de la relation intersubjective (mère-enfant)
maltraitance, violence, psychopathologie familiale…
3 - Trouble de la régulation des émotions
Retard du développement psychomoteur
Troubles du spectre de l’autisme - TED?
- Michael Rutter,1 Jana Kreppner,1 Carla Croft,2 Marianna Murin,3 Emma
Colvert,1 Celia Beckett,1 Jenny Castle1 and Edmund Sonuga-Barke1,4,5;
Journal of Child Psychology and Psychiatry 48:12 (2007), pp 1200–1207
- Boucebci M. Psychiatrie, société et développement; Ed SNED, 1978, pp162-82
Une relation dialectique ?
Carences affectives
Trouble de la régulation
Trouble de la relation mère-enfant
La théorie de l’attachement (J Bowlby)
1907- 1990 Psychiatre et psychanalyste
Le concept d’attachement vient de l’éthologie animale
Attachement à la mère = pulsion primaire
Besoin de protection = besoin primaire
Même besoin vital, primaire, chez le bébé humain
Attachement à la mère (figure de substitution) naissance - 8 mois
Attachement garanti par la protection que la mère accorde à l’enfant
Attachement et perte : vol. 1,2 et 3 Paris, Puf, 1978
La théorie de l’attachement (J Bowlby)
3 aspects du comportement de la mère sont déterminants
1 - sa sollicitude et son intuition pour les besoins de l’enfant
- interprète ses pleurs,
- fait des hypothèses sur ce qui ne va pas,
- ne le laisse pas pleurer longtemps, sans intervenir
Construit chez l’enfant le sentiment qu’il a de la valeur et
que le monde environnant est bienveillant, accueillant…
La théorie de l’attachement (J Bowlby)
3 aspects du comportement de la mère sont déterminants
2 - les stimulations affectueuses dont elle l’entoure
- gazouillis en écho à celui de l’enfant,
- langage et échange de regards,
- caresses, jeux et attention attirée sur des objets…
La théorie de l’attachement (J Bowlby)
3 aspects du comportement de la mère sont déterminants
3 - la façon progressive dont elle lui fait accepter les frustrations
- son retard à intervenir (biberon non prêt mais lui parle pour lui faire
supporter l’attente)
- son refus qu’il la griffe , sans représailles elle sait arrêter l’enfant
La théorie de l’attachement (J Bowlby)
Avec une mère « suffisamment bonne » (Winnicot),
le bébé humain apprend
1 - à faire confiance, à ne pas considérer le monde comme hostile
2 - à donner du sens au monde, accède à la symbolique du langage et des jeux
3 - à supporter les frustrations, à contrôler ses émotions et à attendre
4 - à explorer activement son environnement
Attachement de bonne qualité
Exploration plus active
et autonomie plus affirmée
Mère = base de sécurité si danger
5 - à construire une relation intersubjective,
intériorise l’image de sa mère et se construit un double intérieur
(monologue, rêverie…)
La théorie de l’attachement (J Bowlby)
Plusieurs figures d’attachement
Le père en est une
Pas plus de trois ou quatre
La multiplication de figures autour de l’enfant empêche l’attachement
Continuité des soins = besoin vital pour avoir des repères et se sentir en sécurité
Manque total d’attachement
Troubles graves du développement
DECES
Les troubles de l’attachement
L’attachement se tisse de 0 à 8 mois +++
Attachement bon « sécure »
- A 12-18 mois, l’enfant attaché secure pleure au départ de sa mère
- Accepte les consolations d’un étranger bienveillant et affectueux
- Fait la fête à sa mère à son retour
Attachement mauvais « insécure »
- Enfant moins autonome, moins explorateur
- Profonde détresse quand la mère s’absente
- comportement de fuite à son retour
- Evite sa mère comme s’il lui en voulait (attaché évitant)
- Ou s’accroche à elle pour l’empêcher de repartir (attaché résistant)
Les troubles de l’attachement
Attachement désorganisé
- Si adulte maltraitant, effrayant pour l’enfant
- Enfant partagé entre le besoin de chercher protection auprès de l’adulte
et la peur qui lui commande de le fuir
- Attachement ambivalent, désorganisé
- Situation plus grave que attachement insécure
Les troubles de l’attachement
Absence totale d’attachement
- Enfant affectivement carencé/orphelinat, pouponnière…
- Si survie à l’épreuve, se constitue des défenses
1 - inhibition et vie à l’économie:
peu actif, peu émotif, peu communicatif, survit
2 - désinhibition
Charmeur, séducteur, manipulateur
Les autres sont pour lui des objets dont il se sert pour assurer sa survie
Les troubles de l’attachement
Plusieurs degrés
Un attachement n’est jamais totalement sécure
Troubles majeurs et troubles mineurs
Troubles majeurs entrainent des conséquences graves sur la croissance
Absence d’attachement
Absence d’intériorité et d’intersubjectivité
Aucun contrôle émotionnel
Vit dans un monde sensoriel, ici et maintenant
Ne sait ni freiner, ni différer les désirs et les impulsions
Intolérant à la frustration
Les troubles de l’attachement
Absence d’attachement
Monde symbolique inaccessible
Ne donne pas de sens au monde
Incapable de se mettre à la place de l’autre
Incapable de jouer le rôle de…
Ne se représente pas les émotions des autres
Ne connait que son mal être et sa confusion intérieure
Agressivité si désirs non satisfaits
Veut tout contrôler et ne fait confiance à personne
Les organisateurs du développement selon Spitz
1887-1974, psychiatre, psychanalyste
Stade an-objectal (0 – 2 mois)
moi et non moi indifférenciés. Mère, dehors /dedans
pulsions centrées sur lui-même, sur ses affects.
alternance d’états de plaisir et de déplaisir,
de veille et de sommeil, etc.
nourriture moment important : établissement de la relation à la mère
(sensations - contact physique)
faim
pleurs
tétée
sens à ses cris
la voix de la mère calme l’enfant parce que signal de la tétée, du sein
Les organisateurs du développement selon Spitz
Stade de l’objet précurseur (2 – 6 mois)
différenciation.
premiers sourires-réponses au signal - visage humain
plaisir.
sourire = 1er organisateur dans le développement du sujet.
visage pas très défini, forme, pré-objet.
réponse (sourire) = témoin de la différenciation monde extérieur - intérieur
préconstruction du moi
moi-primitif, moi en devenir.
Les organisateurs du développement selon Spitz
Stade objectal (6 – 12 mois)
objet d’investissement des pulsions est distingué par l’enfant.
se détourne d’un visage qui n’est pas familier.
Spitz
angoisse - peur de l’étranger
Bowlby critique cette interprétation.
prise de conscience de la séparation d’avec sa mère et de la potentialité de son absence.
2ème organisateur
statut privilégié de la mère
construction de l’objet
le moi - rôle de médiateur entre les exigences pulsionnelles et les contraintes de la réalité.
Les organisateurs du développement selon Spitz
Stade des relations sociales différencié (2ème année)
autonomie croissante (marche, propreté, langage)
passivité (subissait les événements)
Apparition des interdits
Réveil de son agressivité.
sa volonté s’oppose à celle de l’autre
identification à l’agresseur
négation (imitation de la mère)
« non » (mouvement de la tête)
énurésie après 5 ans
activité
3ème organisateur
R. Spitz: « le non et le oui, genèse de la communication humaine. Ed PUF)
Les organisateurs de Spitz
3 moments clés de l'évolution de la personnalité:
▪
A trois mois : Le sourire : réponse au sourire de l'autre.
▪
A huit mois : angoisse : reconnaissance de l'identité maternelle;
l'absence de la mère engendre l’angoisse , pleurs devant le visage étranger.
▪
A dix huit mois : Le Non obstiné de l’enfant.
Capacité de s’opposer consciemment et acquisition de la notion de
temporalité.
A trois ans : le JE prononcé – quatrième organisateur.
René Spitz (1887-1974): L’embryogenèse du moi. Ed. Complexe, Bruxelles, 1979.
lignée de H. Hartmann et de A. Freud.
Hospitalisme (frustrations affectives)
Deux populations d’enfants
- Enfants nés de mère en prison: maternés par la mère/soignante expérimentée
- Enfants nés et placés en orphelinat/soins de manière anonyme, privés de liens affectifs
Trois phases de l’hospitalisme
1 - phase de pleurs (les pleurs font revenir la mère) – 1 mois
2 - phase de glapissement, perte de poids et arrêt du développement – 2 mois
3 - phase de retrait et du refus de contact = dépression anaclitique – 3 à 4 mois
Hospitalisme (frustrations affectives)
- Modification des conditions de vie des nourrissons dans les hôpitaux
et autres institutions
- Perspective de la plus grande participation possible de la mère
Objectif
Rétablir l’enfant dans une relation stable avec la mère
ou un substitut maternel
Hospitalisme (frustrations affectives)
Interruption de la relation déjà instaurée
1 – Privation partielle d’affects après 6 mois de bonnes relations
Dépression anaclitique
Réaction d’angoisse
à un arrêt du développement
puis état de léthargie après le 3ième mois de séparation
Troubles qui disparaissent si l’enfant retrouve sa mère entre le 3ième et le 5ième mois
Hospitalisme (frustrations affectives)
Interruption de la relation déjà instaurée
2 – Privation totale et précoce en affects
Si non restitution à la mère
Evolution vers un retard psychomoteur grave,
Un état de marasme
Tableau clinique de l’encéphalopathie ou de l’arriération
Irréversible
Décès
Rôle de
Substitut maternel stable
Objet familier «transitionnel»
(Bowlby, Dolto)
Hospitalisme (frustrations affectives)
- Séparation pendant la seconde moitié de la première année,
- Durée > 5 mois
dégâts irréversibles».
- Corrélation durée de privation versus conséquences
Hospitalisme (frustrations affectives)
Bowlby: deux effets opposés traduisant une même réaction de
«défense contre un besoin émotionnel» de tendresse et de sécurité affective.
D'autres troubles apparaissent - à un âge plus avancé - dans des situations d'hospitalisme
tels que le vol, la délinquance, la fugue, la prostitution,
mais aussi des troubles de langage ayant un impact sur le plan scolaire
et sur la sociabilité de l'enfant.
Tendance antisociale de D. Winnicot
« There is not such a thing as a baby (1965) »
1896-1971, pédiatre psychanalyste
- Se manifeste chez l'enfant carencé sous un double aspect :
le vol, et le penchant à détruire.
- Comportements qui soulignent l'incapacité de l'enfant à donner
ou à recevoir de l'affection.
Hospitalisme (frustrations affectives)
Notion de «menace»
Hospitalisme et angoisse provoquée par une menace de perte.
Distorsions de la relation mère – enfant
Apaisement quand la mère est près de lui; qu'il la voit ou qu'il l'entend
Anxiété quand disparait de la vue.
Lemay souligne la peur de l'abandon ressenti à travers les événements quotidiens.
Changements de personnes, de temporalité et de spatialité mal supportés.
Situations intrafamiliales – limites des compétences parentales, carence dorée, nounou...
Centres d'accueil et institutions sociales avec personnel instable
«Mauvais traitement par omission», Badinter (grand enfant)
enfant est moralement livré à lui-même.
Trouble de la Régulation (du traitement des stimuli sensoriels)
Classification diagnostic zero to three
1994 : Classification Diagnostique des Troubles de la Santé Mentale et du
Développement de la Petite Enfance - DC : 0-3
Reconnaissance internationale
Etudes de validité ont démontré sa fiabilité (Guedeney N. et A., Danon et
al., 2002).
2005 : Edition Révisée de la Classification (DC : 0-3R)
concept d’« intégration sensorielle » en lien avec des difficultés d’apprentissage
du petit enfant (Ayres, 1972).
Trouble de la Régulation (du traitement des stimuli sensoriels)
Difficulté du nouveau-né à réguler ses émotions, ses comportements et ses capacités
motrices et physiologiques en réponse aux stimulations sensorielles
Difficulté à maintenir un état de calme organisé et attentif.
Manifestations
Pleurs excessifs
Troubles du sommeil et d’éveil
Difficultés alimentaires
Difficultés d’attention
Difficultés à retrouver son calme
Réactions inadaptées aux stimuli (excessives /insuffisantes)
Scholl, Jean-Marc. Troubles de la Régulation du "0 to 3" : la clinique de la neurophysiologie.
4ième congrès de l’Encéphale, jan 2006.
Université de Liège - ULg ; Centre de référence de l'autisme
Une épreuve pour les parents
qui ne savent pas comment se comporter et qui peuvent perdre patience
Trouble de la Régulation
Méta-analyse de 22 études longitudinales de 1987 à 2006 :
- pleurs excessifs, problèmes sensoriels, sommeil et alimentation sont retrouvés
chez 20% des nourrissons.
- augmentent le risque de troubles comportementaux dans l’enfance.
- Le risque est plus grand chez les nourrissons avec des troubles de la régulation
multiples dans les familles à risque.
Associations between problems with crying, sleeping, and/or feeding in infancy and log-term behaviour
outcomes in childhood : a méta-analysis : Mirja Hellen Hemmi, Dieter Wolke ; Silvia Schneider. Arch Dis child ,
2011, 96, 622-629
Troubles de la Régulation
Nouveaux nés, réexaminés à 3 ans
- 60% des enfants avec TR modérés ne présentent aucun trouble.
- 95% des enfants avec TR moyens présentent des troubles de 2 types
* retards moteurs, langage, développement cognitif,
* difficultés relationnelles parents – enfants
Nécessité d’aider les parents
Parentalité et maternage: savoir intuitif ou culturel ?
Les enfants de la télévision : perte des savoirs
Psychophysiological Characteristics of the Regulator Disordered Infant :
GEORGIA A. DEGANGI JANET A. DIPIETRO STANLEY I. GREENSPAN , STEPHEN W. PORGES;
INFANT BEHAVIOR AND DEVELOPMENT 14, 37-50 I 1991 I
Trouble de la Régulation
Ce trouble est spécifique pour une relation
Le développement adapté - et mal adapté - est à comprendre en termes de relation à
autrui même si l’étiologie remonte à des facteurs innés
Le tempérament et la génétique.
Dont l’expression est en interaction avec nombre de facteurs environnementaux
déjà en période intra-utérine.
Développement = système dynamique en évolution continuelle
Trouble de la Régulation
Nourrissons et mères régulent mutuellement les intérêts et les sentiments l’un de
l’autre,
par des voies rythmiques compliquées, échangeant des signaux multimodaux et des
imitations d’expression vocale, faciale et gestuelle ( Bateson, Brazelton, Tronick, Stern,
Trevarthen, Fogel..).
Signaux dont la fonction est de donner un sens au monde (cohérence)
* Infants and Mothers Self- and Mutual Regulation and Meaning Making, in Nurturing Children and
Families : Barry M. Lester and Joshua D. Sparrow 2010 Blackwell Publishing Ltd
Trouble de la Régulation
Une relation biopsychosociale
« Quand les humains réussissent à s’approprier
des significations , leur état biopsychologique
évolue, s’éloigne de l’entropie et de la proximité
du chaos, et de nouvelles propriétés (
significations apparaissent). Quand ils ne
réussissent pas à s’approprier des significations,
l’état biopsychologique se dilue, perd sa
complexité et des propriétés du système sont
perdues ou se figent ».
Ed Tronick * (Théorie systémique et complexité)
Trouble de la Régulation
Deux systèmes de régulation en relation constante
1 - Capacités d’autorégulation de l’enfant
Pleurer, bouger, mécanismes pour autoréguler la température…
Capacités qui peuvent s’avérer insuffisantes.
2 - Capacités d’autorégulation du parent (caregiver)
Fonctionne comme une étayage (appui et soutien) des capacités limitées de
régulation de l’enfant. (Brazelton 1994; & Greenspan, 2000).
Le nourrisson communique l’état de son système de régulation au soignant qui
répond à la signification de la communication .
Les pleurs d’un nourrisson signifient « j’ai une difficulté ».
Trouble de la Régulation
intersubjectivité et réparation
0rganisation de l’interaction mère-enfant bidirectionnelle, synchronisée et coordonnée?
Les études ont montré que souvent,
- manque de coordination entre le nourrisson et l’adulte
- confusion à l’interaction,
- discordance des états relationnels et affectifs - expriment des sens différents.
corrections régulières et des processus de réparation constants
Système de régulation réciproque
Trouble de la Régulation
confusion et discordance dans l’interaction
« Quand ils ne réussissent pas à s’approprier des significations, l’état
biopsychologique se dilue, perd sa complexité et des propriétés du système sont
perdues ou se figent ».
(Ed tronick, Infants and Mothers: Meaning Making in Nurturing Children and
Families Building on the Legacy of T. Berry Brazelton.
D
Trouble de la régulation
Intervention et Prévention
- Niveau fantasmatique de l’interaction: parents avec troubles psychopathologiques
(Lebovici, Diatkine)
- Approche développementale, basée sur les différences individuelles, et la relation
interpersonnelle (Développemental , Individual différencies Relationship Based approach ( D I R) model)
Modèle intégratif
 Basé sur l’émotion
 Bidirectionnel ( parents –enfants)
 Théorie Générale du développement
 Instrument d’évaluation des niveaux de fonctionnement ( enfant et parents)
La prévention s’appuie sur la promotion des compétences parentales
Daniel Stern
Affective attunement (syntonie affective),
Intersubjectivité
T. Berry Brazleton
Compétences du nouveau né
Prévention
Colwyn Threvarthen: rythmes et
mélodies gestes et voix dans la relation
S. Greenspan: DIR/ Floortime
FEAS
Et méthode de traitement et de prévention
Floor-time
But: Emmener l’enfant au niveau
de développement supérieur
Outil d’évaluation: FEAS
Conclusion
Le « métier » de parent n’est pas chose aisée, notamment dans la maladie.
A l’épreuve de la pathologie qui affecte leur enfant s’additionne souvent la culpabilité
(le sentiment de) d’avoir engendré la souffrance et la douleur de l’impuissance
que leur inflige leur incompétence face au malheur qui frappe leur famille.
Pour autant, cette situation n’est pas une fatalité. Un soutien approprié, quelques fois
élémentaire et sans expertise particulière, peut apporter le soulagement attendu
à l’enfant en difficulté et aux parents dans la détresse. Encore faut-il que parents
et praticiens en prennent conscience et conjuguent leurs efforts.