OPPONENS POLLICIS
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2008-2009 UNIVERSITE DE NANTES OPPONENS POLLICIS Par BERTEAU Florian LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique -1- UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2008-2009 UNIVERSITE DE NANTES OPPONENS POLLICIS Par BERTEAU Florian LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique -2- REMERCIEMENTS A monsieur le doyen, le professeur Jean-Michel ROGEZ, pour son travail de supervision et pour ses précieux conseils. A messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN, les incomparables techniciens du Laboratoire d’Anatomie de la Faculté de Médecine de Nantes pour leur formidable accueil, leur disponibilité, leur aide, leur réconfort, leur humour légendaire, leurs talents de photographes et tout simplement pour leur présence qui fait que c’est toujours un plaisir de venir travailler au laboratoire d’anatomie et qu’il est triste de devoir s’en aller. A tous mes camarades du Master 1 d’Anatomie, Imagerie et Morphogenèse pour tous les bons moments partagés. A monsieur le professeur Gilles BLANCHO, enseignant d’immunologie et directeur du Laboratoire des Grands Animaux du CHU de Nantes (Rez de Jardin, aile Sud, unité INSERM 643) pour m’avoir donné son aval afin d’effectuer mes travaux de dissection sur des espèces primates. A ses assistants, messieurs Jérémy HERVOUET et David MINAULT, pour leur soutien et la qualité de leurs prélèvements ainsi que les renseignements qu’ils m’ont donné. A mes amis, les docteurs Nadia SAIDANI et Sébastien CHAUSSERIE, pour leur expérience dans ce genre de travaux, leurs conseils, et l’effort de relecture qu’ils ont fourni. A mon ami monsieur Vincent-Dozhwal BAGOT, pour ses talents d’informaticien et son aide pour la mise en page. A mes autres amis et à mes futurs confrères de la faculté de médecine de Nantes, pour leur soutien, leur compréhension et pour ne pas m’avoir trop sollicité au dehors quand le travail fut nécessaire. A mes parents, à mon frère et à toute ma famille, pour m’avoir aidé et soutenu, j’espère qu’il seront fiers du travail accompli. Enfin , j’aimerais dédier ce mémoire à Mlle Bénédicte ROUVIERE, pour m’avoir apporté son soutien sans faille pendant ces longues journées et ces courtes nuits, pour ses conseils et son aide si précieuse lors de la rédaction de ces pages ; bref, pour le fait d’être là tout simplement… Encore un grand merci à tous. -3- SOMMAIRE REMERCIEMENTS 3 INTRODUCTION 5 I - RAPPELS 6 1) Rappel de l’Embryologie de la Main Humaine 2) Rappel de l’Anatomie de la Main Humaine α) Ostéologie de la Main β) Arthrologie de la Main γ) Myologie de la Main δ) Névrologie de la Main ε) Angéiologie de la Main ξ) Structures de Revêtement de la Main 6 8 8 8 9 10 10 10 11 II – MATERIEL ET METHODES 1) Matériel α) Sujets β) Outils et Instruments 2) Méthodes de Dissection 11 11 12 13 16 III – RESULTATS 1) Corps 2) Origines 3) Terminaison 4) Innervation 5) Vascularisation 6) Rapports 7) L’Opponens Pollicis chez le Macaca fascicularis 16 18 20 22 24 27 30 32 IV – DISCUSSION 1) Confrontation des différentes données bibliographiques sur l’anatomie d’Opponens Pollicis α) Corps β) Origines γ) Terminaison δ) Innervation et Vascularisation 2) Comparaisons avec l’anatomie du Macaca fascicularis 32 32 33 34 35 36 CONCLUSION 39 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 40 -4- INTRODUCTION Opponens pollicis… terme de nomenclature internationale servant à identifier un muscle que nous appelons plus couramment opposant du pollex ou bien encore opposant du pouce. Ce muscle, petit s’il en est, joue un rôle crucial. En effet, c’est le principal muscle permettant le mouvement d’opposition du pouce, ce qui lui a valu sa dénomination. Or ce mouvement est indispensable à la fonction de préhension ; cet élément clé est à l’origine de l’incroyable dextérité de la main humaine et de son fantastique potentiel de précision motrice. Cependant, des précédents mémoires furent exécutés sur des thèmes proches de celui-ci tels que « Les Muscles de l’Eminence Thénar » ou bien « Morphologie et Innervation des Muscles Opposants du Pouce ». Des notions de physiologie des mouvements, d’évolution phylogénique du pouce y ont été déjà largement décrits ; aussi, par volonté de changement, ces sujets ne seront pas autant développés. De plus, l’opportunité d’effectuer ces mêmes travaux de dissection sur d’autres sujets que le « classique » Homo sapiens sapiens nous fut offerte. Nous avons donc entrepris la même démarche sur des espèces primates : un macaque (Macaca fascicularis) fut l’objet de dissections ; un babouin (Papio papio) était aussi au programme des travaux mais malheureusement aucun sujet ne fut disponible pendant la durée de réalisation de cet ouvrage. Cette idée fut émise dans le but de rendre ce travail plus intéressant et donne l’avantage d’offrir des points de comparaison interspécielle. Modestement, ce mémoire se veut comme un retour aux fondamentaux de l’anatomie : l’anatomie descriptive, l’anatomie topographique ; ainsi qu’une synthèse des données déjà connues sur ce muscle si particulier. -5- I – RAPPELS 1) Rappels de l’Embryologie de la Main Humaine [d’après G.PRADAL [1] ;LARSEN [2] et R.MALEK [3]] Les bourgeons des membres supérieurs font leur apparition durant la 4e semaine de gestation, plus précisément au 24e jour. Ils apparaissent sous forme de bourgeons sessiles ressemblant à des palettes en regard des somites cervicaux et dorsaux ( de C3 à Th 2 ) au niveau d’un épaississement longitudinal de l’ectoderme appelé crête de Wolf, situé en avant de la chorde dorsale et en arrière de la lame pleuro-péritonéale. Ce bourgeon est constitué d’un tissu mésenchymateux issu du mésoblaste latéral (la somatopleure) recouvert par un épithélium ectoblastique. Ces deux structures sont en inter-relation qui est capitale au cours de la morphogenèse. L’ectoderme donnera naissance à la peau et ses annexes (poils, ongles, glandes sudoripares et glandes sébacées). Le mésoderme constituera pour sa part : le squelette, les muscles et le tissu conjonctif interstitiel. Dans les zones de plus grande densité cellulaire, il déterminera le squelette pré-cartilagineux donnant par la suite la maquette cartilagineuse. Celle-ci s’ossifiera lorsque des bourgeons vasculaires (dérivant aussi du mésoblaste somatique) issus de l’aorte se développeront dans le mésoderme pour en assurer sa nutrition et pénètreront dans le cartilage à travers le périchondre. Ceci aura pour effet d’induire la transformation des chondrocytes en ostéoblastes responsables de l’évolution de la matrice cartilagineuse en une matrice osseuse. Les formations musculaires proviennent secondairement des myotomes qui pénètrent dans les moignons en croissance. Ces cellules se sépareront en deux condensations de part et d’autre de la maquette cartilagineuse donnant : - une masse myogène ventrale qui engendrera les muscles fléchisseurs et pronateurs - une masse myogène dorsale réalisant les futurs extenseurs et supinateurs du membre. A 8 semaines de développement, presque tous les muscles squelettiques sont présents. L’innervation du membre pectoral complexe et très précoce débute avec la formation du bourgeon du membre ; dès la 5e semaine de gestation les nerfs croissent dans les bourgeons à partir des plexus formés par les nerfs spinaux voisins. La division de la masse musculaire en deux groupes entraîne de même la division des nerfs en 2 branches ventrales et dorsales restant indépendantes. La migration des ébauches musculaires entraîne avec elles leur innervation de sorte que les muscles conservent, à quelques exceptions près, leur innervation originelle. Schéma de PRADAL [1] -6- Cependant, au niveau du bourgeon du membre supérieur, la coiffe ectodermique apparaît plus épaisse à l’extrémité de la palette formant la crête apicale ectoblastique. Cette crête apicale est essentielle puisqu’elle assure la croissance continue du membre supérieur dans l’axe proximo-distal en induisant le développement et la transformation du mésenchyme sous-jacent. Ensuite, peu après leur apparition, les palettes se modèlent et s’allongent et des constrictions apparaissent, segmentant ainsi le membre en deux puis trois parties. C’est pourquoi, dès le 37e jour de développement de l’embryon, trois segments sont reconnaissables dans le plan sagittal qui sont de la racine du membre vers son extrémité distale : → Le Stylopode qui donnera le bras. → Le Zeugopode qui engendrera l’avant-bras. → L’Autopode qui délimitera la main. Dessin de PRADAL [1] Dessin de MALEK [3] Dessin de MALEK [3] On remarquera que ces différents segments s’articulent déjà les uns avec les autres en réalisant des flexions. De plus, le matériel constituant l’autopode se développe plus rapidement que le reste du membre lui donnant alors une taille équivalente à celle du stylopode et du zeugopode réunis. De même, on rappellera que les membres inférieurs se développent selon les mêmes principes mais ces derniers apparaissent avec quelques jours de retard , écart qu’ils conserveront tout au long de leurs développement vis à vis de la croissance du membre supérieur. Dans le courant du second mois, au 41e jour de la gestation, la crête apicale présente 5 épaississements correspondant aux futurs doigts ; en dessous le mésoderme se dispose également en 5 rayons préfigurant les métacarpiens. Dessin de MALEK [3] Le développement des doigts se fait lui aussi dans le sens proximo-distal avec un phénomène interdigital de mort cellulaire programmée par apoptose permettant d’individualiser les doigts les uns par rapport aux autres. Les 3 doigts médians s’individualisent en premier lieu, réalisant une main tridactyle dont l’analogie avec la serre des oiseaux rappelle la célèbre phrase de Mr E. Haeckel « L’ontogenèse récapitule la phylogenèse ». Au 60e jour de la vie de l’embryon désormais appelé fœtus, la main devient pentadactyle et les 5 rayons digitaux divergent fortement. Le pouce, reste alors très petit et se place d’emblée en position d’opposition et de forte adduction. -7- 2) Rappels de l’Anatomie de la Main Humaine La main est « l’organe » situé à l’extrémité distale du membre supérieur. Elle constitue un outil essentiel chez l’homme, rappelons-en quelque peu la structure avant de focaliser le reste de ce travail sur l’un des ces constituants, emblématique s’il en est, bien qu’il ne soit pas le seul. α) Ostéologie de la main La main est constituée de 29 os appendus à ceux de l’avant-bras : le radius latéralement et l’ulna médialement. Parmi ces 29 os, on retrouve : Les os du Carpe répartis en deux rangées : - la première, est composée en partant du coté latéral des os Scaphoïde, Lunatum (ex semi-lunaire), Triquétrum (ex pyramidal) et Pisiforme (en avant de ce dernier). - la seconde comporte de la même façon : Trapèze, Trapézoïde, Capitatum (ex grand os) et Hamatum (ex os crochu ou unciforme). Viennent ensuite distalement par rapport au carpe les métacarpiens au nombre de 5 (Métacarpiens I, II, III, IV et V), chacun formant un rayon avec lequel s’articulera un doigt. A l’extrémité distale du Métacarpien I, en avant de celui-ci se trouvent 2 os sésamoïdes. Les 4 derniers doigts sont constitués de 3 phalanges : proximale (P1), moyenne (P2) et distale (P3). Le pouce quant à lui n’en possède que deux, proximale (P1) et distale (P2). β) Arthrologie de la main On constate que la main est un élément très mobile permettant au sujet qui la possède de l’orienter à loisir et de l’utiliser dans ses diverses fonctions. La première rangée du carpe (excepté le pisiforme) s’articule avec les extrémités du radius et de l’ulna réalisant l’articulation du poignet. Celle-ci, assimilable à un condyle est très mobile et permet différents mouvements tels que la flexion-extension, les inclinaisons radiales et ulnaires, mais la rotation n’est pas permise. Le carpe, pour sa part, est fait d’arthrodies ne permettant que peu de mouvement. Seule la ligne intercarpienne située entre les deux rangées, permet d’augmenter la flexion dorsale passive du poignet. Ceci est dû à l’intense densité du complexe ligamentaire ayant pour but de stabiliser la structure que forme le carpe. La forme de ce dernier comprenant une convexité postérieure et une concavité antérieure autorisant le passage de différents éléments. Les quatre derniers métacarpiens sont unis au carpe par des articulations de type arthrodies dans le but d’assurer une meilleure stabilité au détriment d’une meilleure mobilité. Puis, les articulations métacarpo-phalangiennes font place à des énarthroses, structures extrêmement mobiles permettant des mouvements dans tous les plans de l’espace et assurant la dextérité des doigts. Enfin les articulations interphalangiennes proximales et distales sont des trochléenes n’ayant qu’un degré de liberté ne permettant que la flexion-extension des doigts. -8- Le pouce, dont traite ce mémoire a pour sa part une articulation assez particulière lui conférant toute sa singularité. Cette articulation, la trapézo-métacarpienne, est configurée « en selle » des extrémités distale du trapèze et proximale du 1er métacarpien. Elle confère à cette structure une bonne stabilité et surtout une extraordinaire mobilité. En effet, le premier métacarpien est certes le plus court de tous, mais c’est aussi le plus mobile. Cette articulation permet les mouvements de flexion-extension, abduction-adduction, circumduction et surtout d’opposition. Ensuite, l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce est également,comme pour les autres doigts une énarthrose bien que ses mouvements soient légèrement entravés par les sésamoïdes. Elle est donc capable de flexion-extension, d’une faible abduction-adduction et d’une légère rotation lors de la prise d’objets. Enfin, l’articulation interphalangienne du pouce est elle aussi une trochléene comme celle des autres doigts. γ) Myologie de la main La main possède de nombreux muscles qui participent à la finesse de réalisation des mouvements dont elle est capable. On distingue deux groupements musculaires , les muscles extrinsèques et intrinsèques. Seuls leurs tendons et leurs insertions distales des muscles extrinsèques sont situés au niveau de la main. Leur corps musculaires ainsi que leurs origines sont localisées plus proximalement sur l’avant-bras ou le bras. On retrouve : → A la face antérieure : - Les épitrochléens participant à la flexion palmaire de la main : fléchisseur radial du carpe, long palmaire (formant l’aponévrose palmaire), fléchisseur ulnaire du carpe. - Les muscles participant à la flexion des doigts : fléchisseur superficiel et profond des doigts ainsi que le muscle long fléchisseur du pouce. → A la face postérieure : - Les épicondyliens participant à la flexion dorsale de la main : long et court extenseurs du carpe, extenseur ulnaire du carpe, extenseur commun des doigts et extenseur de l’auriculaire. - Certains muscles du pouce : long abducteur, court et long extenseur du pollex. - Le muscle extenseur de l’index. Les muscles intrinsèques sont répartis en différentes classes selon leur localisation : La loge thénar, forme radial une masse musculaire à la base du pouce assurant sa mobilité. Elle comprend les muscles court abducteur, court fléchisseur, adducteur et opposant du pollex. En regard de l’éminence thénar, sur la partie ulnaire de la main, se trouve la loge hypothénar assurant la mobilité du V, l’auriculaire. Elle comprend les muscles court abducteur, court fléchisseur et opposant du V. Entre ces deux éminences se situe la loge moyenne appelée aussi canal carpien, contenant les tendons des muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts ainsi que celui du long fléchisseur du pouce, tous entourés de leurs gaines synoviales respectives et accompagnés par le nerf médian. Enfin, un dernier groupe de muscles appelés intermédiaires est situé dans le plan profond de la face palmaire de la main. Ceux-ci sont les lombricaux, fléchisseurs des doigts, les interosseux palmaires, adducteurs des doigts et les interosseux dorsaux, abducteurs des doigts. -9- δ) Névrologie de la main L’innervation de la main est assurée par différents nerfs : - Le nerf radial (C6, C7, C8, Th1) contrôle tous les extenseurs de la main et des doigts. - Le nerf médian (C6, C7, C8 ,Th1) est le nerf de la flexion palmaire de la main, il innerve tous les épitrochéens (sauf le fléchisseur ulnaire du carpe et la partie latérale du fléchisseur profond des doigts) ainsi que la moitié des muscles thénariens et lombricaux. - Le nerf ulnaire (C8, Th1) innerve le fléchisseur ulnaire du carpe et la partie latérale du fléchisseur profond des doigts ainsi que l’autre moitié de la loge thénar et des lombricaux, toute la loge hypothénar ainsi que les interosseux. ε) Angiologie de la main La vascularisation de la main se fait par les artères radiales et ulnaires, toutes deux issues de la division de l’artère humérale. Ces deux artères forment au niveau de la main les arcades palmaires superficielles et profondes assurant la perfusion de la main et des doigts. ζ) Structures de revêtement de la main La main est recouverte par des structures fibreuses telles que le rétinaculum des fléchisseurs ou l’aponévrose palmaire permettant le passage et la protection de structures sous-jacentes ou bien encore l’insertion de certains muscles. Au dessus, on retrouve le tissu conjonctif sous cutané composé de tissu adipeux structural ainsi que la vascularisation superficielle de la main, essentiellement veineuse. Pour terminer, le tout est recouvert par la peau et par ses annexes (ongles, poils…) donnant son aspect extérieur à la main telle qu’on la connaît. Dessins de vues palmaires de plans superficiel et profond par KAMINA [4] - 10 - II – MATERIEL ET METHODES 1) Matériel α) Sujets Pour les différentes dissections sur plusieurs sujets humains effectuées au laboratoire d’anatomie, ont été utilisés : → La main droite d’un premier sujet féminin âgé de 83 ans, afin de faire mes premiers repérages anatomiques sur la région et des comparaisons avec les dessins et schémas retrouvés dans les divers manuels d’anatomie lors de mes recherches préalables. → La main gauche de ce même premier sujet, pour effectuer mes premières photos et déterminer quels types de clichés photographiques de pièces anatomiques seraient les plus intéressants à exposer dans ce mémoire. En raison de leur qualité assez médiocre, elles n’ont pas été utilisées lors de la rédaction de ce mémoire. → La main droite d’un second sujet , féminin, âgé de 88 ans, utilisée dans le but de pouvoir observer l’insertion distale ainsi que l’innervation et la structure détaillée du muscle opposant du pouce. → La main droite d’un troisième sujet, féminin, âgé de 85 ans, employée dans l’objectif de montrer les insertions proximales du muscle opposant du pollex. → La main droite d’un quatrième sujet, masculin, âgé de 78 ans, dont l’injection des vaisseaux artériels à été réalisée afin de visualiser la vascularisation du muscle opposant du pouce. → La main gauche de ce même quatrième sujet, mise en congélation en position d’abduction forcée du pollex afin de pouvoir procéder à des coupes transversales pour visualiser les différents rapports du muscle opposant du pollex. Pour mes travaux de dissections, j’ai aussi eu la chance de pouvoir étudier un macaque mâle en provenance de l’Ile Maurice (macaque à longue queue, aussi appelé macaque crabier ou cynomolgus, nom scientifique : Macaca fascicularis) grâce au Laboratoire des Grands Animaux du CHU de Nantes et âgé de 3 ans, euthanasié en tant que donneur d’organes pour des expériences immunologiques d’allogreffes rénales. → La main droite de ce sujet a été préparée dans le but de constater les analogies avec l’anatomie humaine de la main et y retrouver le muscle opposant du pollex afin de confirmer sa présence. → La main gauche a quant à elle, été employée afin de visualiser plus précisément l’innervation et la structure un peu plus détaillée de ce muscle chez cette espèce de primate. - 11 - β) Outils et Instruments Pour mes travaux effectués sur des sujets humains, j’ai utilisé : - Pour la conservation des pièces anatomiques : un récipient contenant une solution de formol dilué avec de l’eau (solution à 23%) et la grande chambre froide du laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Nantes. - Pour les dissections des pièces anatomiques : les salles de dissection du laboratoire d’anatomie contenant les tables de dissection adéquates, une blouse de travaux pratiques, des bistouris composés de portes lames de tailles différentes et des lames tailles 23 et 15, diverses pinces de dissections, de très nombreuses paires de gants d’examen non stériles en vinyle non poudrés taille 7, les lunettes grossissantes Heine 340mm (×2.3) du laboratoire d’anatomie, un poids et de la ficelle pour maintenir le pouce en abduction, un champ bleu servant d’arrière plan, du papier absorbant, des collecteurs de lames et aiguilles usagées et des collecteurs de déchets d’activités de soins à risques infectieux, des brosses et du produit nettoyant pour l’entretien des tables de dissection du laboratoire. - Pour les injections de pièces anatomiques : une paire de ciseaux de Metzenbaum des lunettes de protection, une solution injectable de 15ml de latex liquide rouge, 3ml d’acide acétique pur afin de solidifier le latex, une sonde naso-gastrique faisant office de cathéter, des cathéters plus petits afin de s’adapter à la taille de l’artère radiale, une seringue de 60ml. - Pour les coupes de certaines pièces anatomiques : une planche de bois sertie de clous et de fils de fer afin de maintenir la main en abduction durant sa congélation, un sac en plastique, des bacs a fond plat, le congélateur du laboratoire d’anatomie, une scie sauteuse ainsi que des guides, une lame de couteau, de l’alcool). - Pour la réalisation des différents clichés photographiques : un appareil de photographie numérique Digital Camera C-2500L (Olympus) avec l’aide des laborantins Mr LAGIER Stéphane et BLIN Yvan, un appareil de photographie numérique Coolpix 5900 (Nikon). Pour mes travaux effectués sur les deux espèces de primates, j’ai en plus utilisé : - Pour la conservation des pièces anatomiques : des boites avec couvercle contenant une solution de formol dilué avec de l’eau (solution à 23%) et la petite pièce réfrigérée du laboratoire d’anatomie. - Pour les dissections des pièces anatomiques : les salles de dissection du laboratoire d’anatomie contenant les tables de dissection adéquates, une planche de bois avec divers clous et des ficelles permettent de fixer les pièces afin de pouvoir les disséquer sans que les pièces ne bougent, une blouse de travaux pratiques, des bistouris composés de portes lames de tailles différentes et des lames tailles 23 et 15, diverses pinces de dissections, de très nombreuses paires de gants d’examen non stériles en vinyle non poudrés taille 7, les lunettes grossissantes Heine 340mm (×2.3) du laboratoire d’anatomie, du papier absorbant, des collecteurs de lames et aiguilles usagées et des collecteurs de déchets d’activités de soins à risques infectieux, des brosses et du produit nettoyant pour l’entretien des tables de dissection du laboratoire. - Pour la réalisation des différents clichés photographiques : un appareil de photographie numérique Digital Camera C-2500L (Olympus) avec l’aide des laborantins Mr LAGIER Stéphane et BLIN Yvan, un appareil de photographie numérique Coolpix 5900 (Nikon). - 12 - 2) Méthodes de dissection Chaque pièce anatomique est un avant bras dont le prélèvement s’effectue en désarticulant la cavité sigmoïde de l’ulna de la trochlée humérale et le capitulum du condyle. Les incisions ont été effectuées après repérage afin de ne pas léser les structures sous jacentes. Une grande incision verticale médiane mais très légèrement ulnaire est faite sur toute la longueur de l’avant-bras pour ne pas abîmer les structures se rapportant à l’éminence thénar (nerf médian, artère radiale, tendon du muscle long fléchisseur du pouce…). Puis on incise la main de la façon suivante : Une incision transverse est faite sur tout le pourtour de la base du poignet dans la région des plis apparaissant à la flexion palmaire de la main, puis on en fait aussi d’autres transversalement mais qui celles-ci suivent la ligne des articulations métacarpo-phalangiennes aux faces palmaires et dorsales pour les quatre derniers doigts. Une incision verticale est réalisée à la face palmaire rejoignant l’espace interdigital situé entre le majeur et l’annulaire et l’incision verticale effectuée sur l’avant bras. Pour le pollex , une grande incision verticale est faite entre le bord médial du pouce et les tendons des muscles court et long extenseur du pollex et allant de l’articulation interphalangienne à la tabatière anatomique. Une seconde incision fait le tour de l’articulation interphalangienne. Tout cela permet la résection complète du revêtement cutané et de la graisse sous jacente de tout l’avant bras (afin de distinguer très tôt les structures impliquées dans l’innervation et la vascularisation du muscle opposant du pollex) et de la main, hormis les doigts et la phalange distale du pouce. Muscle court abducteur du pouce Rétinaculum des fléchisseurs Distribution du nerf médian Faisceau superficiel du muscle court fléchisseur du pouce Muscle adducteur du pouce Crânial Médial - 13 - Une fois la réalisation de cet « écorché » faite, on trouve l’aponévrose du muscle long palmaire que l’on résèque prudemment en raison de son caractère fibreux extrêmement résistant et très adhérent aux structures environnantes et profondes qu’il ne faut pas endommager. Une fois l’aponévrose palmaire enlevée, la ramification du nerf médian apparaît avec la distribution des différents tendons des muscles fléchisseurs superficiels et profonds des doigts. Deviennent aussi visibles les masses musculaires des éminences thénar et hypothénar. Pour des soucis d’esthétique sur les photographies, un long travail de résection des gaines des tendons et des nerfs est entrepris. Le muscle opposant du pollex, situé dans le plan profond implique une résection au préalable du muscle court abducteur du pouce situé au dessus pour pouvoir l’étudier. Ensuite le trajet du rameau thénarien récurrent du nerf médian innervant le muscle opposant du pouce ainsi que d’autres muscles de l’éminence thénar y compris le muscle court abducteur doit être repérer. On peut alors désinsérer le muscle court abducteur du pouce de ses attaches distales à savoir la phalange proximale du pouce et le sésamoïde latéral. En l’individualisant du muscle opposant situé juste en dessous et partageant la même innervation que lui, on prend grand soin de ne sectionner que les rameaux nerveux innervant le court abducteur du pouce et conserver celles innervant l’opposant. Enfin, on extrait le court abducteur de son insertion proximale sur le rétinaculum des fléchisseurs. Le résultat de cette démarche est résumé sur la vue suivante : Muscle opposant du pouce Sur cette photographie, on s’aperçoit que le muscle opposant du pollex se trouve dans le même plan que le faisceau superficiel du muscle court fléchisseur du pouce constituant son rapport médial immédiat. Faisceau superficiel du muscle court fléchisseur du pouce A première vue (et a fortiori sur des clichés), la nette distinction entre les deux masses musculaires ne semble pas évidente. Aussi pour des raisons de clarté, une exérèse de ce muscle est entreprise. On s’aide alors de la séparation légèrement plus nette entre les deux muscles vers leurs insertions distales respectives et on peut procéder à une délicate séparation des deux chefs en incisant leurs adhérences prudemment en partant distalement pour remonter vers leur partie proximale où leur rapports sont plus intimes. Crânial Médial Ensuite, on peut détacher proprement les fibres du faisceau superficiel du muscle court fléchisseur du pouce de leurs insertions distales sur l’os sésamoïde latéral et la partie proximale de la première phalange du pouce. Le fait d’amener la partie distale du muscle désinséré du coté médial de la main en le tenant avec une pince, permet de décoller les deux chefs de manière plus marquée afin de les individualiser de plus en plus en remontant vers la partie proximale. Mais le problème majeur reste entier, car le faisceau superficiel du muscle court fléchisseur du pouce s’insère juste dessous le muscle opposant du pouce aux mêmes endroits. La partie visible en vue anatomique standard sur les clichés précédents ne nous montre que le débord médial de l’insertion proximale des fibres de ce muscle. - 14 - Enfin, le faisceau superficiel du muscle court fléchisseur du pouce est sectionné le plus proximalement possible, en prenant grand soin de préserver l’innervation du muscle opposant du pouce qui se fait par différents rameaux d’origine commune avec ceux du faisceau superficiel du muscle court fléchisseur du pouce. Cette méthode certes un peu invasive m’apparu néanmoins comme le meilleur compromis possible pour une plus grande clarté de la visualisation sur les clichés photographiques. Nous obtenons donc un muscle opposant du pouce parfaitement dégagé, à l’innervation conservée et prêt pour une étude approfondie : Muscle opposant du pouce Rameau thénarien récurrent du nerf médian Os sésamoïde latéral Crânial Médial - 15 - III – RESULTATS 1) Corps Le muscle opposant du pouce est donc un muscle de l’éminence thénar situé dans le plan profond. C’est un muscle trapu et épais, de forme globalement trapézoïdale. Son ventre se révèle être court par rapport aux très larges insertions proximales et distales des fibres musculaires qui le caractérisent. Son orientation est oblique vers le bas et latéralement, de largeur constante. Les fibres ayant toutes le même trajet, les bords latéraux du corps musculaire sont parallèles. Cependant, avec une observation attentive, on peut aisément se rendre compte de la présence de deux chefs musculaires. Chef profond du muscle opposant du pouce Faisceau supérieur Faisceau moyen Faisceau inférieur Chef superficiel du muscle opposant du pouce Rameau thénarien récurrent du nerf médian Crânial Médial Il est à noter que cette caractéristique fut retrouvée sur chacun des sujets étudiés avec plus ou moins de facilité mais laissant à penser que cette particularité soit constante. - 16 - Ce muscle présente donc deux composants : un chef superficiel et un chef profond qui sont superposés l’un sur l’autre. Le chef superficiel est d’épaisseur fine par rapport au corps plutôt charnu du muscle pris dans son ensemble. Il est donc envisageable que sa contribution soit moins importante dans la fonction mécanique principale du muscle opposant du pollex, étant le mouvement d’opposition. Cependant, bien que fin en épaisseur, sa largeur reste imposante puisque ce chef recouvre tout de même les deux tiers caudaux de la surface occupée par le muscle opposant du pollex dans son trajet. La grande majorité du muscle opposant du pollex est constituée du chef profond de part son épaisseur plus importante et sa plus vaste étendue, puisque celui-ci cache entièrement la diaphyse du premier métacarpien qui lui est postérieur. Ici aussi, lorsque l’on examine attentivement les pièces anatomiques étudiées, on peut se rendre compte de la plus ou moins nette séparation du chef profond du muscle opposant du pouce. En effet les fibres musculaires les plus supérieures ont un trajet légèrement différent des autres puisqu’elles viennent prendre la forme très particulière que prend l’épiphyse proximale du premier métacarpien. Quant à elles, les fibres musculaires de la partie inférieure paraissent plus rectilignes, tendues directement de leurs insertions proximales à leur insertion distale réalisant une surface plus plane ne se moulant sur aucune structure anatomique sous-jacente. De plus, on a pu observer sur différents sujets que la limite de séparation entre fibres musculaires brunes et fibres tendineuses nacrées dans la partie distale du chef profond du muscle opposant du pouce ne forme pas une ligne droite. En outre, pour les fibres musculaires situées dans la position la plus inférieure, cette frontière se fait légèrement plus haut réalisant une interruption nette et franche avec la délimitation observée dans la partie des fibres plus médianes du corps musculaire. Tous ces arguments concourent à valider la description de trois faisceaux au chef profond du muscle opposant du pouce. Mais ce détail qui peut sembler insignifiant fut tout de même retrouvé a plusieurs reprises sur les différents sujets étudiés ce qui le rend un peu moins anodin. Néanmoins la dissociation objective de ces trois faisceaux n’est pas chose aisée compte tenu des nombreuses adhérences assurant la cohésion de l’ensemble de cette structure. Les premières tentatives d’individualisation des trois faisceaux s’avérèrent compliquées et les premiers sujets étudiés furent endommagés à ce stade des travaux de dissection rendant la prise de clichés photographiques d’une piètre qualité. Ce n’est qu’avec la multiplication des expérimentations et l’aide des précieuses lunettes grossissantes et d’outils de précision que nous avons pu arriver à des résultats plus concluants présentés sur ce mémoire. Sur la photographie ci-dessus, la séparation des trois faisceaux : supérieurs, moyen et inférieurs du chef profond du muscle opposant du pouce n’est ici qu’à son stade le plus superficiel, les faisceaux sont juste discrètement décollés les uns des autres grâce à une fine incision au scalpel dans les adhérences. L’objectif était de mettre en évidence cette séparation tout en conservant la plus grande entité du muscle pris dans sa globalité. - 17 - 2) Origines Centrons nous désormais sur les insertions proximales du muscle opposant du pouce. Maintenant que nous connaissons la segmentation du muscle, nous décrirons les naissances du muscle en deux fois, en nous attardant sur les insertions proximales du chef superficiel puis sur celles du chef profond du muscle opposant du pouce. Le chef superficiel s’insère proximalement sur le rétinaculum des fléchisseurs, sur sa face antérieure dans sa partie latérale. Les fibres musculaires du chef superficiel recouvrant les deux tiers inférieurs du corps musculaire du chef profond, elles ont donc une insertion plus médiale et plus inférieure sur le rétinaculum des fléchisseurs. Faisceau supérieur du chef profond Chef superficiel du muscle opposant du pouce Zone d’insertion proximale des fibres musculaires du chef superficiel du muscle opposant du pouce Crânial Médial Le chef profond du muscle opposant du pouce à pour sa part deux insertions distinctes. Les trois faisceaux composant le chef profond (supérieur, moyen et inférieur) s’insèrent proximalement sur le rétinaculum des fléchisseurs, sur sa partie antérieure et latérale en dessous de l’insertion du chef superficiel. Seule la majeure partie de l’insertion du faisceau supérieur du chef profond non recouvert par les fibres du chef superficiel est visible sur la photo ci-dessus. Pour que les insertions des faisceaux inférieur, moyen et de la partie restante du faisceau supérieur deviennent visibles, il devient nécéssaire de récliner le chef superficiel du muscle opposant du pouce sur son insertion distale. - 18 - Crânial Médial Zone d’insertion du faisceau supérieur du chef profond sur l’os trapèze Zone d’insertion du chef profond sur le rétinaculum des fléchisseurs Faisceau supérieur du chef profond Faisceau moyen Faisceau inférieur Chef superficiel du muscle opposant du pouce récliné sur son insertion distale On s’aperçoit par ailleurs que les insertions proximales du faisceau supérieur du chef profond du muscle opposant du pouce débordent du rétinaculum des fléchisseurs. En effet, il vient aussi s’insérer en partie sur le tubercule (également appelé « crête ») de l’os trapèze. Pour une meilleure mise en évidence de cette insertion, une résection du périoste fut nécessaire par un grattage soigneux de cet os de la seconde rangée du carpe, sans léser les fibres musculaires venant s’y insérer. - 19 - 3) Terminaison Les insertions proximales venant d’être décrites, concentrons nous désormais sur l’insertion distale du muscle opposant du pouce. Ici aussi, nous procèderons de la même manière en décrivant d’abord l’insertion distale du chef superficiel puis l’insertion distale du chef profond de ce muscle. Le faisceau superficiel, recouvrant partiellement le muscle dans sa partie inférieure vient s’insérer distalement sur le premier métacarpien. Ses fibres musculaires viennent ainsi s’y fixer en formant une large bande rectiligne recouvrant le tiers moyen du bord latéral de la diaphyse du premier métacarpien. Crânial Médial Chef superficiel du muscle court fléchisseur du pouce Zone d’insertion distale du chef superficiel Chef superficiel du muscle opposant du pouce - 20 - Le chef profond du muscle opposant du pouce s’insère lui aussi distalement sur le premier métacarpien. Bien entendu, il se fixe également sur le bord latéral du premier métacarpien, mais du fait que la surface de son chef soit plus vaste que celle du chef superficiel, sa zone d’insertion est par conséquent beaucoup plus étendue. On constate que le chef profond s’insère sur toute la longueur du bord latéral de la diaphyse du premier métacarpien, à sa face antérieure. En observant plus attentivement, on peut décrire la zone d’insertion distale des trois faisceaux. En effet, le faisceau supérieur du chef profond du muscle opposant du pouce s’insère sur le bord latéral de la partie supérieure du premier métacarpien, sur sa face antérieure, dans la zone à proximité immédiate de l’articulation trapézo-métacarpienne que le faisceau supérieur recouvre par son trajet. Le faisceau moyen vient se terminer sur une large partie du bord latéral de la zone moyenne de la diaphyse du premier métacarpien, toujours à sa face antérieure. Distalement, on a l’impression que le faisceau moyen du chef profond du muscle opposant du pouce s’élargit, constituant une plus grande partie du muscle pris dans sa globalité. Sa zone de fixation terminale est la plus étendue représentant un peu plus du tiers moyen du bord latéral de la diaphyse du premier métacarpien, qu’il recouvre en grande partie. Enfin, le faisceau inférieur du chef profond voit ses fibres musculaires s’insérer distalement sur le bord latéral de la partie inférieure du premier métacarpien, sur sa face antérieure une fois encore. Caudalement, on retrouve l’articulation métacarpo-phalangienne et médialement, le sésamoïde latéral où vient normalement se fixer le chef superficiel du muscle court fléchisseur du pouce ici réséqué. Il est à noter tout de même que plus on s’éloigne de la partie proximale de ce muscle, plus les trois faisceaux du chef profond du muscle opposant du pouce semblent se recouvrir les uns sur les autres, un peu à la façon des tuiles d’un toit (le supérieur recouvrant le moyen, luimême passant par-dessus le faisceau inférieur). Néanmoins, cette constatation, autorisée par la désinsertion du muscle et l’individualisation suivante des trois faisceaux sur toute leur longueur ; nous a permis de voir cette superposition des faisceaux mais sa mise en évidence de manière explicite fut nettement plus ardue. Zone d’insertion du chef profond sur le bord latéral du 1er métacarpien FS FM FI Crânial Médial - 21 - 4) Innervation Le muscle opposant du pouce a besoin comme tous les muscles de l’organisme d’un nerf moteur ordonnant sa contraction lorsque celle-ci est nécessaire . Dans notre cas précis, c’est le nerf médian constitué des racines C6, C7, C8, Th1 qui assure l’innervation motrice du muscle opposant du pouce. Le nerf médian devient superficiel à l’extrémité distale de l’avant-bras où il chemine entre les tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts médialement et les tendons des muscles long fléchisseur du pouce et fléchisseur radial du carpe latéralement. Puis il chemine sous le rétinaculum des fléchisseurs, dans le canal carpien, contenant le nerf médian et les tendons des muscles fléchisseurs profond et superficiel des doigts ainsi que leurs gaines synoviales. Juste après sa sortie de dessous le rétinaculum des fléchisseurs, on peut visualiser la distribution du nerf médian, abandonnant des fibres innervant les trois premiers doigts et la partie médiale du quatrième. C’est à ce niveau, avec une certaine variabilité, que naît le rameau thénarien récurrent du nerf médian, branche motrice innervant les muscles thénarien sous le contrôle du nerf médian. Parmi ces muscles on retrouve certes l’opposant du pouce qui nous intéresse ici, mais également le muscle court abducteur du pouce situé sur sa face antérieure et qu’il a fallu réséquer au préalable ; mais aussi le chef superficiel du muscle court fléchisseur du pouce, qui est médial à l’opposant du pollex. On rappellera que le muscle adducteur et le chef profond du muscle court fléchisseur du pouce, tous les deux situés de façon postérieure au muscle opposant du pouce, sont, eux, innervés par le nerf ulnaire issu des racine C8, Th1. Comme son nom l’indique, le rameau thénarien récurrent remonte le long de l’éminence thénar après son émergence du canal carpien. C’est une fibre nerveuse assez fine en comparaison des autres abandonnées pour l’innervation des doigts. Elle chemine sur le chef superficiel du muscle court fléchisseur du pouce pour qui il abandonne quelques fibres. Puis il s’insinue entre le muscle court abducteur du pouce et l’opposant du pouce. Une fois le muscle court abducteur réséqué, on s’aperçoit que le rameau thénarien récurrent du nerf médian pénètre le muscle opposant du pouce en perforant son chef superficiel près de son insertion proximale sur le rétinaculum des fléchisseurs. Cette perforation doit s’effectuer dans un axe proche de la verticale puisque même en séparant les deux chefs musculaires superficiel et profond, l’un de l’autre, on ne peut voir qu’un très court segment qui pénètre immédiatement dans le faisceau moyen du chef profond du muscle opposant du pouce, ici aussi près de l’insertion proximale sur le rétinaculum des fléchisseurs. - 22 - Crânial Médial Nerf médian Muscle opposant du pouce Rétinaculum des fléchisseurs Rameau thénarien récurrent du nerf médian Distribution du nerf médian Cette innervation par le rameau thénarien récurrent du nerf médian a été retrouvée sur chacune des pièces anatomiques étudiées. Leur trajet a été globalement le même à quelques variations près. En effet, la naissance du rameau thénarien récurrent peut s’effectuer à différents endroits sur la distribution du nerf médian à sa sortie du rétinaculum des fléchisseurs. - 23 - 5) Vascularisation L’opposant du pouce, comme tout muscle, a un métabolisme lié à son activité, pour cela, il a besoin d’une perfusion sanguine artérielle qu’il convient d’étudier. La vascularisation artérielle étant sujet à de nombreuses variabilités inter-individuelles, il aurait pu être intéressant d’injecter plusieurs pièces avant d’émettre des hypothèses, mais une pénurie de latex ayant touché le laboratoire d’anatomie, une seule en a été l’objet. La paroi des artères a été excisée afin de mieux visualiser leur trajet par la couleur rouge vif du latex polymérisé, comblant la lumière des vaisseaux. Les muscles court abducteur et court fléchisseurs du pouce sont absents sur ces photos, ils ont été prudemment réséqués pour éviter toute confusion avec l’opposant du pouce et ses rameaux vasculaires. Crânial Artère radiale Médial Rameau vasculaire pénétrant Artère ulnaire Réseau vasculaire superficiel Arcade palmaire superficielle Muscle opposant du pouce Sur la photographie précédente, on peut clairement observer l’arcade palmaire superficielle, naissant des rameaux vasculaires superficiels issus des artères radiale et ulnaire. Cette arcade envoie notamment des branches vascularisant chacun des doigts, ici bien identifiables. - 24 - Le muscle opposant du pouce tire sa perfusion artérielle de deux sources distinctes. La première naît directement de l’artère radiale après sa dichotomie en un rameau pour l’arcade palmaire superficiel ; et l’autre étant la continuité de l’artère radiale ayant une destination dorsale. La seconde est une petite artère naissant de l’arcade palmaire superficielle, elle a un très court trajet sur le rétinaculum des fléchisseurs avant de venir pénétrer le muscle opposant du pouce au niveau de son insertion proximale dans sa partie médiane. Les clichés suivants ont pour but de mieux rendre compte de l’une et l’autre de ces sources. Ventral Caudal Arcade palmaire superficielle Réseau vasculaire superficiel 1e métacarpien 1e artère perfusant l’opposant Artère radiale Sur cette vue latérale de la pièce anatomique, on distingue mieux cette petite artère issue de l’artère radiale se dirigeant vers le dos de la main. Cette petite artère vascularisant l’opposant du pouce a dès sa naissance un trajet oblique dans le sens caudal et ventral, elle passe au dessus de la base du premier métacarpien et réalise rapidement un réseau vasculaire anastomotique sur le bord latéral de la face antérieure du muscle opposant du pouce, près de son insertion distale sur le premier métacarpien. - 25 - Crânial Ulnaire 2nde artère perfusant l’opposant 1e artère perfusant l’opposant Arborisation terminale Chef superficiel de l’opposant récliné sur son insertion distale Arcade palmaire superficielle Sur cette vue ventrale, on a tout d’abord récliné le chef superficiel du muscle opposant du pouce sur son insertion distale sur le premier métacarpien. Ceci effectué, la seconde artère perfusant l’opposant devient nettement visible avec son trajet serpigineux oblique dans le sens caudal et radial courant sur le chef profond du muscle opposant du pouce (on notera que les trois faisceaux supérieur, moyen et inférieur sont présents et aisément identifiables). Cette petite artère abandonne plusieurs branches sur son trajet qui perforent rapidement le muscle pour aller vers sa profondeur. On note également la présence d’une petite arborisation terminale trifurquée dont les rameaux ont eux aussi un court trajet avant de s’enfouir dans le corps musculaire du chef profond de l’opposant du pouce. - 26 - 6) Rapports Maintenant que visualisons tout ce qui constitue ou contribue à la fonctionnalité du muscle opposant du pouce, observons à présent le cadre des structures anatomiques dans lequel il s’intègre. Pour cela, nous avons prélevé une main gauche que nous avons congelé avec le pouce maintenu en position d’abduction extrême amenant celui-ci dans le plan des métacarpiens digitaux afin d’étendre au mieux les muscles de l’éminence thénar. Cette main ainsi préservée et rigidifiée a été l’objet de coupes transversales, les « tranches » de main obtenues ont ensuite été prises en photo en vue supérieure. Nous obtenons donc les clichés suivants permettant de détailler les structures environnantes du muscle opposant du pouce, en partant du cliché le plus proximal pour aller vers le plus distal. Ventral Rétinaculum des fléchisseurs Ulnaire Muscle court abducteur du pouce Canal Carpien Muscle opposant du pouce Tendon du long fléchisseur du pouce Tubercule du Trapèze 1e Coupe Transversale Ici nous avons la coupe la plus proximale, on y distingue les muscles court abducteur et opposant du pouce qui viennent s’insérer sur le rétinaculum des fléchisseurs. On visualise parfaitement l’insertion de l’opposant du pouce sur le tubercule du trapèze. - 27 - Ventral Muscle court abducteur du pouce Ulnaire Chef profond de l’opposant du pouce Chef superficiel de l’opposant du pouce 1er Métacarpien Tendon du long fléchisseur du pouce 2e Coupe Transversale Os Trapèze Sur cette photo, qui comme les suivantes, est centrée sur l’éminence thénar ; on peut toujours voir le muscle court abducteur du pouce, rapport ventral de l’opposant du pouce. On peut observer le muscle opposant du pouce qui vient déjà s’insérer sur la face antérieure du bord radial du premier métacarpien qu’il recouvre ; ce dernier constitue donc son rapport postérieur direct. A ce stade sont individualisables les deux chefs de l’opposant du pouce, on peut repérer le chef superficiel, plus grêle, encore sans insertion puisqu’il se fixe plus distalement (voir cliché suivant). Ventral Muscle court abducteur du pouce Ulnaire Chef superficiel de l’opposant du pouce Tendon du long fléchisseur du pouce Chef profond de l’opposant du pouce 1er Métacarpien Muscle adducteur du pouce 3e Coupe Transversale - 28 - Muscle court fléchisseur du pouce Ventral Muscle court abducteur du pouce Chef superficiel de l’opposant du pouce Ulnaire Tendon du long fléchisseur du pouce Chef profond de l’opposant du pouce Muscle court fléchisseur du pouce 1er Métacarpien Muscle adducteur du pouce 4e Coupe Transversale On distingue toujours le muscle court abducteur du pouce dont le corps reste allongé car la coupe est dans le plan transversal alors que le muscle a un trajet oblique. Il en va de même pour le muscle opposant du pouce, on peut l’imaginer fuir vers nous (en perspective) quand il se dirige en médial. Le chef superficiel de l’opposant est désormais dans sa partie caudale, aussi il paraît plus excentré mais on distingue toujours sa fine insertion sur le premier métacarpien superposée à celle plus importante du chef profond. Sont apparus plus nettement les muscles court fléchisseur et adducteur du pouce constituant les rapports postérieurs de l’opposant du pouce. Néanmoins le chef superficiel du court fléchisseur, situé au dessus du tendon du long fléchisseur du pouce apparaît plus comme un rapport médial au muscle opposant du pouce. Ventral Muscle court abducteur du pouce Ulnaire Muscle opposant du pouce Tendon du long fléchisseur du pouce Muscle court fléchisseur du pouce 1er Métacarpien Muscle adducteur du pouce 5e Coupe Transversale - 29 - 7) L’Opponens Pollicis chez le Macaca fascicularis Passons maintenant à la recherche de présence du muscle opposant du pouce chez le Macaca fascicularis. Les méthodes de dissections ont été bien entendu identiques en ce qui concerne le Macaca fascicularis et les sujets humains. Les étapes ont été les mêmes mais elles ne sont pas toutes présentées pour ne pas faire trop de répétitions avec celles effectuées pour les pièces d’origine humaine. Les deux mains de ce primate ont été utilisées. Ces dissections se sont avérées délicates en raison de la très petite taille des structures anatomiques composant les pièces, et ce malgré l’utilisation des lunettes grossissantes. De plus, les euthanasies de primates au laboratoire se faisant de façon ex temporanée, les dissections de ces deux pièces intervinrent relativement tôt dans mes travaux d’où une qualité moindre de présentation sur les clichés photographiques. Cela dit, nous avons tout de même obtenu des résultats intéressants : Médial Cranial Arcade palmaire superficielle Tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts Nerf Médian Rétinaculum des fléchisseurs sectionné Chef superficiel de l’opposant du pouce récliné sur son insertion proximale Muscle court abducteur du pouce récliné sur son insertion proximale Muscle court fléchisseur du pouce Chef profond du muscle opposant du pouce 1er Métacarpien - 30 - La première chose dont on peut se rendre compte à la vue de ce cliché, c’est la frappante analogie avec l’anatomie humaine que nous connaissons. Tout semble identique en modèle réduit. En effet, on retrouve, chez cette espèce appartenant à la famille des Cercopithèques tous les principaux éléments constituant l’anatomie d’une main d’Homo sapiens sapiens. Le muscle court abducteur du pouce est présent avec les insertions qu’on lui connaît : rétinaculum des fléchisseurs en proximal, os sésamoïde latéral en distal. Il a la même forme que son homologue humain et recouvre lui aussi l’opposant du pouce. Le muscle court fléchisseur du pouce est également présent, cependant, il apparaît nettement hypertrophié par rapport à celui qu’on peut trouver chez l’être humain. Il semble avoir les mêmes insertions bien qu’il déborde sur l’extrémité distale du premier métacarpien, ce qui correspond à la zone d’insertion du faisceau inférieur du chef profond du muscle opposant du pouce chez l’homme. Le muscle opposant du pouce, objet de nos recherches, est retrouvé avec succès chez le Macaca fascicularis. On constate néanmoins qu’il paraît atrophié par rapport à ses proportions chez l’homme. Toutefois, la présence des deux chefs musculaires superficiel et profond est toujours de mise puisque les deux ont pu être identifiés puis individualisés l’un de l’autre. Ici aussi, le chef superficiel apparaît plus grêle que le profond, recouvrant une moins grande surface, et ayant une courte zone d’insertion proximale sur le rétinaculum des fléchisseurs, et distale sur le bord antéro-latéral du tiers moyen du premier métacarpien. De même, le chef profond est présent, couvrant une plus vaste surface que le chef superficiel et ayant une zone d’insertion plus étendue distalement sur le bord latéral de la face antérieure du premier métacarpien sur les trois quarts proximaux de sa longueur. Cependant, les trois faisceaux supérieurs, moyen et inférieurs constituant le chef profond n’ont pas été retrouvés. De la même manière, la trop petite taille de la pièce propre à l’espèce étudiée ne nous a pas permis de mettre clairement en évidence une insertion proximale sur l’os trapèze chez ce primate au risque de causer trop de lésions. On notera aussi la présence d’une arcade palmaire superficielle, la pièce n’ayant pas pu être injectée car trop petite, la vascularisation précise du muscle opposant du pouce ne nous a pas été observable. Aussi, on peut voir la présence du nerf médian et de sa distribution (mieux visible sous d’autres incidences de clichés). Un rameau naissant de cette distribution et parcourant l’éminence thénar a été brièvement identifié, mais comme nous nous y attendions, son infinie finesse a causé sa perte lors de son étude et par conséquent il n’a pas pu être l’objet d’une photographie. - 31 - IV – DISCUSSION 1) Confrontation des différentes données bibliographiques sur l’anatomie d’Opponens Pollicis Lors de la consultation de nombreux ouvrages d’anatomie, des similitudes et des divergences d’opinion nous sont apparues concernant la description topographique du muscle opposant du pouce. Ce chapitre a donc comme objectif simple de relater ce qu’il est retranscrit dans ces ouvrages et de créer des liens avec les résultats de mes travaux de dissection. Cette discussion est ainsi conçue telle une synthèse bibliographique plus ou moins en corrélation avec les résultats de mes recherches. Elle aboutira à l’émission d’une hypothèse qui, je l’espère, se rapproche au plus près de la vérité anatomique. α) Corps Le muscle opposant du pouce avec son ventre court et trapu, sa notion de muscle épais est retrouvée très fréquemment. De même sa forme tantôt qualifiée de triangulaire, tantôt de trapézoïdale (selon les considérations de la présence ou non d’un angle franc entre l’insertion distale et le bord supérieur) apparaît comme constante. Le trajet du muscle opposant du pouce est toujours mis en évidence comme en bas et en dehors comme retrouvé dans nos travaux. La seule grande discordance entre les auteurs vient de la description ou non de la présence de deux chefs au muscle opposant du pouce. Cette particularité importante n’est décrite que par quelques rares auteurs : BAQUE [5] parle de deux plans superposés ; TESTUT [6] puis TESTUT et LATARJET [7] nous décrivent déjà de leur temps des fibres profondes et des fibres superficielles. Cela dit ses descriptions s’arrêtent à la description des deux chefs superficiel et profond retrouvés dans nos travaux sans analyse supplémentaire. ALLARD [8] puis SCHELCHER [9] lors de leurs travaux de dissection en arrivèrent aux mêmes conclusions en retrouvant eux aussi sur leurs sujets des muscles opposants du pouce avec deux chefs superficiel et profond. Toutefois, leurs sujets de mémoire étant plus vastes que le mien, je pense qu’ils n’ont pas pu approfondir davantage leur travail sur le muscle opposant du pouce en particulier ce qui explique l’absence de description des trois faisceaux du chef profond. LIBERSA [10] dans ses dessins d’anatomie du membre supérieur nous présente bien le muscle opposant du pouce avec la présence d’un chef superficiel et d’un chef profond constitué des trois faisceaux : supérieur, moyen et inférieur. - 32 - La meilleure description de la constitution du corps musculaire de l’opposant du pouce nous vient de PATURET [11] qui nous décrit une couche superficielle représentée par un seul faisceau ; et d’une couche profonde comprenant là aussi un faisceau supérieur, moyen et inférieur. Quant aux autres ouvrages, ils parlent d’un corps musculaire constitué d’un chef unique, cette constatation sommaire fut retranscrite par : TORTORA et DERRICKSON [12] ; KAMINA [13] ; ROUVIERE et DELMAS [14] ; BONNEL, CHEVREL et OUTREQUIN [15] ; MOORE et DALLEY [16] ; FAHRER [17] ; GRAY, DRAKE, VOGL et MITCHELL [18] ; OBERLIN, VACHER et BERTHELOT [19] ; VITTE et CHEVALLIER [20] ; PUTZ et PABST [21] ; MARIEB [22] ; GOSLING, HARRIS, WITHMORE et WILLAN [23] ; PLATZER [24] ; CHUNG [25] ; FENEIS [26] ; BOMMAS, TEUDNER et VOSS [27] ; LE MINOR et BILLMANN [28] ; BOUCHET et CUILLERET [29] ; NETTER et HANSEN [30]. Cependant, la plupart de ces livres sont des ouvrages synthétiques destinés à l’apprentissage global de l’anatomie humaine par les étudiants. On en déduit donc que ces descriptions restent synthétiques pour mieux être assimilées par tous. Seuls certains grands traités d’anatomie ayant un but descriptif méticuleux ont abouti aux mêmes conclusions que celles que j’ai tiré des mes résultats de dissection. β) Origines Le muscle opposant du pouce a des descriptions extrêmement diverses concernant ses insertions proximales. Lors de nos travaux, nous avons trouvé que le chef superficiel s’insérait proximalement sur la face antérieure, au bord latéral et dans la partie inférieure du rétinaculum des fléchisseurs. Le chef profond du muscle opposant du pouce présentait quant à lui la même insertion proximale concernant ses faisceaux inférieur, moyen et la partie basse du faisceau supérieur à ceci près que cette insertion est plus vaste et est bien entendue située en dessous de celle du chef superficiel. Nous avons par ailleurs trouvé qu’une majeure partie du faisceau superficiel du chef profond du muscle opposant du pouce venait s’insérer proximalement sur le tubercule de l’os trapèze. FAHRER [17] ne cite que l’insertion sur le ligament annulaire antérieur du carpe bien que ces dessins montrent aussi nettement une insertion sur l’os trapèze. Ensuite, si l’on considère que le ligament annulaire antérieur du carpe correspond bien à l’ancienne dénomination du rétinaculum des fléchisseurs alors on peut remarquer que l’expression de la présence de deux insertions à la fois sur le rétinaculum des fléchisseurs et sur l’os trapèze est décrite par BAQUE [5] ; NETTER et HANSEN [30] ; TORTORA et DERRICKSON [12] ; MARIEB [22] ; GOSLING, HARRIS, WITHMORE et WILLAN [23] ; CHUNG [25] ; FENEIS [26] ; BOMMAS, TEUDNER et VOSS [27] ; LE MINOR et BILLMANN [28]. SCHELCHER [9] précise ensuite que le rétinaculum des fléchisseurs est le lieu d’insertion des chefs superficiel et profond qu’elle a décrit dans ses travaux mais que l’insertion sur l’os trapèze n’est le fait unique que du chef profond. TESTUT [6] ajoute que les insertions se font sur la face antéro-externe du ligament annulaire antérieur du carpe et à la face antérieure de l’os trapèze. - 33 - La crête du trapèze correspondant en nouvelle nomenclature au tubercule du trapèze, cette précision anatomique du lieu d’insertion sur l’os trapèze est apportée par LIBERSA [10] ; KAMINA [13] ; MOORE et DALLEY [16] ; GRAY, DRAKE, VOGL et MITCHELL [18] ; OBERLIN, VACHER et BERTHELOT [19] ; VITTE et CHEVALLIER [20] ; PUTZ et PABST [21] ; PLATZER [24]. ROUVIERE et DELMAS [14] ; BONNEL, CHEVREL et OUTREQUIN [15] ainsi que BOUCHET et CUILLERET [29] précisent en parlant d’une insertion sur le versant externe du tubercule du trapèze et de la face antérieure et externe du ligament annulaire antérieur du carpe. TESTUT et LATARJET [7] nous parlent d’une insertion des fibres superficielles sur la partie antéro-externe du ligament annulaire antérieur du carpe et sur la face antérieure de la partie externe de la crête du trapèze. Enfin, PATURET [11], ayant poussé très loin ses investigations sur le muscle opposant du pouce nous offre une description très détaillée. Selon lui, le chef superficiel s’insèrerait à la fois sur le ligament annulaire antérieur du carpe et sur le versant externe de la crête du trapèze (ce dernier détail n’ayant jamais été retrouvé lors de mes travaux de dissection). Puis le faisceau supérieur du chef profond naîtrait de la face antérieure et distale du trapèze et de sa partie correspondante sur le rétinaculum des fléchisseurs. Le faisceau moyen viendrait du versant radial du ligament annulaire antérieur du carpe ; et le faisceau inférieur aurait une insertion très étroite proximalement sur la partie distale du bord externe du ligament annulaire antérieur du carpe. On retiendra que toutes les nuances retrouvées dans la description des insertions proximales du muscle opposant du pouce viennent surtout d’un changement de nomenclature et d’un esprit différent selon les ouvrages concernés, certains se veulent très synthétiques, d’autres plus descriptifs. Cela étant dit, mes résultats acquis après les dissections furent conformes avec les références bibliographiques, seules la précision de description et le nom des structures topographiques varient quelque peu. γ) Terminaison Pour l’insertion distale du muscle opposant du pouce sur le premier métacarpien, un plus grand accord est retrouvé parmi les auteurs des ouvrages bibliographiques. Certes, FENEIS [26] ; BAQUE [5] ; GOSLING, HARRIS, WITHMORE et WILLAN [23] se contentent se citer le premier métacarpien sans précision aucune comme lieu d’insertion distale du muscle opposant du pouce. OBERLIN, VACHER et BERTHELOT [19] ; MARIEB [22] ; PLATZER [24] ; CHUNG [25] ; BOMMAS, TEUDNER et VOSS [27] ; NETTER et HANSEN [30] ; TORTORA et DERRICKSON [12] ; KAMINA [13] ainsi que MOORE et DALLEY [16] précisent que cette insertion sur le bord externe ou radial ou latéral du premier métacarpien, les trois étant des synonymes. Certains tentent d’être plus précis : LIBERSA [10] parle d’une insertion sur le tiers moyen du bord latéral du premier métacarpien ; BONNEL, CHEVREL et OUTREQUIN [15] nous disent que cela a lieu sur le bord latéral de la diaphyse ; FAHRER [17] surenchérit en ajoutant le bord latéral du col en plus de la diaphyse du premier métacarpien. - 34 - Puis, TESTUT et LATARJET [7] ou bien PUTZ et PABST [21] insistent en écrivant que cette insertion se fait tout le long du bord latéral du premier métacarpien. Enfin, PATURET [11] ayant fait une description du muscle opposant du pouce chef par chef, faisceau par faisceau nous expose les faits de cette manière : le chef superficiel s’insère sur le tiers moyen du bord radial du premier métacarpien ; le faisceau supérieur du chef profond sur la base du premier métacarpien qu’il contourne ; le faisceau moyen sur le tiers moyen et le faisceau inférieur sur la partie inférieure du bord radial du premier métacarpien. Seul VITTE et CHEVALLIER [20] nous décrivent uniquement une insertion sur la face antérieure du premier métacarpien sans mention de bord latéral. Toutefois, des auteurs relatent une insertion à la fois sur le bord latéral et la face antérieure du premier métacarpien avec là encore quelques nuances propres à chacun : LE MINOR et BILLMANN [28] parlent de ce type d’insertion uniquement sur la diaphyse ; BOUCHET et CUILLERET [29] ; TESTUT [6] ainsi que GRAY, DRAKE, VOGL et MITCHELL [18] préfèrent nous dirent qu’elle se trouve tout le long du bord antéro-latéral du premier métacarpien ; ce à quoi ROUVIERE et DELMAS [14] rajoutent que cette partie distale du corps musculaire de l’opposant du pouce recouvre le premier métacarpien. Rappelons que les résultats de nos travaux de dissection font part d’une insertion sur le tiers moyen du bord latéral du premier métacarpien pour le chef superficiel du muscle opposant du pouce. Le chef profond se fixait lui aussi au bord latéral du premier métacarpien mais s’étendait aussi sur la face antérieure de ce dernier. On notait aussi que le faisceau moyen avait une plus large insertion distale que les deux autres faisceaux supérieur et inférieur. Les résultats des travaux de dissections sont donc en adéquation là encore avec les références bibliographiques pris dans leur globalité, apparaissant comme une combinaison de la description de certains auteurs bien qu’ils n’aient pas tous la même vision des choses. δ) Innervation et Vascularisation Fait rare, la notion de l’innervation motrice du muscle opposant du pouce par le rameau thénarien récurrent issu du nerf médian (C6, C7, C8, Th1) est une donnée absolument constante retrouvée à l’identique dans tous les ouvrages. Les seules variations identifiées furent la naissance à une position assez variable de ce rameau thénarien récurrent sur la distribution du nerf médian à sa sortie de dessous le rétinaculum des fléchisseurs. De même, certains auteurs s’affrontent sur les territoires d’innervation motrice des muscles de l’éminence thénar entre les nerfs médian et ulnaire, mais ces considérations n’intéressent pas le muscle opposant du pouce. Quant à la vascularisation artérielle, elle fut tantôt identifiée comme assurée par l’arcade palmaire superficielle seule ou combinée à des rameaux vasculaires naissant de l’artère radiale. Cependant, la vascularisation de la main étant sujet à une importante variabilité de structure et de trajet des arcades palmaires et leurs différents rameaux, il paraît impossible d’en tirer des conclusions affirmant d’une forme constante. - 35 - 2) Comparaison avec l’anatomie du Macaca fascicularis Dans la littérature, il est fait part de la présence du muscle opposant du pouce chez certaines espèces de primates. En effet, selon FIEDLER [31] une des caractéristiques intrinsèques d’appartenance à l’ordre des primates est la présence d’un pouce opposable. Il nous vient logiquement à la pensée que la faculté d’opposition du pouce, consistant à venir opposer la face palmaire de la phalange terminale du pouce à celle des autres doigts, est due à la seule présence d’un muscle opposant du pouce. Dessin de KAPANDJI [32] Il serait faux de penser de la sorte ; en effet, le muscle opposant du pouce n’est pas le seul muscle contribuant au mouvement d’opposition du pouce, les autres muscles de l’éminence thénar y participent aussi. ALLARD [8] nous le décrit de la sorte : « l’opposition du pouce est amorcée par l’action simultanée du muscle court abducteur du pouce et par le muscle court fléchisseur du pouce. Elle est complétée et terminée par l’action renforçatrice du muscle opposant du pouce. » Quelques auteurs dont KAMINA [13] , nous disent que la présence du muscle opposant du pouce est propre à certaines espèces de primates et à l’homme chez qui il acquiert son développement optimal, ce qui nous laisse clairement sous-entendre qu’il n’est pas présent partout. Comme nous l’avons vu lors des résultats, le Macaca fascicularis semble bien posséder un muscle opposant du pouce ayant une franche analogie de structure avec son homologue humain. Or dans les ouvrages consacrés à la zoologie, il est certes fait part de la présence du muscle opposant du pollex chez certains singes. De plus, fait marquant, GRASSE [33] dans son traité de zoologie ne figure pas la présence du muscle opposant du pouce sur ses croquis de main de macaque. - 36 - Dessin de GRASSE [33] Cette constatation est en totale inadéquation avec les résultats de mes travaux. Bien entendu mes connaissances en anatomie zoologique sont très limitées et je n’ai pu effectuer mes travaux uniquement sur un sujet, ce qui ne me permet en aucun cas de conclure sur la présence formelle et constante du muscle opposant du pouce chez le Macaca fascicularis mais seulement d’émettre des hypothèses allant dans ce sens. Cette remarque me paraît appuyée par les travaux de PATURET [11] qui nous dit « Ce muscle existe normalement chez certaines espèces simiennes où il acquiert parfois un développement important (Cercopithèques, Gibbons et Hylobates) ; cependant, il faut reconnaître que c’est chez l’homme qu’il atteint son plus grand développement. » De plus, le zoologiste FIEDLER [31] nous dit que la famille des Cercopithèques a pour caractéristique une opposabilité totale du pouce, ce qui nous laisse sous-entendre à nous anatomistes, la présence d’une musculature spécifiquement adaptée à ce type de mouvement. On rappellera que l’espèce étudiée appartient à l’ordre des Primates, sous-ordre Anthropoidea, infra-ordre Catarrhiniens, famille des Cercopithecidae, sous-famille des Cercopithecinae, genre Macaca, espèce fascicularis. - 37 - Dessin de FIEDLER [31] Le macaque appartient donc, au même titre que le babouin (Papio papio), à la famille des Cercopithèques. Par conséquent, il est sensé posséder un muscle opposant du pouce ce qui a pu être mis en évidence lors de mes travaux de dissection mais dont il n’est pas retrouvé mention dans mes recherches bibliographiques en zoologie. De même SCHELCHER [9], dans ses travaux de recherche a identifié le muscle opposant du pouce chez le Colobus guereza appartenant aussi à la famille des Cercopithèques. La présence de ce muscle n’est pas décrite sur les dessins de main de colobe éditées dans l’ouvrage de GRASSE [33]. - 38 - CONCLUSION Ainsi, au terme de cette étude concernant essentiellement l’anatomie topographique du muscle Opponens Pollicis, quelques données émergent. Le muscle opposant du pouce, comme tous les muscles du corps humain, n’est pas épargné par les variations interindividuelles. Ce phénomène explique, en plus du langage descriptif propre à chaque anatomiste selon son époque ou bien ses constatations, l’extrême richesse et la variabilité des descriptions dont ce muscle fut l’objet à travers les ouvrages consultés. Cependant, par ce travail de synthèse des différentes références bibliographiques auquel fut ajouté les travaux de recherche par la dissection de sujets humains, des caractéristiques plus ou moins constantes ont pu être mises en évidence. Les recherches contradictoires entre certaines sources et les dissections sur le macaque ont éveillé notre curiosité. La comparaison avec l’anatomie humaine s’avéra fort intéressante. Pour conclure, ce fut un travail très instructif. Il est évident que ce mémoire reste une ébauche, car tous les sujets possibles impliquant ce muscle n’ont pas pu être abordés, il ouvre donc la voie à de nouvelles possibilités. Une description encore plus approfondie engendrée par de plus nombreuses dissections pourrait être envisagée à l’avenir, tout autant que ce même travail sur les autres muscles de l’éminence thénar ou bien encore un sujet de mémoire plus centré sur la phylogenèse et l’évolution de ce muscle par la dissection de multiples autres espèces animales. - 39 - REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. G. PRADAL, Embryologie Humaine Elementaire. L'individu de sa naissance à sa mise au monde. 2005: Ellipses. 2. W. LARSEN, Embryologie Humaine. 2e ed. 2003: De Boeck. 3. R. MALEK, Embryologie de la Main, in Traité de Chirurgie de la Main. Tome Premier : Anatomie, Physiologie, Biologie, Méthodes d'examen, R. 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