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Phytothérapie
et
soins périopératoires
Dr Chr DRANSART
Anesthésiologie – Réanimation
Cliniques Universitaires de Mont-Godinne
Jeudi 12 février 2004
1
PLAN
• Phytothérapie
–
–
–
–
Dangers ?
Influence sur anesthésie ?
Incidence ?
Quels remèdes sont-ils utilisés ?
• Drogues : les « classiques »
• Conclusions :
– Attitude préopératoire
– Interactions potentielles avec anesthésie
2
Introduction
• 80 % de la population mondiale se soigne
encore uniquement comme durant des
millénaires, à partir des richesses de la
nature
• Chez nous, incidence 20 à 70 % en péri
opératoire …
3
Introduction
• Les plantes et leur retentissement sur l’anesthésie …
ou … le revers de la médaille
• Pas un cours de phytothérapie, effets secondaires
• Reconnaissance de la valeur des systèmes de
médecine traditionnelle, surtout orientale
(différences dans les médecines non
conventionnelles : acupuncture, phyto, homéopathie,
chiropraxie, etc.)
• Identification des principes actifs
• « L’excès nuit en tout » ex : potomanie (H2O)
4
Consultation préopératoire
- Patiente 55 ans
- Laminectomie – arthrodèse lombaire
- Traitement : aucun, « je me soigne
naturel, avec des plantes… »
- Attitude préop ?
- Continuez si cela vous fait du bien … (?)
- Stop la veille … (?)
- Pistes de réflexion
5
Case report 1
- Patiente de 32 ans, G2P1
- Bilan coagulation biologique préop (de routine, «
parapluie médico-légal »…) : Normal
- Péridurale lombaire pour accouchement par VB,
eutocique : un peu de sang dans aiguille Tuohy,
rien dans KT
- Accouchement analgésie et naissance OK
- Retrait KT en salle de travail
6
Case report 1 (suite)
- Levée du bloc sensitif
- Quelques heures plus tard :
- Lombalgies croissantes
- Apparition d’un déficit sensitif au niveau des
membres inférieurs
- CT-scan réalisé en urgence : Hématome
compressif péri médullaire
- TT : laminectomie de décompression en
urgence.
7
Case report 1 (suite)
- Nouveau tests de la coagulation avec
recherche de maladie de VW, hémophilie :
négatif
- TS : 18 min …
- Anamnèse plus fouillée : prise de plantes
dont l’ail, le ginseng
8
Hématome péridural spontané
sur prise d’ail
« Spontaneous spinal epidural hematoma with
associated with platelet dysfonction from
excessive garlic ingestion » Neurosurgery,
1990 ; 26 : 880-882
9
Case report 2
• Patiente de 28 ans, nouvel emploi dans le
secteur commercial
• Sevrage difficile tabac depuis 1 mois
– Anxiété, nervosité
– R/ Patch nicotine + Millepertuis
• Traitement : rien, excepté CO
Après 2 mois, nausées, fatigue, aménorrhée
test de grossesse positif …
Alors qu’elle prend bien consciencieusement
son traitement anticonceptionnel…
10
Contexte
Histoire de la médecine
Durant des milliers d’années, l’Homme s’est
soigné avec les produits que la nature lui
donne (Chine, Afrique, Perses, Egyptiens,
Grecs, Romains, Mayas, …)
Evolution depuis XIXème siècle en parallèle à
l’extraordinaire développement de la
Science, et surtout depuis fin IIème Guerre
Mondiale
Notion du principe actif
11
Certains n’aiment pas …
Volume 339:839-841
September 17, 1998
Number 12
Alternative Medicine —
The Risks of Untested and Unregulated Remedies
12
Définitions
• Phytothérapie
• Aromathérapie :
– Usage des huiles essentielles de plantes médicinales
aromatiques dans un but thérapeutique (www.phyto2000.org)
• Homéopathie : (Vidal)
– Mode de traitement basé sur 2 principes
• Usage de substances douées d’effets semblables aux symptômes de la
maladie qu’elles sont destinées à combattre
• Dilution infinitésimale de ces substances
13
Médecines dites
non conventionnelles
Acupuncture
Phytothérapie, aromathérapie
Homéopathie
Auriculothérapie
Réflexothérapie (massage pied)
Crénothérapie (eau thermale et ses dérivés)
Mésothérapie
= Immense marché très lucratif où la demande est présente,
14
Homéopathie
Méthode thérapeutique qui consiste à traiter les maladies par des doses infinitésimales
de produits capables (à plus fortes doses) de déterminer des symptômes
identiques aux troubles que l’on veut supprimer
Hahnemann (1790) énonça les 3 lois de l’homéopathie (Oregon 1810)
1.
Loi de similitude
2.
Loi des doses infinitésimales
3.
La perception du malade en tant qu’entité globale
Loi 29 avril 1999 sur pratique médecines non conventionnelles
homéopathe = médecin, ou … dentiste, vétérinaire, pharmacien accompagné ou
non d’un certificat médical (!)
Dogmes sans base scientifique, mais ça marche (? Différence non significative, dans
21 études fiables, par rapport au placebo, juste une tendance positive…)
Pas le fruit d’une évolution, d’une histoire mais d’une idée d’un seul homme
15
Bases des remèdes
Macérât de plantes (belladone, aconit, bryonia, …)
action courte, peu profonde
pour maladie aiguë
Remèdes minéraux, chimiques, organiques (S, K,
Ca, P, …)
action puissante et durable
pour maladie chronique
Rôle de la dynamisation (agitation 100/min)
16
Préparation des remèdes
1.
Pour substance liquide (= préparation hahnemannienne)
-
1 teinture mère + 99 parts alcool pur = 1 CH
Idem 29 x pour 30 CH
Agitation (dynamisation)
2.
Pour substance solide
- 1 part mixée dans 99 parts de lactose et triturées finement, à
partir de 3 CH = soluble
3. Méthode de Korsakov (pour hte dilution)
Granule de lactose pur ayant trempé dans la solution contenant la
dynamisation du médicament dont il acquiert les propriétés. Le
« principe actif » est donc sur le granule
17
Principes de « médecine »
homéopathique
• Selon Hahnemann, chimiste, 1810 (!) « L’Oregon de
l’art de guérir »
• Basée sur des hypothèses non étayées sur le plan
scientifique, selon les homéopathes…
• Faute aux physiciens, disent-ils
• Remède similaire aux symptômes du malade en dehors
d’une crise, et ne tenir que partiellement compte de
l’expression aiguë de la maladie
• Propriétés physiques particulières dont la nature reste a
préciser, car après 12 dilutions plus de principe actif
• Pas de traitement locaux
18
JAMA 2001, 286 (2) : 208-216
19
DIGITALE pourpre
• Au XVI siècle, C. LaVoisin et
la marquise de Brinvilliers
furent toutes les deux
emprisonnées et exécutées,
pour s’être servie entre autres
de la digitale pourpre de façon
un peu trop imaginative :
vêtements venimeux, bague de
la mort, chandelle toxique.
20
Amanite phalloïde
•
•
•
•
30 g sont mortels
Onset 10 h
Mort en 10 j
Insuffisance hépatique,
rénale puis
cardiocirculatoire
21
Mandragore
(Harry Potter)
• Plante du pourtour méditerranéen
• Riche en alcaloïdes délirogènes,
• Effets :
–
–
–
–
parasympathicolytique
Sédatif
Anti-spasmodique
Aphrodisiaque (Genèse : Fécondité de
Rachel et Jacob, à l’origine des 12 tribus
d’Israël)
• Utilisées
– déjà 2000 ACN : Tout Ankh Hamon,
– Hippocrate (460-380 ACN),
– Chirurgien de Néron,
22
Mandragore dans histoire de l’anesthésie
• Mésopotamie 2000 ACN :
– Action narcotique et antalgique lors des rites initiatiques.
• Egypte ancienne :
– Décoration et offrande dans les tombes
– Râ (dieu soleil) endort avec jus de mandragore sa fille Hathor qui
s’apprêtait à massacrer humanité
• Hippocrate
– Anti-dépresseur
– Antispasmodique
• Théophraste, élève d’Aristote
– Inducteur de sommeil
• Pline l’ancien le recommande avant les ponctions et les incisions
pour son effet soporifique
• Saint-Benoît (880) : éponges soporifiques, par inhalation d’un
mélange de mandragore et d’opium
• XVIIIème : désuétude
23
Belladone
• Une des trois solanacées
parasympathicolytiques officinales (avec
datura, jusquiame noire)
24
Aconit
• 3 g sont mortel
• Les Gaulois se servaient du
suc de l’aconit pour
empoisonner les pointes de
leurs flèches
• Neurotoxique et
cardiotoxique
25
Ellébore (rose de Noël)
• Helleborine :
– Neurotoxicité
– Cardiotoxicité
• Extrêmement toxique
26
Ciguë
• Tue en moins de 6h, en
perturbant les canaux
sodiques
• Effets
parasympathicomimétiques
• Traitement :
– Pas d’antidote
– symptomatique
• Largement utilisée en
homéopathie
• En 339 ACN, Socrate est mort
en buvant de la ciguë
27
Datura
• E/S : hallucinations,
excitation psychomotrice,
confusion, désorientation,
amnésie, convulsions,
coma
• Utilisation : asthme,
coqueluche, spasmes
musculaires
• 10 graines sont létales
pour un adulte…
28
Jusquiame
• Atropinique
• mortelle
29
Quelques plantes mortelles :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Arum
Chèvrefeuille
Colchique
Euphorbe
Gui
If (3 baies tuent 1 cheval)
Muguet (troubles cardiaques)
Rhododendron
Buis (750 g sont mortels)
Azalées
Tabac (50 g de nicotine sont mortels … = 1 paquet)
30
PLANTES MEDICINALES
• = médicaments, à utiliser comme tels
• « The need for regulation of dietary supplements –
lesson from ephedra » JAMA, 2003 289 (12) : 1568 – 1570
• « The effect of vegetarian diet, plant food, and
phytochemicals on hemostasis and thrombosis » Am J
clin Nutr 2003, 78 (3) : 522S-558S
• « Drug interactions between herbal and prescription
medecines » Drug Saf 2003, 26 (15) : 1075-1092
31
Principales utilisations des
phytomédicaments
• Recherchées
–
–
–
–
–
–
–
Somnifère
Anxiolytique
Aphrodisiaque
Troubles de l’alimentation : Régime amaigrissant
Troubles gastro-intestinaux
Jeunesse « éternelle »
Body building
• Large éventail d’utilisation en réalité
32
Généralités
• Phytothérapie classifiée comme supplément alimentaire et donc
échappe à la législation sur les médicaments. (DSHEA, 1994)
• Incidence croissante de leur utilisation : 40 à 80 %
• Plus de 2000 produits sur le marché
• Effets secondaires reconnus :
–
–
–
–
–
–
IDM,
AVC,
saignement, interaction avec anticoagulation,
rejet transplant, effets sur le système immunitaire
effets anesthésiques prolongés ou inadéquats (ex vit C awareness),
interactions avec le traitement médical
• Impact négatif sur les soins péri opératoires 33
DSHEA = Dietary Supplement and Health Education Administration
Généralités (2)
• Absence de régulation et de sécurité
– Absence de contrôle sur le dosage
– Absence de contrôle sur le contenu
• Métaux lourds
• Pesticides
• Drogues conventionnelles
• Trop souvent présentée par certains, peu scrupuleux,
comme sans risques !!
34
Principes
• Plante entière : principe actif accompagné de
multiples alcaloïdes (synergie, potentialisation)
• But : efficacité accrue (dose moindre) pour moins
d’effets secondaires
• Approche « multimodale »
35
Utilisations
• Plante elle-même
–
–
–
–
Infusion (résulte de l’action dissolvante de l’eau bouillante sur la plante)
Décoction (en faisant bouillir de l’eau contenant la plante)
Macération (plante dans un solvant froid durant longue période, principes solubles)
Poudres végétales (pulvérisation de la plante sèche)
• Produits d’extraction
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Alcoolats (macération de la plante ds alcool puis distillation)
Teintures mères (macération ds alcool 1/10 de leur poids)
Hydrolats (distillation, usage externe)
Macérats glycérinés
Huiles essentielles (distillation à vapeur eau ou par expression pour zeste agrumes)
Sirop (addition de sucre et eau 2/3 + 1/3)
Extrait (évaporation d’une substance végétale)
Nébulisats (extraits secs atomisés)
Intraits (extraits particuliers)
Sucs (liquides résultants du broyage et expression du végétal frais)
36
Les 8 plus fréquentes
•
•
•
•
•
•
•
Echinacea
Ephedra (Ma Huang)
Ail
Ginkgo biloba
Ginseng
Kava (piper methysticum)
Millepertuis (hypericum perforatum, St
John’s Wort )
• Valériane
37
Plantes = sans risque ?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atropine (belladone)
Digitale (Digitalis purpurea)
Morphine (Opium, Papaver somniferum)
Cocaïne (coca, Erythroxylum coca)
Curares (tubocurarine, Chondrodendron tomentosum)
Antibiotiques
Éphédrine (Ephedra sinica)
Quinine (Cinchona officinalis )
Caféine, théophylline
Agents cytotoxiques : Taxol (Taxus wallichiana),
étoposide
• La nature est pleine de richesses à utiliser à
bon escient
38
Plantes = sans risques ?
• Automédication
• Conseils :
– Les copines
– Les voisines
– Les petits commerçants
(coiffeuses, ….)
– Les médias « spécialisés » …
(Flair, Femmes d’Aujourd’hui,
Top Santé, Ciné-télé Revue, etc)
– Trop rarement : médecin,
pharmacien
39
Incidence
• En hausse (12 à 40 %) + 400 % de 1990 à 1997,
et actuellement 70 %
• Crise de la médecine « classique », allopathie
• Développement des médecines « parallèles »,
perçues comme « écolo », « bio », dites sans
risque, et très à la mode actuellement
40
Risques pour anesthésiste
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Instabilité cardio-vasculaire
Coagulopathie
Sédation
Immunodépression
Interactions médicamenteuses
Interférences avec le réveil
41
Attitude préopératoire
• Stop tous les remèdes de phytothérapie 15
jours préop (ASA)
• Anamnèse concernant les suppléments
alimentaires, agents de phytothérapie et
autres
www.asahq.org/newsletter/2000/0200/herbal0200.html
42
Produits sur le marché
•
•
•
•
Phytothérapie
Caféine
Boissons énergétiques
Vitamines, minéraux, Acides Aminés,
hormones
43
Épidémiologie
• En préop :
– 22 % des patients « herbes »
– 51 % des patients « vitamines »
• Plantes concernées :
–
–
–
–
–
32 % Ginkgo
26 % ail
26 % Ginger
14 % Ginseng
14 % St John’s Wort
44
Herbes chinoises
• Prévalence
– Rapporte 4 billions (4.1012) de dollars /an aux
USA et augmente de 18 % par an
• Théories
– “yin – yang”
– Cinq éléments (“Wu shing”) : eau, bois, feu,
métal et terre.
45
Herbes chinoises
• Problèmes :
– Contaminants
• Métaux lourds (Mercure (66%), Cadmium , Arsenic (16%),
Thallium, Lead (19%))
– Ingrédients non déclarés
• À proscrire
– Manque de contrôle et donc de fiabilité quant au
contenu
• Toxicité :
– Neurologique, cardiaque, gastro-intestinaux, rénaux,
hématologique
46
Echinacea
• 3 espèces
• Utilisation :
– Prophylaxie et traitement infection VRS (inhibe hyaluronidase
bactérienne et tissulaire)
• Effet immunologique : (Pharmacotherapy, 2000:257-269)
– Diminue LyT, phagocytose, mobilité leucocytes
– immunostimulateur à court terme
– Immunomodulateur à long terme (> 8 sem) : infections de plaie,
retard de cicatrisation, infection opportuniste
– Interférence avec axe hypophyso-surrénalien
• Réaction allergique (Med J Aust 1998; 168:170-171)
• Hépatotoxicité potentielle (Arch Intern Med 1998;158:2200-2211)
– Altération pharmacocinétique
– Altération flux sanguin hépatique
– Ne pas associer aux drogues hépatotoxiques (stéroïdes, MTX,
kétoconazole)
• STOP le plus tôt possible en préopératoire
47
Éphedra (Ma Huang)
•
Utilisation :
– Perte de poids
– Stimulant
– Remède contre asthme, bronchite
•
•
•
•
Contient des alcaloïdes : éphédrine, pseudo éphédrine, noréphédrine,
méthyléphédrine, norpseudoéphédrine
Effets :
– Augmentation TA et FC dose dépendante
– Bronchodilatation
E/S en phytothérapie : (SCHULMAN, Public health Rep 2003, 118 (6) : 487-492)
– Vasoconstriction et vasospasme artères coronaires et cérébrales
– Arythmies ventriculaires avec halothane
– Altération de la fonction cardiaque (myocardite par hypersensibilité = cardiomyopathie
avec infiltration de lymphocytes et d’éosinophiles) (J Toxico Clin 1999;37:485-489)
– Tachyphylaxie
– Interactions avec IMAO
– Lithiase rénale radiotransparent
– Psychose (WALTON, South Med J 2003, 96 (7) : 718-720)
Attitude : STOP 24h préop
TORPY, JAMA 2003, 289 (12) : 1568-70 et 1590
48
LANCET (2004) 363, p135
49
Ail
Originaire d’Asie centrale, implanté en France par Godefroid
de Bouillon à son retour de la 1ère croisade (1095-1099)
Multiples légendes (pouvoir, puissance, endurance; éloigne
les diables et vampires)
Les esclaves égyptiens en consommaient pendant la
construction des pyramides
Les soldats romains recevaient une ration quotidienne d’ail
Contient du 33 composés sulfureux, 17 AA, Ca, Cu, Fe, K,
Mg, Se, Zn, oligo-éléments, vit A, vit B, vit C et riche en
calories (135 cal/100 g)
Ajoène = anti-coagulant
50
Ail
(Allium sativum; US : Garlic)
• Utilisation : lutte contre athérosclérose en
– diminuant la TA,
– inhibant l’agrégation plaquettaire,
– diminuant le cholestérol (SPIGELSKI, Nutr Rev 2001, 59 (7) : 236-241)
• Problème :
– potentialise et inhibe l’agrégation plaquettaire de manière dosedépendante, probablement de manière irréversible.
– Anémie hémolytique
–
CHANG, Prostaglandines Leukot Essent Fatty Acids, 2004, 70 (1) : 77-83
• Rem : aphrodisiaque
• E/S : nausée (6%), hypotension (1,3%), allergie (1,1%)
• STOP 7 jours préop
51
Ginkgo
• Également nommé arbre aux quarante écus
• Seul survivant d’un ordre largement
représenté jusqu’à la fin de l’ère tertiaire
• Importé en Europe au XVIIIème siècle
52
Ginkgo
•
Utilisation :
– Désordres cognitifs (Alzheimer, démence),
• TARIOT, Alzheimer Dis Assoc Disord 2003, 17 (4) : S105-13
– Artérite (diminue la viscosité sanguine),
– Vertiges, Impuissance, mal des montagnes
•
Problèmes :
– Altère la vasorégulation
– Interaction avec nicardipine (diminue efficacité)
• KUBOTA In vivo, 2003, 17 (5) : 409 – 412 (chez le rat)
–
–
–
–
•
•
Module la neurotransmission
Inhibe le PAF (Platelet-activating Factor), Lancet 1987 31(8527) : 248-251
Convulsions chez patients épileptiques
Trouble de la coagulation (FONG, Post Grad Med J 2003, 79 (935) : 531-2)
HSD, H+ cérébrale,
STOP 36 h préopératoire
53
Ginseng
• « adaptogène », stimulant, tonique, diurétique
• Effet hypoglycémiant
– Capacité à diminuer la glycémie post-prandiale
– Hypoglycémie involontaire si à jeûn préop
• Inhibe l’agrégation plaquettaire in vitro
• Altération pharmacodynamique des opioïdes
• STOP 7 jours préop
54
Kava (Piper methysticum)
• Anxiolytique et sédatif, par potentialisation GABA
• Effets dose-dépendants sur le SNC :
– Anti-épileptique
– Neuroprotecteur
– Anesthésique local
• Usage chronique : dépendance, tolérance et syndrome de
sevrage
• T1/2 = 9 h
• Utilisé traditionnellement en Polynésie durant cérémonie
pour atteindre un état méditatif profond et faciliter la
communication.
• Accentue les effets sédatifs de l’anesthésie
• STOP 24 h préopératoire
55
Millepertuis
(St John’s Wort – Herbe de St Jean)
•
•
Hypericum perforatum contient 10 produits actifs
Utilité :
– Antidépresseur (BMJ 1996; 313// Shelton, Lancet Neurol 2002, 1 (5): 275)
– Sevrage dépendance nicotinique
•
•
Inhibiteur de la recapture de la sérotonine, noradrénaline et dopamine
E/S :
– Photosensibilisation
– éruption cutanée
– Inducteur enzymatique
• Importance pour les médicaments à faible marge thérapeutique (digoxine, théophylline, AVK,
ciclosporine, contraceptifs oraux). Attention aussi à un arrêt brutal du millepertuis.
• CYT P 450 3A4 (Markowitz, JAMA 2003, 290 (11) : 1519-20)
–
–
–
–
Interaction avec contraception orale (éthinyl oestradiol)
Interactions avec inhibiteurs de protéase (indinavir)
Interaction avec cyclosporine (diminution de 50 % des taux plasm)
Lidocaïne, alfentanil, midazolam, anticalcique,
• Induction cytochrome P450 2C9 (warfarine, AINS, …)
– Interactions avec digoxine (Clin Pharm Ther 1999; 66:338-345) : augmentation de la
glycoprotéine P (augmentation de l’absorption)
– Fatigue
– HTA, augmente le tonus utérin
•
STOP 5 jours préop (T1/2 43 h)
56
Valériane
• Utilisation :
– effets sédatifs dose dépendants, par modulation
de la neurotransmission par le GABA;
anxiolytique,
– Sevrage tabagique
• syndrome de sevrage semblable à celui des
benzodiazépines
• hépatotoxicité
57
Valériane :
précaution péri opératoires
• Potentialise l’effet sédatif des anesthésiques
• Syndrome de sevrage benzodiazépine-like
• En usage chronique, augmente les besoins
en hypnotiques
58
Vitamine E
• Utilisation : anti-oxydant
• Exacerbation HTA si HTA pré existente à
partir de 400 IU/j
59
Complications peropératoires
potentielles
•
•
•
•
•
•
•
•
Cardiovasculaire
Augmentation du risque hémorragique
Prolongation des effets de l’anesthésie
Néphro- et hépato- toxicité
Troubles thyroïdiens
Déséquilibres électrolytiques
Interférences avec inhibiteurs protéases HIV
Interactions pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques
60
Interactions avec les drogues
analgésiques
• AAS et AINS
– Liaisons protéines plasm élevées
– Inhibition agrégation plaquettaire
– Plantes concernées
•
•
•
•
•
•
•
•
Ginkgo biloba
Allium sativum (Ail)
Zingiber officinale (Gingembre)
Vaccinnium myrtillus (Myrtille)
Angelica sinensis
Tanacetum parthenium (Camomille)
Ginseng
Curcuma longa
ABEDE, Journal Of Clin Pharm And Therap 2002, 27 : 391-401
61
Interactions avec les drogues
analgésiques
• Paracétamol
– Gingko biloba : troubles coagulation
– Echinacea, Kava : hépatotoxicité
• Opioïdes
– Valériane : potentialise effets sédatifs
– Kava : dépression SNC, non antagonisée par naloxone
• Camomille : dépression SNC
• Ginseng : diminution des effets analgésiques
médiés par les opioïdes
ABEDE, Journal Of Clin Pharm And Therap 2002, 27 : 391-401
62
Effets cardiovasculaires inattendus
•
•
•
•
•
•
•
Ginseng
Ephedra
Réglisse
Millepertuis
Vitamine E
Acide triiodothyroacétique
Aconit
ERNST, Can J Cardiol, 2003, 19 (7) : 818 – 827
63
Saignement accru potentiel
•
•
•
•
•
•
Ginseng
Ginkgo
Gingembre
Ail
Camomille
Vitamine E
64
Prolongation potentiel de l’anesthésie
• Valériane
• Kava-kava
• Millepertuis
65
Hépatotoxicité
• Echinacea
• Kava-kava
• Valériane
ESTES, Arch Surg, 2003, 138 (8) : 852-858
66
Néphrotoxicité
• Réglisse (acide glycyrrhizique)
• Créatine
67
Dysfonction thyroïdienne
• Acide triiodothyroacétique
• Vitamine E
68
Troubles électrolytiques
• Goldenseal
• Réglisse
69
Interactions avec inhibiteurs
protéases HIV
• Millepertuis
70
Arnica
• Effets secondaires :
– Émétique
– Tachycardie
– Troubles nerveux
71
Girofle
• Épice culinaire
• Utilisation :
–
–
–
–
–
Ancien remède universel
infections dentaires,
Gale
Stimulant physique et intellectuel
Piqué dans orange pour tuer moustique
• E/S : (eugénol)
– Puissant inhibiteur de l’agrégation plaquettaire
– Dépresseur du SNC
72
Réglisse
(licorice, Glycyrrhiza glabra))
• Effets :
– Stimule les surrénales
– Laxatif
– Diminution sécrétion gastrique
• E/S :
– HTA
– Œdème
– hypokaliémie
73
Basilic
Ocimum basilicum
• Épice
• Utilisation :
–
–
–
–
–
Diurétique
Anti-dyspepsique
Tonique
Antipyrétique
Analgésique (supprime la douleur de la piqûre du scorpion,
100 ACN)
• E/S :
– Sympathicomimétique
– Hépato-cancérigène chez la souris (estragole)
– Altération spermogramme
74
Eucalyptus
• Utilisation :
–
–
–
–
mucolytique,
expectorant,
Fébrifuge
Analgésique
• E/S :
– Hypoglycémie
– Épileptogène et neurotoxique à hte dose
– Hypotension
75
Laurier
• Épice (consacrée à Appolon), emblème de
victoire (Rome, Grèce)
• Utilisation :
– Stimulant digestif
– Facilite la digestion
• E/S :
– Dermite allergique
76
Muscade
• Épice antibactérienne efficace dans les
lithiases biliaires, antidiarrhéique,
aphrodisiaque (liqueur du parfait amour du
Dr J. Valnet)
• E/S : antiagrégant plaquettaire
77
Poivre
• Aphrodisiaque , améliore la digestion des
plats gras
• E/S :
– Gastrite toxique
– Crises hémorroïdaires
– Modifie la biodisponibilité des médicaments
dans le TD
78
Pissenlit
• Phytomédicament à visée hépato-biliaire
• Accroit la contractilité de la vésicule
biliaire; anti-artériosclérose; anti-diabétique
•
79
Guarana
 Originaire de la forêt amazonienne
 Contient dérivés xantiques : théobromine,
théophylline, caféine
 Lutte contre la fatigue, céphalées, diarrhées
chroniques
80
Gellega officinalis
• Précurseur de la metformine (biguanide)
utilisé dans le traitement du diabète de type
II
81
Metformine et acidose lactique
+ O2
Krebs
ATP
Glucose
REIN
Sans O2
FOIE
IR Cl < 50 ml/min
Hépatite aiguë
Produits de contraste iodé Cirrhose
Déshydratation, diurétique, alcoolisme
AINS, IEC, jeûne prolongé
VN : 1 mmom/l
METFORMINE
Mauvaise oxygénation tissulaire
état de choc (cardiogénique, septique, hémorragique)
anémie sévère
intoxication CO
Leucoses, tumeurs malignes
Biguanide
Inhibe la néoglucogenèse
Augmente la production intestinale de lactate
82
Lactates > 5mmol/l
Mélatonine (DHEA)
• Très largement prescrit, disponible en pharmacie et …
sur le net : http://www. …
• Effets :
– Régulateur du sommeil, re-synchronisation rythme circadien
– Anti-radicaux libres
– Contre le vieillissement
• E/S :
– Troubles du système endocrinien (équivalent d’une obscurité
permanente)
– Troubles cardiovasculaires (Arythmies, HTA)
83
Attitude en
consultation préopératoire
• Poser la question concernant la prise de remèdes
de phytothérapie
• Si oui, Lesquels ? Depuis quand ? Pourquoi ?
Prescripteur ?
• A évaluer comme les autres médicaments quant
à leurs E/S potentiel
• STOP ? Attention sevrage, induction
enzymatique, liaison protéines plasm, etc
84
Conclusions
• Anamnèse concernant les suppléments
alimentaires, agents de phytothérapie et autres
• Impact négatif sur les soins péri-opératoires
• À stopper en préopératoire 15 j selon ASA, à
adapter comme pour tout traitement selon le
contexte clinique.
85
Interférences
avec le réveil
Interactions
médicamenteuses
immunodépression
Phytothérapie
Instabilité
cardio-vasculaire
coagulopathie
86
87
Sans oublier le cannabis
• Nom : cannabis, marijuana, Marie-Jeanne, Bleu,
Haschisch (=« jus de cannabis pressé »), chanvre
• Administration :
– joint,
– pipe,
– incorporé à la nourriture (space-cake)
88
Cannabis
• Drogue d’usage largement répandu
• Certaines variétés du Chanvre
• Cannabis sativa, utilisée depuis plus de 4000 ans pour traiter
diverses maladies : migraine, épilepsie, glaucome, crampes
musculaires
• Principe actif : -9-tétrahydrocannabinol (4-9 %), lipophile
• agit sur récepteurs spécifiques (CB1 –SNC- et CB2 –syst
immunitaire-) couplé prot G et AC, AMPc
• Endocannabinoïdes (anandamide, 2-arachidonyl-glycérol, …),
dérivés de l’acide arachidonique (phospholipides membranaires)
• Pharmacodynamique : multitude de cibles centrales et
périphériques
89
Cannabis : effets secondaires
• Altération des performances psychomotrices
• Euphorie, sédation, diminution de l’attention,
dépression anxieuse, troubles mnésiques, xérostomie,
• tachycardie, hypotension artérielle (vasodilatation)
• Sevrage
• Psychose chez patients prédisposés (schizophrénie)
• Inhibition système immunitaire
• T1/2 longue (3 à 5 j); liposoluble (30j dans organisme)
90
Cannabis : toxicité
• Broncho-pulmonaire et ORL :
– Inhalation de fumée et de goudron
– Inflammation chronique
• Système reproducteur
– Diminution de la capacité de fertilisation des spermatozoïdes
– Effet anti-androgénique,, galactorrhée, gynécomastie
– troubles de l’ovulation
•
•
•
•
Néo pulmonaires et oro-pharyngés
Effets immuno-suppresseur
Schizophrénie
Altération des 5 systèmes sensitifs
Lancet, 1998, 352 : 1611-1616
91
Cannabis :
prise en charge anesthésiologique
• Airway :
– Œdème de la luette (Can J Anesth 1996, 43 : 691-693)
– Laryngospasme (Anesthesia 2002, 57 (6) : 622-623)
– Semblable au tabagisme
• Hyper réactivité bronchique
• HbCO
• Potentialisation des effets sédatifs et hypnotiques et tolérance
croisée avec BDZ, opioïdes, barbituriques, phénothiazines
• Vasodilatation
– hypotension orthostatique
– Tachycardie
• Réactions autonomiques et psychiatriques
• + anti-émétique, analgésique, Diminution hyperalgésie
92
Cannabis : usages thérapeutiques ?
• Déjà enregistré (FDA) : dronabinol
– Anti-émétique
– Stimulation de l’appétit (HIV, cancéreux)
• Potentiels
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Myorelaxants (SEP)
Analgésie
NVPO
Anti-épileptique
Bronchodilatateur
Immuno-suppresseur
Glaucome
Sédatif (insomnie)
Neuroprotection
Cardioprotection
93
Cannabinoïdes et anesthésie
•
•
•
•
Système endocannabinoïde
Anandamide
Récepteurs spécifiques
Modulation action de tous les systèmes de
neurotransmission (dopamine, sérotonine,
GABA, Ach, opioïde)
• Propofol activerait le syst endocannabinoïde,
via l’inhibition du catabolisme de
l’anandamide ( FAAH)
94
Récepteurs cannabinoïdes
• Récepteur à 7 domaines
trans-membranaires
• Couplé à une protéine G
inhibitrice
• Inhibe adénylate cyclase
• Diminue la concentration
intracellulaire d’AMPc,
ouvre canaux K+, ferme les
canaux Calciques
• Inhibition cellulaire
95
The Jetties High Tide 1876 pat
Eugène Boudin
96
CONCLUSIONS :
attitude préopératoire
• Anamnèse préopératoire
• Répercussions cliniques à évaluer
• Stop au moins 7 jours préop
97
Références
• « Herbal medecines and perioperative care », JAMA
2001;286:209-216
• « The perioperative implications of herbal medecines »,
Anaesthesia, 2002; 57:889-899
• « Herbal medecine use in parturients », Anesth Analg
2002;94:690-693
• « Traditional chinese herbal medecine and anaesthesia »
Anaesthesia 2002;57:1083-1089
• « Herbal Medecines : Current Trends in anesthesiology
Practice » 2000;12:468-471
• « Adverse cardiovascular and central nervous system
events associated with dietary supplements containing
ephedra alkaloids » NEJM 2000;343:1833-1838
98
Références
• « Plants and the central nervous system », Carlini
Pharm Bioch Behav 75 (2003); 501-512
99