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Prescription des composants sanguins
Prescrire le bon produit …
1
Ces documents ont été conçus par le groupe de travail éducation et validés par le groupe de
pilotage de BeQuinT.
BeQuinT n’est pas responsable des modifications qui pourraient être apportées aux diaporamas
par les utilisateurs.
Attention, ces présentations ont été développées comme outil de base pour la plateforme
d'e-learning, pas pour une formation "face-to-face".
Contenu
NB : les mots surlignés sont expliqués dans le glossaire
(à la fin du diaporama)

A qui incombe la responsabilité médicale d’une transfusion ?

Quel composant pour quelle indication ?



Les concentrés érythrocytaires déleucocytés (CED),
Les concentrés plaquettaires (CP),
Le plasma frais congelé (PFC),

Mesure de l’efficacité des transfusions de (CE, CP et PFC),

Aspects logistiques : prescription papier / électronique,

Les principes et les informations importantes,

Ce qu’il faut retenir.
3
Objectifs

Expliquer qu’on ne transfuse pas un patient exclusivement sur
base de résultats biologiques, mais aussi sur son état clinique.

Résumer les indications spécifiques des différents composants
sanguins et la mesure de leur efficacité transfusionnelle.

Expliquer pourquoi toutes les informations demandées par la
banque de sang sont importantes pour la sécurité
transfusionnelle.


4
Celles qui concernent le patient : son identité mais aussi, lorsqu’ils sont disponibles,
certains paramètres physiques et biologiques (poids, taux d’hémoglobine, nombre
de plaquettes, TCA, groupe ABO RhD, …),
Celles qui concernent le contexte de la transfusion (salle, médecin, degré d’urgence,
etc.)….
La prescription de composants sanguins est
un acte médical qui engage la responsabilité
du prescripteur.

Les seules personnes habilitées à prescrire des
composants sanguins sont
 Les
5
médecins
En ce qui concerne la transfusion …
Il faut distinguer les responsabilités du :
6

Médecin prescripteur : il est responsable de
l’indication du composant qu’il prescrit. Celuici doit être le produit le mieux adapté aux
besoins du patient.

Médecin transfuseur : il donne l’ordre médical
de transfuser, il est responsable de la supervision
de l’acte médical avant, pendant et après la
transfusion et doit intervenir en cas de
réaction transfusionnelle.
La prescription doit :
 Etre conforme aux exigences légales ainsi qu’aux recommandations en
vigueur dans l’institution, (quand elles existent) c’est-à-dire :
 Etre rédigée sur papier ou par voie électronique,
 Comporter l’identification complète et univoque du patient (Nom, Prénom,
date de naissance) et de l’unité de soins dans laquelle le patient sera transfusé,
 Mentionner l’indication du composant demandé, (obligation légale),

Indiquer clairement la nature du composant sanguin et le nombre d’unités
souhaité,
o
o
o
Concentré érythrocytaire,
Concentré plaquettaire,
Plasma frais congelé,

Les qualifications éventuelles (irradiation, CMV neg…),

Indiquer clairement le degré d’urgence de la demande (date et heure de
fourniture souhaitées)

7
Etre datée et signée de la main du médecin prescripteur (N° INAMI du médecin
identifié par son login + mot de passe en cas de prescription électronique).
Idéalement, la prescription…
… doit être axée sur la fourniture
du bon composant sanguin
au bon patient
au bon moment
pour une bonne indication médicale
en appliquant les bonnes procédures
8
Concentrés Erythrocytaires :
principes de base

La transfusion de concentrés érythrocytaires doit principalement
garantir un transport en oxygène suffisant au niveau cellulaire.

La transfusion ne doit être envisagée que lorsque le rapport
risque-bénéfice est favorable pour le patient et que ne pas
transfuser est dangereux.

La décision de transfuser ne repose pas uniquement sur un résultat
de laboratoire; il faut le confronter à l'état clinique du patient.

Il n’existe pas un seuil unique à partir duquel il faut transfuser.

Il faut éviter de transfuser des concentrés érythrocytaires sans avoir
évalué l’état clinique du patient.
9
Concentrés Erythrocytaires
L’indicateur généralement suivi est le taux d’hémoglobine (Hb)
Hb g/dL
≥10
[7 – 10]
10
Décision de transfuser : les bonnes questions….
La transfusion est rarement nécessaire,
Le risque d’hypoxie est faible. Pourquoi transfuser ? Décider
en fonction de l’état clinique du patient,
<7
Il y a un risque net d’hypoxie franche. Pourquoi ne pas
transfuser ?
<5
La vie du patient est en danger : il faut transfuser.
Concentrés Erythrocytaires
… mais d’autres facteurs interviennent également :






11
La vitesse d’installation de l’anémie (aiguë, chronique, tolérance…),
L’évaluation clinique : cardiovasculaire, pulmonaire, cérébrale, etc.,
Le risque de surcharge circulatoire,
Le risque d’hémorragie,
Le risque d’ischémie cardiaque, cérébrale, …
Le dossier immuno-hématologique du patient…
Les Concentrés Erythrocytaires « spéciaux »
L’irradiation :

25-50 Gy  inhibe le pouvoir de réplication des lymphocytes résiduels.
But : éviter la TA-GVHD (Transfusion Associated Graft Versus Host Disease).

Indications :








Immunodéficience congénitale,
Transfusion in utero et exsanguino-transfusion,
Greffe allogénique (à vie) et autologue (1 an) de cellules
souches hématopoiétiques,
Greffes d’organes solides, si traitement immuno-suppresseur avec ATG,
Maladie de Hodgkin,
Néoplasies avec chimiothérapie avec des analogues des purines,
Transfusions intra-familiales.
NB : une poche irradiée n’est pas radioactive. La durée de conservation
d’un CE adulte irradié est réduite de 42 à 28 jours.
12
Les Concentrés Erythrocytaires « spéciaux »
Les CE « CMV neg » :

Des études ont montré que les CE, étant tous déleucocytés, sont équivalents,
en termes de transmission du CMV, aux CE prélevés à des donneurs
séronégatifs pour le CMV.
Des CE CMV neg peuvent être obtenus sur demande spéciale.

Indications :





13
Transfusion in utero,
dépendant du statut CMV de la maman
Transfusion chez les prématurés,
Receveur CMV neg d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques avec un
donneur CMV neg,
Greffes d’organes solides, en particulier greffe de poumons (indication discutée).
Les Concentrés Erythrocytaires « spéciaux »
Les concentrés érythrocytaires lavés :

Les indications, très restreintes, impliquent l’élimination du plasma et le
lavage des globules rouges.

Indications :




14
Allergie du patient aux protéines plasmatiques,
Présence d’anticorps anti-IgA chez le patient,
Transfusion néonatale massive.
NB : se mettre en rapport avec l’établissement
de transfusion sanguine: un CE lavé a une durée
de vie de quelques heures seulement.
Combien d’unités de CE transfuser ?

Le nombre de CE à transfuser dépend de :





La quantité d’Hb présente dans la poche de CE (QHbCE)
Le volume sanguin total du patient (VST en mL)
La concentration initiale en Hb (Hbi en g/dL)
La concentration finale en Hb souhaitée (Hbd en g/dL)
La formule permettant de calculer le nombre d’unités
nécessaire est :

N*CE = (VST / 100) (Hbd-Hbi) /QHbCE
NB : chez un adulte de 60 à 80 kg, (en dehors d’un contexte
hémorragique), la transfusion de 1 Concentré Erythrocytaire
augmente de 1 g/dL le taux d’hémoglobine.
15
La Distribution Unitaire
Pour qui ?


Quoi ?


Réserver la distribution unitaire aux patients adultes normovolémiques
stables qui ne présentent ni hémorragie, ni symptôme d’anémie.
Transfusion d’1 unité après évaluation des symptômes cliniques du
patient avant la transfusion :
• Chaque unité doit faire l’objet d’une nouvelle décision clinique
• La décision repose sur les résultats biologiques et sur l’état clinique du
patient.
Pourquoi ?



16
La transfusion peut être un facteur de risque indépendant d’une
morbidité, une mortalité et une durée d de séjour plus élevée.
Les risques potentiels liés à la transfusion sont doses-dépendants
La transfusion est une greffe de tissu vivant
Concentrés Plaquettaires
principes de base.

Les transfusions de plaquettes doivent améliorer l’hémostase chez les
patients thrombocytopéniques ou prenant des antiagrégants plaquettaires.

Dans les hôpitaux, 70% des concentrés plaquettaires sont transfusés à titre
prophylactique, essentiellement dans les unités d’onco-hématologie.

Chez les patients à haut risque de saignement, il faut mesurer l’efficacité
des transfusions de plaquettes.

Le choix des concentrés plaquettaires (pool/CUP) est laissé à l’appréciation
de la banque de sang qui sélectionne en fonction du statut immunologique
du patient.

La qualité thérapeutique des Pools (CSP) est équivalente à celle des
Concentrés Unitaires de Plaquettes (CUP) (sauf en cas d’immunisation antiHLA ou anti-HPA, bien entendu !).
17
Concentrés plaquettaires : indications

Prophylactiques
 Thrombopénie
d’origine centrale (par défaut de production; par ex.
traitement chimio) avec risque de saignement,
 Avant chirurgie ou procédure invasive,
NB : !!! avant = juste avant, pas la veille !!!
 TNAI (Thrombopénie Néonatale Allo-immune).

Thérapeutiques :
 Saignements
chez les patients thrombocytopéniques
 Chirurgie avec saignements (attention aux patients traités par des
anti-agrégants à qui on transfuse des CP même s’ils ont un taux
normal de plaquettes),
 Transfusion massive (effet de dilution).
18
Ne sont pas des indications de Concentrés
Plaquettaires :
La transfusion de concentré plaquettaire n’est pas indiquée :
dans les thrombopénies d’origine périphérique, notamment :




CIVD (Coagulation IntraVasculaire Disséminée)
Thrombopénie sur héparine
Thrombopénie immune (Purpura Thrombopénique d’origine Immune)
Les Micro-angiopathies thrombotiques (Purpura Thrombopénique
Thrombocytopénique, Syndrome Hémolytique Urémique)
Sauf en cas d’urgence hémorragique vitale !
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Seuils du taux de plaquettes
Décision de transfuser dans les situations cliniques
suivantes :
Seuil conseillé
du taux de
plaquettes
S’il n’y a pas de risque de saignement …
> 10.000 /μL
S’il y a un risque de saignement (fièvre, sepsis) …
> 20.000 /μL
S’il y a un saignement aigu ou récent …
> 50.000 /μL
Dose thérapeutique d’héparine fractionnée (LMWH)
> 50.000 /μL
En cas d’intervention chirurgicale …
> 50.000 /µL
Si procédure moins invasive … (Cathéter voie centrale (CVC),
> 30.000 /µL
cathéter jugulaire, biopsie hépatique)
Si intervention chirurgicale majeure (SNC) (avertir le chirurgien)
20
> 100.000 /µL
Doses de plaquettes dans une poche de :
Concentré Standard de
plaquettes (CSP ou POOL).

Concentré standard de plaquettes
(pool) : préparé à partir du buffy-coat
de 4 à 6 dons de donneurs différents.

La quantité de plaquettes dans le
produit final varie entre :
3.0 x 1011 et 4.5 x 1011 plaquettes.
Concentré Unitaire de
Plaquettes (CUP)

Concentré Unitaire de plaquettes
(CUP) : préparé à partir d’un seul
donneur.

Dose finale :
3.5 à 4.5 x 1011 plaquettes.
NB : le contenu en plaquettes est indiqué sur la poche.
21
Mesure de l’efficacité transfusionnelle

Le Rendement Transfusionnel Plaquettaire (RTP):
RTP =

[NPaprès Transfusion – NPavant Transfusion* ] x poids (kg) x 0.075i
Nombre de Plaquettes Transfusées (x1011)
Le « Corrected Count Increment » (CCI)
CCI =
[NPaprès Transfusion – NPavant Transfusion* ] x SC (m2) x 100
Nombre de Plaquettes Transfusées (x1011)
NP = Nombre de Plaquettes
* : il doit être indiqué sur la prescription
22
Mesure de l’efficacité transfusionnelle

Après une transfusion de plaquettes, il faut s’assurer
que le taux atteint sécurise le patient en fonction de la
situation clinique dans laquelle il se trouve.
23
Indications (remboursées) du plasma :
principes de base.

Traiter les désordres de la coagulation.

Toutes les unités de plasma doivent avoir subi un traitement
de réduction des pathogènes, (solvant-détergent, bleu de
méthylène, amotosalen, …)
24
Indications du plasma (1)

Hémorragie massive mettant en jeu le pronostic vital du patient (trauma ou
chirurgie),


Donner le plasma en quantité adéquate (10 -15 mL/kg) pour éviter des saignements
ultérieurs, et renouveler en cas de saignement persistant.
Vérifier l’origine du saignement, corriger les autres facteurs susceptibles d’altérer la
coagulation (désordre de l’équilibre acide-base, hypothermie, hypocalcémie, anémie,
thrombocytopénie).

Saignements chez des patients avec troubles de la coagulation (ou
thrombolyse).

Saignements chez des patients sous anti-coagulants coumariniques
pour lesquels il n’existe pas de facteur spécifique de coagulation approprié; le
traitement de choix est :


25
PPSB avec la vitamine K,
N’administrer du plasma que si le PPSB n’est pas disponible.
Indications du plasma (2)

CIVD : en cas d’hémorragie (mais pas en prophylaxie pour corriger des tests de
coagulation perturbés !).

Hémorragie et hypofibrinogénémie sévère (< 2,0 g/L) : transfuser
plusieurs unités de PFC; à balancer avec l’administration de fibrinogène (non
remboursé).

Hypofibrinogénémie induite par des médicaments : transfuser 4 unités si
fibrinogène < 1,0 g/L.

Microangiopathies thrombotiques et PTT : pour apporter l’enzyme
ADAMTS13 qui appartient à la famille des métallo-protéinases.

Déficience isolée en Facteur V ou XI (à titre prophylactique également)
(voir les critères de remboursement).

Exsanguino-transfusion néonatale en cas d’incompatibilité ABO.

Echanges plasmatiques.
26
Ne sont pas des indications pour la
transfusion de Plasma :


27
!!!!! : Corriger une hypovolémie ou traiter une immunodéficience ne sont pas des indications du plasma.
Il en va de même des transfusions chez des patients dont les
tests de coagulation sont normaux mais qui vont subir une
chirurgie lourde ou un examen invasif.
Mesure de l’efficacité transfusionnelle

L’efficacité des transfusions de plasma est objectivée par
l’arrêt des saignements et par :


28
La normalisation des tests standards de coagulation
La normalisation des tests viscoélastiques du sang
(thromboélastogramme ou thromboélastomètre).
Ce qu’il faut retenir…

Il faut toujours analyser le rapport risque-bénéfice d’une transfusion ainsi
que les alternatives possibles (EPO, Fer,…).

Prescrire les produits les mieux adaptés à la situation du patient et
commander le nombre d’unités strictement nécessaires aux besoins du
patient.

Transmettre à la banque de sang des informations aussi précises que
possible (signalétique, antécédents transfusionnels et/ou immunohématologiques, nombre d’unités, caractéristiques, …).

Préciser les indications : cocher (si prescription électronique) ou
transcrire les indications des produits commandés (c’est une obligation
légale).

Evaluer l’efficacité transfusionnelle et ne pas hésiter à se mettre en
rapport avec la banque de sang en cas d’inefficacité ou d’évolution clinique
ou biologique inattendue.
29
… mais aussi que…
« Toute transfusion qui n’est pas formellement
indiquée est formellement contre-indiquée »
Prof. Charles Salmon, Paris
30
Glossaire:
CIVD
Coagulation Intra Vasculaire Disséminée.
CMV
Cytomégalovirus (un virus transmis par les globules blancs et
particulièrement dangereux pour les patients immuno-déprimés).
CVC
Cathéter Voie Centrale.
EPO
Erythropoïétine = hormone qui stimule la production des globules
rouges dans le sang.
Gy
Gray = mesure des doses d’irradiation.
Hb
Hémoglobine.
HPA
Human Platelet Antigen.
Hypoxie
désigne une inadéquation entre les besoins tissulaires en oxygène et les
apports.
LMWH
Low Molecular Weight Heparin = héparine de bas poids moléculaire.
31
Glossaire:
Prophylaxie Ensemble de moyens médicaux mis en œuvre pour empêcher
l'apparition, l'aggravation ou l'extension des maladies.
SMD
syndrome myélodysplasique = maladie de la moelle osseuse.
SNC
Système Nerveux Central.
TA-GVHD
Transfusion Associated Graft Versus Host Disease (maladie du greffon
contre l’hôte transfusionnelle).
TCA
Temps de Céphaline Activée (test de coagulation).
Thérapeutique Partie de la médecine qui s'occupe des moyens médicamenteux,
chirurgicaux ou autres - propres à guérir ou à soulager les maladies.
Manière choisie de traiter une maladie ; traitement, thérapie.
PPSB
Prothrombine Proconvertine Facteur de Stuart anti-Hémophilique B.
PTT
Purpura Thrombotique Thrombocytopénique.
TNAI
Thrombopénie Néonatale Allo-immune
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