Glem juin 2014

Glem juin 2014
Le diabète
Prise en charge du diabète dans la
maison médicale de Marcinelle
1 description- (le rôle de l'infirmière)
2 exemples
3 limites discussion









1 . Description
Projet pluridisciplinaire
Suivi des mêmes personnes tout au long de leur vie (89)
Tous les aspects de la prévention (trajets de soins,
convention, mais aussi personnes à risque)
Approche globale ( suivi médicamenteux mais aussi
soutien à l’activité physique, promotion de bonnes
habitudes alimentaires)
Individuelle et collective
Prise en charge en réseau (hopital)
Dossier informatisé
 Les recommandations de bonnes pratiques
 Que nous disent-elles?
 Le traitement du diabète a pour objectif d’améliorer le bien-être du
patient diabétique pour qu’il/elle puisse mener une vie similaire du
point de vue qualitatif et quantitatif à celle d’une personne ne
souffrant pas du diabète.
 Concrètement, cela signifie :
 ·
éviter les symptômes liés à l’hyperglycémie,
 ·
prévenir les complications aiguës (hypoglycémie,
hyperglycémie),
 ·
éviter les complications chroniques,
 ·
diminuer la mortalité,
 ·
maintenir l’autonomie du patient,
 ·
contrer la discrimination sociale.
Pour y parvenir, nous ne pouvons nous
contenter d’axer le travail sur les seuls
problèmes spécifiques au diabète, comme
assurer une bonne régulation de la
glycémie et détecter à temps (à une phase
réversible) les complications liées au
diabète mais nous devons également
considérer le risque cardio-vasculaire
global
Les points d’action suivants sont nécessaires à cet effet:
·
réduire le surpoids, le cas échéant,
·
encourager l’activité physique,
·
décourager le tabagisme,
·
traiter l’hypertension,
·
instaurer un traitement par statine, sauf s’il n’y a pas de
facteurs de risque cardio-vasculaire complémentaires
 ’aspirine






 Le principal point noir est la faisabilité de ces objectifs sévères. Il est
en effet de la plus haute importance de maintenir à un niveau
optimal le bien-être général et la qualité de vie de chaque patient. »
Objectifs thérapeutiques :
·
Tabagisme : arrêt
·
Réduction du poids en cas d’obésité
: 5 à 10% en 1 an
·
HbA1c < 7,0 %
·
Glycémie à jeun ≤ 125 mg/dl
·
Pression artérielle (PA) < 130/80 mm
Hg
·
LDL-cholestérol < 100
mg/dldiscussion
Procédure « maison »
 1. Diagnostic

 Si glycémie à jeun entre 100 et 126 : « anomalie du glycémie à
jeune » => ctrl à 3 mois => planning « taux de glucose sanguin »

 Si glycémie à jeun >= 126 => ctrl après 1 mois: planning « taux de
glucose sanguin »+ hgbA1c. Tout de suite prescrire la prise de
sang
 Si lors contrôle glycémie à jeune >= 126 « Diabète de type 2 » dans
problème, maladies actives et facteurs de risque: pathologie/
diabète (chercher dans la liste préfaite!!)

 Diagnostic « intolérance au glucose » à réserver après TOTG
2. Quatre contacts annuels sont prévus, pour faire les prises de sang, examens
complémentaires, prescription des médicaments
 2.2 Tâche du médecin:

 1. Noter le contrôle sanguin suivant dans le planning « taux de glucose sanguin, ctrl
annuel /trimestriel diabète » et ACCOMPLI pour la prise de sang faite
 Contrôle annuel : POT A URINE !
 Adapter le planning en fonction du patient! (discussion avec le patient)
 2. Faire des demandes types pour les infirmières
 Trimestriel : Glycémie / Hémoglobine glyquée
 Annuel : glycémie/hémoglobine glyquée/ /cholestérol total /
HDL /LDL/Triglycérides/créatinine

Micro-albuminurie (premières urines du matin)
 3. Demander si le patient se sent bien / habitudes alimentaire/exercice physique
 4. Médication => prescrire les médicaments pour trois mois jusqu’au ctrl suivant.
 5. Le médecin regarde s'il faut l’insérer dans un trajet de soins.
 6. Si le patient ne réagit pas aux lettres d'appel, noter dans le planning «taux de
glucose sanguin» + «discussion patient» avec échéance 6 mois. Faire entretien
motivationnel, à l'aide des questions ouvertes (les questions se trouvent dans le
dépliant des risques cardiovasculaires ou dans le dossier DIABETE sur le server)

Tâche de l'infirmière:

 1. Prise de sang breve evaluation contrôle, du suivi
 2. Prise de paramètres :

Poids

Tension

Périmètre abdominal
 3. Rendez-vous chez le médecin ou infi diabeto la semaine après
pour discuter le résultat / adapter le traitement
 4. Planning ‘ en cours d’exécution’
 5. Veille qu'il y ait des pyramides alimentaires dans les cabinets
 6. Envoie des lettres en cas de retard








3. Examens de suivi
3.1 RETINOPATHIE
Fond d’œil :
Fréquence : une fois par an , puis 1x /2 ans si diabète
bien réglé et examen 2 fois de suite normal
 3.2 MONOFILAMENT
 Quelques précisions:
 1. Fréquence: début un fois par an, puis en fonction de
la classe
 2. Si fait : à mettre dans traitement ‘monofilament’ avec
score 0-1-2a-2b-3
 Puis dans planning traitements ‘monofilament’ avec
score et date du prochain contrôle.
 3. Maladies vasculaires: indice bras-cheville < 1,0 pour
les diabétiques (0,9 pour les non-diabétiques):
demander échodoppler ou consultation en chirurgie
vasculaire

Quelques précisions:
1. Education du patient: cfr les 10
commandements du pied
2. Soins du pied
·
L’éducation au diabète
 « Un traitement optimal du diabète commence
par une adaptation du mode de vie. Le patient
joue ici un rôle important. Chaque jour, il doit
prendre des petites et des grandes décisions
influant sur sa maladie. De plus, il devra
assumer ce processus tout au long de son
existence. Pour cette raison, l’éducation à des
soins autonomes optimaux est un élément
important de l’accompagnement des patients
diabétiques.
 Les valeurs sont celles de la promotion de la
santé, accompagner, ne pas juger
Le diagnostic éducatif (cfr questionnaire)
 À court terme (moins de six mois) l’éducation aux soins autonomes
a un effet positif sur la valeur HbA1c et sur les paramètres qui
affectent la qualité de vie. Pour pouvoir parvenir à un effet à plus
long terme, il est important que l’éducation réside en un processus
continu et non en une intervention unique.
 L’éducation du patient et le soutien apportés à une adaptation du
mode de vie se font progressivement au fil du temps.
 La phase primordiale est celle du diagnostic éducatif :
 Il faut évaluer les possibilités de la personne, sa motivation, ses
connaissances, ses aptitudes, attitudes, et établir ensuite avec elle
un projet éducatif. ( barrières de la langue, du vocabulaire, toutes
sortes d’outils sont à notre disposition)
C’est lorsqu’elle est dispensée par différents professionnels des soins de santé
de manière coordonnée («soins partagés») que l’éducation au diabète est la
plus efficace.














Il convient d’aborder les aspects suivants avec le patient (rôle (non spécifique) de l’infirmière
éducatrice en diabétologie):
·
les conséquences psychosociales du diagnostic de diabète pour le patient ;
·
les objectifs de traitement individualisés et la planification du suivi (prise de rendez-vous)
·
les besoins alimentaires personnels (avec élaboration d’un planning alimentaire) ;
·
le rôle de l’activité physique dans le traitement ;
·
l’interaction entre la prise d’aliments, les activités physiques et les antidiabétiques
oraux/l’insuline ;
·
les améliorations possibles du mode de vie, comme par exemple les effets nuisibles du
tabac et d’une consommation excessive de boissons alcoolisées, ainsi qu’une prise
(administration) correcte et sûre des médications ;
·
l’administration et l’adaptation de l’insuline si nécessaire ;
·
l'auto contrôle de la glycémie et la signification des résultats dans le cadre des éventuelles
actions à entreprendre ;
·
la réaction adéquate en cas de dérèglement (tant hypo qu’hyperglycémique) ou de maladie ;
·
la prévention et la détection précoce des complications chroniques, avec une attention
spéciale pour les soins des pieds ;
·
l’utilisation du passeport du diabète ;
·
l’utilisation optimale des infrastructures de santé existantes ;
·
les adaptations administratives du permis de conduire qui s’imposent.
dans le domaine de l’éducation
thérapeutique des malades, qui se
caractérisent par quatre axes :
 ·
L’éducation thérapeutique du patient devrait permettre aux
patients d’acquérir et de conserver les capacités et compétences qui
les aident à vivre de manière optimale avec leur maladie.
 ·
Il s’agit, par conséquent, d’un processus permanent, intégré
dans les soins.
 ·
Elle est centrée sur le patient : l’éducation implique des
activités organisées de sensibilisation, d’information,
d’apprentissage de l’autogestion et de soutien psychologique,
concernant la maladie et le traitement prescrit, les soins, le cadre
hospitalier et de soins, les informations organisationnelles, et les
comportements de santé et de maladie.
 ·
Elle vise à aider les patients et les familles à comprendre la
maladie et le traitement, coopérer avec les soignants, vivre plus
sainement et maintenir ou améliorer leur qualité de vie.»

Autres outils précieux
2
l’entretien motivationnel et l’approche
centrée sur la personne ;
3
la considération positive
inconditionnelle(Rogers);
 Besoin fondamental de tout être humain, d
etre estime,en tant que personne
independamment des criteres attribuables
aux comportements; le plus puissant moteur
therapeutique du changement de
comportement
Contenu d’une éducation




















-l’éducation individuelle du patient et l’éducation de son
entourage :
-donner de l’information et stimuler la compréhension de la
maladie, les causes, l’évolution, les complications, l’espérance
de vie
-motiver à changer son mode de vie : alimentation équilibrée,
arrêt du tabac, exercices
-informer comment prévenir, reconnaître et traiter les hypo-et
hyperglycémies
-donner des explications sur l’effet de certains médicaments sur
la glycémie (e.a. les sirops)
-apprendre la technique d’injection, la rotation des sites d’injection
-expliquer le mode d’action de l’insuline, la conservation de
l’insuline
-apprendre à mesurer la glycémie avec un glucomètre, des
lancettes et des tigettes
-donner des explications concernant les assurances vie, le permis
de conduire, la recherche d’emploi, les voyages
Difficultés sur le terrain











:
En général :
Manque d’éducateur de première ligne
Démotivation de certains :
Manque de supervision
Pas assez de formation régionale organisée
Peu de liens avec la 2ème ligne
Manque de formation des infirmières de référence
(soins à domicile)
« Rentabilité » financière
Evaluation à la maison médicale :















tout le confort et l’équipement pour travailler, outils à disposition, flexibilité (domicile- cabinet)
L’ « enrôlement » des patients dans le suivi trimestriel fonctionne de mieux en mieux
- communication dans l’équipe et avec l’extérieur est de bonne qualité
le cadre est plus clair pour les trajets de soins mais moins pour les autres patients
peu de trajets de soins (2 ou 3 par an)
difficulté donc de maintenir les connaissances pour l’infirmière éducatrice
- difficultés pour le patient et l’éducatrice de tenir « dans la durée »
situations d’échec répétées avec certains patients , qui auraient le plus besoin « du suivi
(problème de langue, de motivation, de compréhension, de priorisation, vie "compliquée",
difficultés de prendre en compte le long terme, peurs,
les patients ont tendance à venir « quand ils ont un problème » plutôt qu’ à un rendez-vous
pris de longue date (question de l’accessibilité<> efficacité des soins)
- polypathologies
-difficile de savoir comment faire avec les patients plus « difficiles »; risque d’usure
encodage des infos reste toujours difficile, (difficile d’encoder tout ce qui se passe avec le
patient, supports écrits)
-le temps de l’évaluation manque
medidoc et pas pricare, rend difficile le soutien de la fédé à ce niveau (enquête sur le
diabète, tableau de bord)
L’éducation thérapeutique, un art?
"Une seule chose (parmi beaucoup
d'autres) me semble insupportable pour
l'artiste ; ne plus se sentir au début ".C.
Pavese.
Exemples et discussion





Nestor:
Patient de 50 ans diabétique de type 2
en déni, alcoolique et gros fumeur ;
angiopathies.
Pendant quelques temps il a été très motivé par l’envie
de se soigner, nous sommes allées au domicile lui
apprendre à effectuer ses injections insulines
 est venu pendant plusieurs mois à tous les rendez-vous
, a intégré le groupe tabac, ensuite, sa santé s’est
détériorée, il a du subir plusieurs angioplasties ;
 son hbAic est passée de 10 – 11 à 7 en février 2014
 Latifah
 Femme de 41 ans, d’origine africaine, 7 enfants, les
élève seule.
 Bmi 41
 Sous insulinothérapie ( 4 injections par jour) mais peu
compliante
 Mauvaise hygiène de vie ; saute de repas et puis boit du
coca quand elle redoute l’hypo.
 Participe aus séances collectives, ne vient pas souvent
aux rendez-vous individuels
 Suivi diététicienne mis en place ne mars 2014
 Hba1c à 8 ?









Nasser
Patient de 36 ans
Suite à son diabète, a suivi d’abord un régime simple
Sous insuline et trajet de soins depuis 1 an car son
HbAic était de 11
Après une période de « déni », a pris conscience de la
nécessite de mettre des choses en place :
compliance au traitement
sport
bonne hygiène de vie
présent à tous les rendez-vous