Douleur

Prof Claude Ecoffey
Fonction biologique de la douleur :
signal d'alarme
• La fonction biologique de la douleur est d'assurer la détection
des stimulations susceptibles de menacer l'intégrité physique.
• Cette fonction de signal d'alarme, utile à la protection de
l'organisme, est assurée par le système neurophysiologique
décrit sous le nom de nociception.
Fonction biologique de la douleur :
signal d'alarme
• Cette fonction de signal d’alarme n’est pas toujours fiable
puisque certaines affections, comme un cancer par exemple,
peuvent débuter sans aucune douleur.
• Les notions de nociception et de douleur ne sont pas
totalement superposables.
• Il existe de nombreuses lésions tissulaires sans perception de
douleur et à l'inverse certaines douleurs peuvent survenir en
l'absence de cause nociceptive identifiée.
Fonction biologique de la douleur :
signal d'alarme
- toute douleur peut être soulagée par l'administration d'un
placebo.
Intérêt : toute thérapeutique active agit par l'effet additif des
effets non spécifiques (effet placebo) et des effets
pharmacologiques.
- la personnalité, l’état émotionnel influent sur le vécu
douloureux et le retentissement comportemental.
Anesth Analg 2010;110:868
« vous allez sentir un grand piqûre d'abeille; cela sera est la plus
mauvaise partie »
« Nous allons vous donner un anesthésique local qui engourdira
la région et vous serez confortable lors de la procédure ".
F. Benedetti et al. / Neuroscience 147 (2007) 260 –271
2005). Therefore, the findings on the involvement of CCK
in nocebo hyperalgesia suggest that the opioidergic and
the CCKergic systems may be activated by opposite
expectations of either analgesia or hyperalgesia, respectively. In other words, as shown in Fig. 3, verbal
suggestions of a positive outcome (pain decrease) activate endogenous mu-opioid neurotransmission, while
suggestions of a negative outcome (pain increase) activate
CCK-A and/or CCK-B receptors. This neurochemical view
of the placebo–nocebo phenomenon, in which two opposite systems are activated by opposite expectations about
pain, is in keeping with the opposite action of opioids and
CCK in other studies (Benedetti, 1997; Hebb et al., 2005).
The involvement of CCK in both pain modulation and
anxiety is particularly relevant to the nocebo effect. It is
worth noting that some CCK-B receptor antagonists, like
L-365,260, have a benzodiazepine-based chemical structure that is similar to the anxiolytic drug diazepam, which
suggests a similarity of action of CCK-antagonists and
besides the studies described above, the pro-nociceptive
and anti-opioid action of this neuropeptide has been documented more recently in the brainstem. For example, it
has been shown that CCK is capable of reversing opioid
analgesia by acting at the level of the rostral ventromedial
medulla, a region that plays a key role in pain modulation
(Mitchell et al., 1998; Heinricher et al., 2001). It has also
been shown that CCK activates pain facilitating neurons
within the rostral ventromedial medulla (Heinricher and
Neubert, 2004). The similarity of the pain facilitating action of CCK on brainstem neurons on the one hand and
on nocebo mechanisms on the other hand, can stimulate
and guide further research into the neurochemical
mechanisms underlying nocebo-induced and/or anxietyinduced hyperalgesia.
It is also worth noting that CCK has been found to play
a role in placebo analgesia. In fact, the CCK-antagonist
proglumide has been found to potentiate placebo-induced
analgesia, an effect that is probably due to the blockade of
Fig. 3. Placebo and nocebo modulation of pain. Whereas placebo suggestions activate mu-opioid neurotransmission which inhibits pain, nocebo
suggestions induce anxiety which activates CCK-A and/or CCK-B receptors that, in turn, enhance pain.
1. Brain fMRI responses to a high-temperature stimulus when the subject expects a high (above) or a low (below) intensity stimulation. Note that
LE CONCEPT DE LA DOULEUR
COMPORTEMENTS DOULOUREUX
SOUFFRANCE
DOULEUR
NOCICEPTION
Nature subjective du vécu douloureux
“La douleur est une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable liée à une lésion
tissulaire réelle ou potentielle ou décrit en
termes d’une telle lésion“
Les 4 composantes de la Douleur
• Sensori discriminative définissant la nature, la localisation, la durée et
l’intensité du stimulus
• Émotionnelle et affective donnant la connotation désagréable de la
sensation et les réactions anxio-dépressives qui l’accompagnent
• Comportementale faite du cortège de réactions motrices, verbales et
neurovégétatives qui l’englobent
• Cognitive intervenant dans les phénomènes d’anticipation et de
mémorisation
Classification des douleurs
• Douleur par excès de nociception
• Douleur neurogène par déafférentation ou douleur
neuropathique
• Douleur psychogène
• Douleur idiopathique
Classification des douleurs
-
+
+
+
-
Douleur par Excès de nociception
+
+
+
Douleur par Défaut
d ’inhibition
Renforcement d ’un système inhibiteur
Blocage des influx nociceptifs
Morphine
Paracétamol
AINS
-
Contrôles excitateurs et inhibiteurs
en équilibre = Analgésie
Antidépresseurs
Antiépileptiques
-
+
-
Classification des douleurs
• Douleurs psychogènes
En rapport avec une problèmatique psychologique (suite
de deuil…) ou psychopathologique (angoisse…) :
exemple hypocondrie
• Douleurs idiopathiques
Exemple fibromyalgie
DOULEURS AIGUES ET DOULEURS CHRONIQUES
• Une douleur d'installation récente (aiguë < 3 mois) est avant
tout un symptôme, un signal d'alarme qui vise à la protection
de l'individu, notamment en révélant une affection qui dans
de nombreux cas pourra être guérie.
• Il est important de noter que le terme aigu fait
habituellement référence à la notion de durée de la douleur
(< 3 mois) et non à son intensité.
DOULEURS AIGUES ET DOULEURS CHRONIQUES
• Lorsque la douleur persiste, la cause a généralement pu être
précisée.
• Il est alors important de reconnaître qu'elle peut devenir un
syndrome, une maladie à part entière du fait d’un ensemble de
répercussions, plus ou moins marquées, sur l'humeur, les
activités physiques et professionnelles, le sommeil et le
comportement du malade.
DOULEURS AIGUES ET DOULEURS CHRONIQUES
• Il est classique de fixer, de façon conventionnelle, la limite
séparant les douleurs aiguë et chronique entre 3 et 6 mois.
• Ce repère temporel arbitraire implique surtout que, du fait
même de sa persistance, une douleur "rebelle" doit faire
suspecter l'évolution vers un syndrome douloureux chronique
et faire évaluer systématiquement les facteurs psychologiques
ou sociaux associés ainsi que l'impact de la douleur sur le
comportement du malade et sa qualité de vie.
En résumé
Tableau I. Comparaison des douleurs aiguë et chronique.
___________________________________________________________
Aiguë
Chronique
Symptôme
Syndrome
__________________________________________________________________
Finalité biologique
utile
inutile,
protectrice
destructrice
Mécanisme
générateur
nociceptif
nociceptif
neurogène
psychogène
Composante
affective
anxiété
dépression
__________________________________________________________________
La notion de douleur chronique est importante pour souligner les différences avec la
DOULEURS AIGUES ET DOULEURS CHRONIQUES
• La notion de douleur chronique est importante pour souligner
les différences avec la douleur aiguë.
• Toutefois, les douleurs chroniques ne constituent pas un
groupe homogène et il faut considérer au moins deux grandes
catégories distinctes :
- les douleurs liées à une pathologie évolutive, notamment
maligne (par exemple cancer ou SIDA),
- les douleurs chroniques non malignes, parfois
improprement dénommées "bénignes", liées à une pathologie
séquellaire, peu (ou pas) évolutive (lésion post-traumatique,
pathologie rachidienne dégénérative, lésion nerveuse...).
Interrogatoire
• Quel que soit le site de la douleur, l’interrogatoire doit
préciser au moins sept caractéristiques :
- la topographie (siège, irradiations)
- la qualité (type)
- l’intensité
- le profil évolutif
- ancienneté de la douleur
- mode de début
- mode évolutif, horaire
- les facteurs de soulagement et les facteurs d'aggravation
- les manifestations associées
- l’impact sur la qualité de vie
Topographie (siège, douleur maximale,
irradiations)
• Les questions à poser sont par exemple :
A quel endroit ressentez vous la douleur ? A quel endroit
ressentez vous le maximum de douleur ? Ressentez-vous une
douleur ailleurs ?
• Il faut mieux faire préciser avec le doigt le siège de la
douleur avec l'ensemble de sa topographie
• La douleur peut comporter des irradiations trompeuses et
parfois être située à distance de la lésion ce qui peut poser
de difficiles problèmes diagnostiques.
Type de la douleur
• Les questions à poser sont par exemple :
Quels sont les mots pour décrire la douleur ? Est elle comme une “
brûlure” , comme “ une décharge électrique ”... ?
• Dans un premier temps, il importe de ne pas être suggestif.
Spontanément, la description de la douleur fait appel à des
comparaisons décrivant la sensation (c'est comme une brûlure, un
coup de poignard, une torsion...), ou le vécu affectif (c'est pénible,
insupportable, angoissant...).
Vocabulaire
QUALIFICATIFS DE LA DOULEUR (QDSA ABREGE)
• Le choix du
vocabulaire utilisé est également une indication
Vous trouverez ci-dessous une liste de mots pour décrire une douleur. Pour préciser
le type de douleur que vous ressentez habituellement (depuis les 8 derniers jours),
de l'intensité
de
la douleur
ressentie.
répondez
en mettant
une croix pour la réponse
correcte.
0
absent
1
faible
2
modéré
3
fort
non
un peu
modérément
beaucoup
Elancements
Pénétrante
Coups de
poignards
En étau
Tiraillement
Brûlure
Fourmillements
Lourdeur
Epuisante
Angoissante
Obsédante
Insupportable
Enervante
Exaspérante
Déprimante
QDSA : Questionnaire Douleur Saint-Antoine
4
extrêmement
fort
extrêmement
Vocabulaire
• Le vocabulaire a également une valeur d'orientation
particulièrement intéressante dans les douleurs
neuropathiques :
- la douleur continue est principalement décrite comme une
brûlure,
- les accès intermittents paroxystiques, comme des décharges
électriques
- les paresthésies qui sont des sensations anormales, non
douloureuses, sont décrites comme des fourmillements, des
picotements, une sensation de peau cartonnée.
Intensité de la douleur
• L’évaluation de l’intensité d’une douleur est peu contributive
pour l’établissement du diagnostic.
• Comme il n’existe pas de parallélisme entre l'intensité de la
douleur et la gravité des lésions, l’évaluation de l’intensité
permet d’identifier les malades nécessitant un traitement
symptomatique
• Diverses méthodes simples sont disponibles pour évaluer la
douleur.
Profil évolutif
• L'ancienneté de la douleur
• Le mode de début
• Le mode évolutif
Les facteurs d'influence de la douleur
• Si le malade a des difficultés à préciser spontanément certains
facteurs d’influence, on suggérera si telle ou telle circonstance
modifie la douleur : position antalgique, mouvement, horaire,
toux, respiration, repas, vie émotionnelle, applications de
chaud/froid, contact, frottement...
• Dans l'anamnèse, on n'omettra pas non plus la réponse aux
traitements antérieurs prescrits ou pris en automédication.
Examen clinique
• Le malade sera examiné allongé mais aussi assis, à la marche.
L’inspection notera entre autres :
- les attitudes antalgiques,
- les impotences fonctionnelles
- des mouvements précautionneux qui signalent la présence de
la douleur.
• En routine, on explore
- la sensibilité tactile (au coton, ou au doigt),
- la sensibilité à la douleur (perception de la piqûre d'une
aiguille)
- la sensibilité thermique (tubes d'eau chaude 40 -45 ou froide 510°)
Echelles unidimensionnelles d’auto-évaluation
Evaluation de l’intensité de la douleur et de
l’efficacité de l’antalgique prescrit
Echelle Visuelle Analogique (EVA), échelle
verbale simple (EVS), échelle numérique (EN)
Evaluation d’une douleur
Facilité de compréhension variable
Tous les patients répondent à une EVS
2 % ne peuvent répondre à une EN
11 % ne peuvent répondre à une EVA
E Kremer et al Pain 1981
Score = 4/10
Spécificité : 90%
Sensibilité : 83%
Bouhassira, et al. Pain 2005
Echelles multidimensionnelles comportementales
d’hétéro- évaluation
Observation par les soignants des modifications
du comportement du patient
Algoplus = Échelle d’évaluation comportementale de la douleur
aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la
communication verbale.
Echelles multidimensionnelles d’auto-évaluation
Choix
par le patient
permettant de
Q
(QDSA de qualificatif
)
définir
l’impact
des
différentes
dimensions
de la
Vous trouverez
ci-dessous une liste
de mots
pour décrire une douleur.
Pour préciser
le type de douleur que vous ressentez habituellement (depuis les 8 derniers jours),
douleur
répondez en mettant une croix pour la réponse correcte.
UALIFICATIFS DE LA DOULEUR
ABREGE
0
absent
1
faible
2
modéré
3
fort
non
un peu
modérément
beaucoup
Elancements
Pénétrante
Coups de
poignards
En étau
Tiraillement
Brûlure
Fourmillements
Lourdeur
Epuisante
Angoissante
Obsédante
Insupportable
Enervante
Exaspérante
Déprimante
QDSA : Questionnaire Douleur Saint-Antoine
4
extrêmement
fort
extrêmement
Echelles unidimensionnelles d’auto-évaluation
Echelles pédiatriques (visages)
Evaluation d’une douleur
• Distinguer ce qui relève du sensori-discriminatif
(vertu sémiologique), de l’affectivo-émotionnel, du
cognitif
• Pour l’aspect « intensité », le plus simple EN, EVA
• Pour les douleurs chroniques questionnaire
• Toujours intégrer cela dans l’anamnèse, l’historique,
l’examen clinique, et d’éventuels examens
complémentaires
Importance interrogatoire
Classification des douleurs