CG MM Les Réactions Transfusionnelles immédiates Ces documents ont été conçus par le groupe de travail éducation et validés par le groupe de pilotage de BeQuinT. BeQuinT n’est pas responsable des modifications qui pourraient être apportées aux diaporamas par les utilisateurs. Attention, ces présentations ont été développées comme outil de base pour la plateforme d'e-learning, pas pour une formation "face-to-face". Objectifs RTI = Réaction transfusionnelle Immédiate 3 Expliquer que les réactions transfusionnelles peuvent se produire à n’importe quel moment - tôt ou tard par rapport à la transfusion – et quel que soit le composant sanguin transfusé (concentré érythrocytaire, plaquettaire, plasma, …). Expliquer que les RT immédiates (RTI) peuvent se présenter sous différentes formes cliniques. Elles peuvent parfois même être difficiles à repérer parce qu’il n’existe pas un signe clinique spécifique d’une RTI. Indiquer la conduite à tenir en cas de RTI. Montrer qu’il est important pour la sécurité du patient d’agir rapidement et donc de pouvoir bénéficier à tout moment d’une intervention médicale immédiate. Dire pourquoi les RT doivent faire l’objet d’une enquête qui permet de documenter leur gravité et leur imputabilité à la transfusion. Les RT graves doivent être notifiées à l’AFMPS qui centralise les rapports d’incidents transfusionnels, les analyse puis émet des recommandations. Contenu 4 Objectifs Définition d’une Réaction Transfusionnelle (RT) Classification des RT Fréquence des RT immédiates (= RTI) Symptômes et signes d’alerte Types de RT immédiates Complications d’une transfusion massive Actions à mener au moment d’une RT immédiate Rapportage et notification d’une RT Transfusion après une RT immédiate Ce qu’il faut retenir Définition d’une réaction transfusionnelle 5 Au même titre que les médicaments, la transfusion peut avoir des effets primaires (bénéfiques) et des effets secondaires (indésirables). Les réactions transfusionnelles sont des effets secondaires possibles. Il existe différents types de réactions transfusionnelles. Le degré de sévérité de ce type de réaction est variable : elles peuvent mener à une morbidité et/ou (exceptionnellement) au décès. La sévérité de la réaction dépend de la quantité de sang transfusé et de la vitesse de transfusion: plus le volume de composant sanguin transfusé est grand, plus la réaction sera sévère ! Reconnaître les signes d’une RT est difficile car il n’y a pas 1 signe clinique pathognomonique d’une RT. La première chose à faire en cas de RT ou de suspicion ou de signe clinique douteux est d’arrêter la transfusion et d’appeler le médecin qui prendra les mesures thérapeutiques appropriées. Classification des Réactions Transfusionnelles une question de délai …. 6 < 24 heures après la transfusion > 24 heures après la transfusion RT retardées = RTR RT immédiates = RTI Elles interviennent généralement (mais pas toujours) dans les 15 premières minutes de la transfusion, Elles concernent les soignants dans les hôpitaux. Ce sont les RTI. Elles interviennent dans les jours voire les semaines qui suivent la transfusion, Elles concernent davantage le médecin traitant du patient. Ce sont les RTR Types de RT immédiates 7 Réaction Transfusionnelle Fébrile Non Hémolytique (RTFNH) Réaction Transfusionnelle Hémolytique (RTH), o o Incompatibilité due aux anticorps ABO ou à d’autres allo-anticorps (mécanisme, conséquences, signes biologiques). Lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion, Réaction anaphylactique, Œdème aigu du poumon Réaction septique, Réaction d’allergie, Complications des transfusions massives. Fréquence des RT immédiates 8 Les réactions transfusionnelles les plus fréquentes sont les RTFNH. 160 140 139 2015 120 2014 100 2013 80 2012 60 2011 40 20 6 9 Hem ABO Hem allo 15 15 3 12 2 0 RTFNH Allergie Septique RTFNH = Réact. Transfusionnelle Fébrile Non Hémolytique Hem ABO = réact. hémolytique sur incompatibilité ABO Hem allo = réact. hémolytique due à des Ac autres que ABO Allergie grave= gonflement des muqueuses et organes internes OAP TRALI Autres Septique = contamination bactérienne OAP = Œdème aigu du poumon TRALI : Transfusion Related Acute Lung Injury Autres Fréquence des RT immédiates 9 160 140 Ac anti-leuco / anti-Plaquettes du Receveur 139 2015 120 Anticorps non détectés au labo avant Tf 100 Erreur identification 80 2014 2013 Contamination bactérienne Allergie grave 60 40 20 6 9 Hem ABO Hem allo 15 15 3 2012 Ac antiLeuco/Plaquet. du Donneur 2 2011 12 0 RTFNH Allergie Septique RTFNH = Réact. Transfusionnelle Fébrile Non Hémolytique Hem ABO = réact. hémolytique sur incompatibilité ABO Hem allo = réact. hémolytique due à des Ac autres que ABO Allergie grave= gonflement des muqueuses et organes internes OAP TRALI Autres Septique = contamination bactérienne OAP = Œdème aigu du poumon TRALI : Transfusion Related Acute Lung Injury Autres Les signes d’alerte… 10 Hyperthermie Frissons Agitation Bouffées de chaleur Douleurs lombaires Saignement Douleurs thoraciques Sensation de chaleur Nausées Pâleur Diarrhée Hypotension (voire collapsus) Hypertension Urticaire Prurit Vomissements Tachycardie Surveillance des signes d’alerte 11 La surveillance du patient pendant la transfusion est donc essentielle car c’est la meilleure façon de repérer le ou les symptômes(s) annonciateurs d’une éventuelle RT. C’est la raison pour laquelle les paramètres vitaux doivent être mesurés régulièrement et notés dans le dossier du patient. Avant Tf 5 – 15 min Fin ou arrêt de Tf En cas de symptôme T° Pulsations TA Etat général Paramètre Il faut aussi expliquer au patient qu’une réaction est toujours possible et l’encourager à appeler lui même l’infirmière au cas où il ressentirait des signes anormaux, … et redoubler de vigilance pour les patients inconscients … Causes habituelles des RTI 12 Symptômes Cause habituelle Fièvre - Anticorps anti-leucocytes ou anti-protéines plasmatiques chez le receveur - Contamination bactérienne - Hémolyse - Injection passive de cytokines Sepsis - Contamination du composant sanguin Hémolyse intravasculaire - Incompatibilité ABO ou dans un autre système, en relation avec un allo-anticorps qui fixe le Complément Hémolyse extravasculaire - Incompatibilité avec un anticorps de type IgG qui ne fixe pas le Complément Allergie (légère-grave) - Anticorps anti-protéines plasmatiques (rarement anti-IgA) Hypervolémie - Transfusion trop rapide Lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion - OAP : Œdème Aigu du Poumon : surcharge volumique - TRALI : anticorps anti-HLA chez le donneur Hypotension - Production de bradykinines RTFNH : la plus fréquente 13 Réaction Transfusionnelle Fébrile Non Hémolytique La manifestation clinique la plus fréquente des réactions transfusionnelles aiguës est une élévation de température de >1°C (ou > à 38°C) sans hémolyse avec frissons, malaise et sensation de froid. Fréquence: CP (0-2%) > CE (<1%) >>> PFC Etiologie: elle est souvent inconnue. Pour les RT en cas de transfusion de plaquettes, des anticorps anti-leucocytes (antiHLA) chez le receveur sont souvent impliqués. Symptômes: Fièvre lors de la transfusion ou jusqu’à 4 heures après et/ou frissons, nausées, vomissements. Traitement: médicament anti-pyrétique (paracétamol, AINS). Ne reprendre les transfusions qu’après avoir exclu une réaction hémolytique, une contamination bactérienne ou une lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion. Prévention : la déleucocytation, mais elle n’a pas éradiqué toutes les RTFNH. L’hémolyse immunologique 14 Réaction transfusionnelle hémolytique Etiologie: L’incompatibilité ABO … elle peut être fatale !!! Les incompatibilités dans d’autres systèmes de groupe sanguin : en plus de ABO, il existe plus de 30 systèmes de groupe sanguin qui peuvent causer une incompatibilité. Symptômes: Ils débutent généralement dans les minutes qui suivent le début de la transfusion. Les signes cliniques et biologiques sont : le plus souvent : Hémoglobinémie (Hg) et Hémoglobinurie (Hgurie), fièvre, frissons. et moins souvent : douleur lombaire, hypotension, nausées, vomissements, dyspnée, blocage rénal, CIVD. Fréquence : ± 1 sur 15.000 composants sanguins transfusés. Prévention : le respect des procédures de vérification pré-transfusionnelle. L’hémolyse sur incompatibilité ABO C’est la réaction la plus redoutée… 15 Dans la majorité des cas, elle est due à une erreur (humaine) survenue au moment : o du prélèvement pré-transfusionnel : erreur d’identification du patient o de la mise en place de la transfusion : absence de vérification L’incompatibilité MAJEURE L’incompatibilité MINEURE Introduire un Ag (A) chez un sujet possédant l’Ac (anti-A) correspondant A Introduire un Ac (anti-A) chez un sujet possédant l’Ag (A) correspondant B A anti-A anti-B O Anti-A/Anti-B Quid quand on transfuse des CUP de groupe O ? 16 Transfuser un concentré unitaire de plaquettes (CUP) de groupe O (donc qui contient des anti-A / B) à un receveur dont le groupe est A, B ou AB crée, de fait, une situation d’incompatibilité mineure. NB : Il existe des cas exceptionnels d’hémolyse lors de la transfusion de concentrés plaquettaires de groupe O présentant des titres élevés en anticorps anti-A et/ou anti-B à des patients de groupe A, B ou AB. C’est la raison pour laquelle le titre des anticorps anti-A/B est mesuré par les ETS. S’il est élevé, donc dangereux, la poche est étiquetée « ce sang est à réserver exclusivement aux transfusions isogroupes». Si le titre est faible, la poche est dite « hémolysine négative » et peut être attribuée sans danger à un patient de n’importe quel groupe ABO. Mécanisme de l’hémolyse immunologique 17 L’hémolyse des globules rouges transfusés peut être intravasculaire ou extravasculaire. Les Ac se fixent sur l’Ag du globule rouge Le complexe AgAc n’active pas le Complément Il y a des récepteurs pour les Ig/C au niveau des macrophages Et le globule rouges est « phagocyté ». C’est l’hémolyse extra-vasculaire. Le complexe Ag-Ac active le Complément Quand le Complément est activé jusqu’au bout de la chaine, le complexe d’attaque membranaire (CAM) perfore la membrane du globule rouge C’est l’hémolyse intra-vasculaire. Conséquences de l’hémolyse IV 18 Quand le Complément est activé jusqu’au bout de la chaine, le complexe d’attaque membranaire (CAM) fait un trou dans la membrane du globule rouge Lyse cellulaire Hémoglobinémie C’est l’hémolyse intravasculaire. Hémoglobine libre éliminée par le rein Hémoglobinurie Blocage rénal Les RTH : sur le plan biologique 19 Lors d’une RTH, les analyses biologiques montrent que : Il y a de l’hémoglobine libre dans le plasma Hémolyse et dans l’urine ( urine couleur bordeaux) Normale Patient Pat. diluée Dans le sang : le taux d’hémoglobine diminue (Hb) L’haptoglobine est effondrée (Hp) Les LDH augmentent (LDH) La bilirubine indirecte augmente (Bili) Hémolyse non immunologique 20 Il y a aussi des hémolyses d’origine non immunologique Température inadéquate : sang trop chaud ou trop froid, … Non respect Transfusion de sang périmé, mal conservé, des procédures ! Adjonction d’un médicament : hyper- ou hypotonique, … Traumatisme : Transfusion sous pression, valve cardiaque défectueuse, Circulation Extra Corporelle, … … mais aussi dues à des Maladies héréditaires : Déficit en Glucose-6-phosphate déhydrogénase, Sphérocytose héréditaire Enzymopathies Thalassémies Drépanocytose …. RTI : lésions pulmonaires 21 Lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI) Symptômes: Dyspnée, hypoxémie, fièvre, hypotension, infiltrats pulmonaires bilatéraux à l’imagerie du thorax se présentant dans les 6 heures qui suivent la transfusion. Etiologie : Il est souvent dû à la présence d’anticorps anti-leucocytes présents chez le donneur et transmis par transfusion; il est peu fréquent mais mortel dans 5 à 10% (ne répond pas aux diurétiques). Oedème pulmonaire aigu (OAP) Transfusion-Associated Circulatory Overload (TACO) Etiologie: Surcharge volumique due à une altération de la fonction cardiaque et/ou une vitesse de transfusion excessive. Symptômes: Dyspnée, orthopnée, cyanose, tachycardie (>100 battements/min), œdème des membres inférieurs, pression veineuse centrale élevée et hypertension lors de la transfusion ou dans les 6 heures après. Le TACO est souvent sous-rapporté. TRALI et OAP sont des causes importantes de mortalité associée à la transfusion RTI de type allergique 22 Réaction allergique Etiologie: l’étiologie n’est pas claire mais concerne le plus souvent des facteurs plasmatiques. Prévalence: PFC >> CP > CED Symptômes: Ils débutent entre quelques minutes et quelques heures après la transfusion : les symptômes se limitent à la peau (démangeaisons, rougeur, urticaire). Il n y a pas de symptômes respiratoires, cardio-vasculaires ou gastro-intestinaux. Réaction anaphylactique Etiologie: En général, la cause n’est pas déterminée. Fréquence: CP >> PFC > CED Symptômes: Ils débutent entre quelques secondes et ± 45 minutes après le début de la transfusion: irritation de peau (urticaire), symptôme respiratoire (stridor, sibilances, douleur au niveau du thorax, dyspnée, angoisse, cyanose), atteinte cardiovasculaire (chute de tension, perte de conscience, choc) ou gastro-intestinale (nausées, vomissement). Exceptionnellement la réaction transfusionnelle anaphylactique est mortelle. RTI : de type sepsis 23 Contamination bactérienne Etiologie: Le plus souvent, le composant sanguin est contaminé par une bactérie venant de la peau du donneur ou introduite par erreur lors de la manipulation ou durant le stockage du composant. NB : c’est également la raison pour laquelle toute manipulation qui rompt le circuit clos d’un composant sanguin réduit significativement sa durée de vie. Fréquence : Plaquettes > CE >>> Plasma. Symptômes: frissons, fièvre, tachycardie, nausées, vomissements, diarrhée, dyspnée, coagulation intravasculaire disséminée. Prévention: l’application des méthodes d’inactivation des pathogènes et le respect rigoureux des conditions de conservation des composants sanguins non seulement pour garantir leurs propriétés biologiques, mais aussi pour assurer leur asepsie. Comment prouver une RTI de type sepsis 24 causalité ? On ne peut mettre le composant sanguin en cause d’un sepsis avec certitude que si la culture de la poche est positive et que le germe est le même que celui trouvé dans les hémocultures prélevées chez le patient. = Complications des transfusions massives 25 Définitions : transfusion de 10 unités CED sur une période de 24 heures ou transfusion de plus de 1 fois le volume sanguin en 24 heures. Transfusion de plus de 4 CED en moins d’une heure Complications: La transfusion massive est un facteur de risque indépendant pour le développement d’une défaillance multi-viscérale. Les complications dépendent : du nombre d’unités de composants sanguins transfusés de la vitesse de transfusion de facteurs propres au patient En cas de transfusion rapide, il y a un risque de développer une hypocalcémie, une hypotension et un œdème pulmonaire aigu, des problèmes de coagulation... Durant l’anesthésie: hyper-/hypotension, bronchospasme, rash/érythème et hématurie; Problème : absence de spécificité, origine médicamenteuse possible (patient polymédiqué). RT : que faire en cas de signe d’alerte ? Suivre les procédures en vigueur dans l’institution 26 Dans l’immédiat : 1) Arrêter immédiatement la transfusion et maintenir une voie veineuse par une perfusion de salin (garder le cathéter); 2) Réaliser un bref examen clinique : T°, TA, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, examen des urines (couleur, débit); 3) Vérifier que le patient a reçu le produit qui lui était destiné; 4) Avertir le médecin responsable de la transfusion pour qu’il puisse, le cas échéant instaurer un traitement approprié; 5) Dans tous les cas, renvoyer la poche au labo de la banque de sang pour analyses et mise en culture et prélever au patient : 1 sans anticoagulant + 1 EDTA; 6) En cas de suspicion de sepsis, prélever des hémocultures chez le patient (via un autre point de ponction) et renvoyer la poche incriminée à la banque de sang ainsi que la trousse de transfusion (pour mise en culture) et les autres poches de la même commande (s’il y en a). Le rapport de Réaction Transfusionnelle Suivre les procédures en vigueur dans l’institution 27 Généralement, il existe dans l’institution, un formulaire qui permet le rapportage des réactions transfusionnelles. Le rapportage des RT peut être réalisé via un formulaire ou par voie électronique. Sur le formulaire, le codage des symptômes cliniques facilite la tâche du déclarant. La RT doit être notée dans le dossier du patient. Description des symptômes : Fièvre : <39°C >39°C Nausées Frissons Hypotension Vomissement Douleur Angoisse Eruption Dyspnée Oligo-anurie Choc Ictère Hémoglobinurie OAP Syndrome hémorragique Autre : …….. Réaction Transfusionnelle : Date : …/…/….. Unité Soin : …….. Type de produit : CE CP PCF N° poche : ………………………………………………... Code produit : ………………………………………… Volume transfusé (estimation) : …………. mL T° avant transfusion : …. °C T° au moment de la réaction : …… °C Heure de mise en place de la transfusion : …: … Heure du début des symptômes : ……./……. Durée des symptômes : ……….. ………… Le rapport dûment complété doit être transmis aussi rapidement que possible à la banque de sang. Après enquête, les réactions graves sont notifiées à l’AFMPS. Evaluation de la gravité et de l’imputabilité 28 La gravité et l’imputabilité doivent être évaluées : Gravité d’une RT: 0 Dysfonctionnement isolé sans manifestation clinique ou biologique 1 Absence de menace vitale (immédiate ou à long terme) 2 Morbidité sévère à long terme 3 Menace vitale immédiate 4 Décès Imputabilité ou lien causal : N Non évaluable 0 Exclu, improbable 1 Possible 2 Probable 3 Certain = démontré Que fait le laboratoire ? Suivre les procédures en vigueur dans l’institution 29 Pour tenter de déterminer la cause d’une RT, des analyses sont réalisées par les laboratoire d’immuno-hématologie et de microbiologie. Échantillon pré-transfusionnel : Groupe ABOD Recherche d’anticorps irréguliers Test de compatibilité (s’il n’a pas été réalisé) Autres tests Le + important : Échantillon post-transfusionnel : Compatibilités , ABOD (poche et patient) Réaction de Coombs (directe et indirecte) Formule sanguine , haptoglobine, LDH, bili, IgA… Si suspicion d’une contamination bactérienne: Hémoculture Culture de la poche Ne pas reprendre les transfusions sans avis médical et, dans la mesure du possible, ne plus transfuser tant que la cause de la RT n’est pas élucidée ! Transfuser après une RT …. 30 Idéalement, les transfusions ultérieures ne devraient être envisagées que lorsque la cause de la réaction a été identifiée (mais ce n’est pas toujours possible). Des analyses de vérification doivent être réalisées sur les prélèvements pré- et post-transfusionnels du patient ainsi que de la poche. La survenue d’une RTI peut amener à devoir appliquer des mesures spécifiques pour les transfusions ultérieures : o o o Par exemple: sélectionner des composants spécifiques tels que des concentrés plaquettaires HLA-compatibles, des concentrés érythrocytaires irradiés, phénotypés, lavés,… en fonction des résultats des analyses, Diminuer la vitesse de transfusion, Administrer éventuellement des médicaments (corticoïdes, antihistaminique). Cheminement d’une RT notification à l’AFMPS 31 Suivre les procédures en vigueur dans l’institution Le rapport de RT doit être complété avec autant de précisions que possible (version papier ou électronique). Chaque RT doit être rapportée rapidement à la banque de sang. En effet, dans certains cas de suspicion de sepsis, il peut être important de prévenir la banque de sang qui avertira à son tour l’ETS afin de retirer du circuit transfusionnel tous les composants dérivés d’un don suspect. Chaque rapport de RT fait l’objet d’une enquête visant à déterminer la gravité de la réaction et sa relation de causalité avec la transfusion (= imputabilité). Lorsque la RT remplit les critères de gravité, elle est notifiée à l’AFMPS par le référent hémovigilance de l’institution ou par le responsable de la banque de sang. Les RT doivent aussi être présentées et analysées par le Comité de Transfusion. Ce qu’il faut retenir… 32 Surveiller un patient transfusé et contrôler ses paramètres vitaux avant, pendant et après la transfusion sont les moyens les plus efficaces pour détecter le plus précocement possible une éventuelle RT. L’origine des RTI est très diversifiée et la rapidité de l’intervention médicale est décisive pour le devenir du patient. Il faut éviter de transfuser un patient pendant la nuit (moins de personnel, assistance médicale plus difficile en cas de RT, …). Le rapportage et l’analyse de toutes les Réactions Transfusionnelles à la banque de sang puis au Comité de Transfusion est un élément important pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité de la transfusion dans l’institution. La notification des RT sévères à l’AFMPS est un élément-clé pour la définition d’une politique transfusionnelle nationale efficace et pour l’émission de recommandations éclairées.