Intérêt de la réadaptation cardio-vasculaire

Prévention Secondaire
La réadaptation cardiaque
Dr jacqueline LE HENAFF
Le reentrainement:
un traitement puissant
Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice
Aucune thérapeutique n’a d’effets plus
ubiquitaires que l’entrainement physique.
Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice
Effets sur la fonction cardiaque: action antiremodelage par amélioration des conditions
de charge et de la perfusion myocardique
( augmentation de la capacité de dilatation des
gros troncs et de la microcirculation)
Stimulation de la formation de nouveaux
vaisseaux, et aide au préconditionnement
ischémique
Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice
Amélioration du rendement de la fibre
musculaire
Effets neurohormonaux: baisse de l’activité
sympathique, augmentation de l’activité
parasympathique, baisse de l’activité Rénine
Angiotensine aldostérone
Amélioration de la capacité de vasodilatation,
baisse des résistances périphériques
Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice
Effets ventilatoires
Effets métaboliques, amélioration du profil
lipidique et diminution de
l’insulinorésistance
Mécanismes d’action du réentraînement à l’effort
Amélioration
de la fonction endothéliale
Effets
antiagrégants
Baisse du poids
Effets bénéfiques
du reconditionnement
à l’effort
Baisse de la
fréquence cardiaque
Equilibre
du diabète
Lipides :
baisse du cholestérol LDL
augmentation du
cholestérol HDL
Indications de la réadaptation
Le patient coronarien (IDM ou angioplastie ).
En post-chirurgie cardiaque: pontages, cardiopathies
valvulaires.
L’insuffisance cardiaque ischémique ou non.
Artériopathies des membres inférieurs opérées ou
non. Stade II et III
Les phases de la réadaptation
Phase 1 : purement hospitalière
débute le jour de l’épisode aigu,
consiste en une reprise de la marche, de la kinésithérapie
respiratoire, etc.
Phase 2 : en unité de réadaptation
s’adresse à des patients hospitalisés ou ambulatoire,
dure de 3 à 6 semaines.
Phase 3 : « maintenance »
doit être poursuivie à vie.
Le déroulement de la réadaptation
En hospitalisation complète ou hospitalisation
de jour
Évaluation initiale: consultation, EE, holter,
potentiels tardifs
Entraînement 3 à 5 fois par semaine
Cours d’éducation thérapeutique 4 fois par
semaine
Consultation diététique, psychologue, ou
tabacologie si besoin
Le déroulement de la réadaptation
consultation et épreuve d’effort à mi
parcours, permet de réajuster l’entraînement,
de dépister des complications.
Bilan biologique bilan vasculaire, Holter ECG
Épreuve d’effort en fin de parcours.
Contenu d’un programme
de réadaptation cardiovasculaire
(1)
le dépistage et la prise en charge des facteurs
de risque
Adaptation des thérapeutiques
Dépistage des complications.
La réadaptation à l’effort
(1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2.
Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.
Contenu d’un programme
de réadaptation cardiovasculaire
(1)
l’éducation des patients et de l’entourage
une prise en charge psychologique , aide à la
gestion dus stress
L’aide au sevrage tabagique
une aide à la réinsertion professionnelle.
(1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2.
Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.
Déroulement du reconditionnement à l’exercice
S’effectue sur des séances de gymnastique et de
réentrainement sur ergocycle ou tapis roulant,
marche. Durée 30 à 40 minutes précédées d’un
échauffement, et une récupération active.
3 à 5 fois par semaine
Niveau d’exercice proche du seuil ventilatoire ou seuil
d’endurance ( mesuré lors de l’épreuve d’effort avec
mesure de la VO2max, ou en utilisant la formule de
Karvonen)
Entraînement en endurance :
détermination de la Fréquence Cardiaque
d’Entraînement (FCE) (1)
La FCE idéale est mesurée lors d’une « VO2 » : il s’agit de la
fréquence cardiaque mesurée au moment où l’organisme
passe du métabolisme aérobie au métabolisme anaérobie
En pratique, elle est le plus souvent estimée par la « formule
de Karvonen » :
FCE = FCR + 0,6 à 0,8 x (FCmax - FCR)
FCmax :
FCE :
Fréquence Cardiaque d’Entraînement
FCR :
Fréquence Cardiaque de Repos
Fréquence Cardiaque Maximale atteinte pendant l’épreuve d’effort
(1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2.
Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.
Entraînement en endurance :
détermination de la Fréquence Cardiaque
d’Entraînement (FCE)
Métabolisme
anaérobie
Epuisement, troubles du rythme, etc.
Seuil anaérobie
FCE = Fréquence Cardiaque d’Entraînement
Métabolisme
aérobie
Sous entraînement
La Fréquence Cardiaque d’Entraînement doit être fiable, sûre et efficace.
Optimiser le traitement médicamenteux
Il est capital de faire entrer le patient coronarien
suivant un programme de réadaptation
cardiovasculaire dans un cercle bénéfique pour :
le maintenir en zone infra-ischémique,
lui permettre de reprendre une activité physique
sans souffrance et sans risque,
diminuer ses symptômes,
et surtout, en fin de compte, pour améliorer son
pronostic vital.
La poursuite de l’activité physique
Quelles activités proposer?
On oppose les activités d’endurance( dynamique, et
les activités de résistance( statiques)
Les APS sont classées en fonction du cout
énergétique exprimé en METS( 1MET = 3.5 ml
d’O2/kg/min)
Une marche tranquille coûte 3 à METS, course à pied
7 à 9 METS voire plus
Classification des APS, en fonction du coût
énergétique
Niveau 1:
3 à 5 METS « tranquille »
marche 3 à 5km/h, pêche, jardinage, vélo loisir ,golf
Niveau 2: 5 à 7 METS »actif »
Marche rapide, vélo 15km/h, natation lente, rameur,
musculation douce, aerobic, stretching
Niveau 3:
7 à 9 METS « sportif »
randonnée 6kmh, course à pied(inf 10km/h),vélo 20km/h,
natation, tennis, football, hors compétition
Niveau 4: >9 METS « super sportif »:
rugby, squash, sports de combat
La poursuite de l’activité physique
On peut diviser les activités physiques en trois
niveaux
Niveau A :faible intensité < 40% de la VO2max
Niveau B :moyenne intensité : 40 à 70% de la
VO2max
Niveau C :forte intensité >70% de la VO2max
Pour les efforts en endurance, relation linéaire entre
intensité de l’exercice ( en % de la VO2max) et la FC
exprimée en % de la réserve cardiaque
La poursuite de l’activité physique
On peut déterminer l’intensité de l’exercice en
fonction du % de la réserve cardiaque
FC max – FC de repos
FC exercice=FC repos + X % réserve cardiaque
Exemple un patient coronarien de 55 ans effectue une épreuve
d’effort sous bicyclette sous traitement
FC de repos=70
FC max =150
RC =80
W max =160 watts ( 9 METS)
Pour un entraînement à 50% de ses capacités FC=110/min
Pour un entraînement à 70% des ses capacités FC=126/min
Classification de Mitchell
Composante statique
Arts martiaux, sports de combat,
bobsleigh, escalade,
gymnastique, haltérophilie,
athlétisme, luge, planche à voile,
ski nautique, voile
Culturisme, lutte, skate-board
Ski alpin, surf des neiges
Aviron, boxe, canoë/kayak, cyclisme
Décathlon,
patinage de vitesse( rollers),
triathlon
équitation, plongée sous marine,
Course courte distance( athlétisme),
Football américain
, natation synchronisée,
patinage
Artistique, rugby, sauts( athlétisme),
surf nautique
Basketball, biathlon,
course ( moyenne distance),
Handball, hockey sur glace,
natation, ski de fond( skating),
tennis simple
B
Billard, bowling,
a
criket, curling, golf, tir
s
Billard, bowling, cricket, curling
s
Golf,
e tir ( armes à feu)
Baseball, escrime tennis de table,
tennis(double)
volleyball
Sports mécaniques, équitation, plongée
Sports
mécaniques,
sous marine,
plongeon,
tir à l’arc
Sports mécaniques, équitation, plongée
plongeon, tir à l’arc
sous marine, plongeon, tir à l’arc
<
4
0
Composante
%
V
O
2
dynamique
Badminton, course d’orientation
course à pied ( longue distance),
Football, ski de fond , squash,
marche athlétique
Hockey sur gazon
Réadaptation de l’insuffisant cardiaque
L’insuffisance cardiaque congestive:
association d’une dysfonction VG et d’une limitation à
l’effort par dyspnée ou fatigue
l’ intolérance à l’effort n’est pas corrélée à
l’hémodynamique de repos
Il existe une altération portant sur la masse et le
métabolisme du muscle
La réadaptation dans l’IC :
phase d’échauffement avec exercices respiratoires 15
minutes
puis 20 à 30 minutes sur vélo ou tapis à une FC cible
Puis exercices de 5 à 10 minutes suivis d’une période de
relaxation et d’élongation.
Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque
Elle entraîne
Une amélioration de la capacité physique, du seuil
d’endurance
une amélioration des performances sous maximales,
une amélioration de la qualité de vie, diminution de la
dyspnée et de la fatigabilité.
Effets bénéfiques sur la fonction diastolique( relaxation,
distensibilité)
la perfusion coronaire s’améliore,
pas de modification du débit cardiaque de repos,
mais le débit cardiaque maximal et la différence A/V en
02 sont augmentés
Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque
Méta-analyse EXTRAMATCH(BMJ 2004 ;328) chez
800 patients
9 essais randomisés
une diminution significative de la mortalité totale
de 35% dans le groupe entraîné
diminution du nombre d’hospitalisation pour
insuffisance cardiaque ou décès de 38%.
Résultats indépendants de l’âge, sexe, classe
fonctionnelle, cause ischémique ou non, le degré
d’insuffisance cardiaque
Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque
Il suffit de traiter 11 patients pour éviter un décès ou
une ré hospitalisation
Elle entraîne une amélioration de la qualité de vie de
la tolérance des efforts sous maximaux, avec une
augmentation de la consommation en 02 de 15 à
25%
Effets bénéfiques sur le système musculaire
Amélioration de l’adhésion du patient au traitement
médical et meilleure autogestion de sa maladie: rôle
de l’éducation thérapeutique
Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque
Diminution du taux de BNP après réadaptation, chez des
patients présentant une dysfonction systolique VG*
4000
3000
2000
1000
0
avant
après
réentrainement réentrainement
(*)D’après Iliou MC et coll Circulation 2003;108(17)suppl IV:IV-738
Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque
Après reconditionnement, amélioration de l’équilibre
sympatho-vagal.
Incidence sur la survenue de troubles du rythme.
Une réduction de la Fc à la première minute de
récupération <à 12bpm est un facteur pronostique
indépendant de mortalité à 2 ans*.
(étude Nanas et al. Intern j Cardiol 2006)
Réadaptation de l’insuffisant cardiaque:
indications
Patients stabilisés en stade II ou III de la NYHA
Après une première décompensation, ou idéalement
avant, le patient bénéficiant d’une information sur sa
maladie et d’une éducation.
Si une transplantation est envisagée.
Après implantation d’un défibrillateur et/ou d’une
resynchronisation cardiaque (étude MIRACLE-ICD, pas ou
peu d’augmentation du pic de VO2, en dépit d’une amélioration
des performances VG)
Effets bénéfiques de l’entrainement associé à la
resynchronisation
20
15
10
5
0
IC RCT Ex
IC RCT
IC Ex
Eur J cardiovas prev Rehabil 2006; 13:529-37
IC
Le réentrainement
Les résultats
(1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2.
Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.
Risques relatifs de mortalité et de récidive d’infarctus en fonction
d’une modification
de l’activité physique (1)
Courbe de Kaplan-Meier relative à l’analyse des récidives
d’infarctus en fonction de l’évolution de l’activité physique
chez 406 patients ayant fait un premier IDM : Corpus
Christi Heart Project, 1988 à 1990.
Courbe de Kaplan-Meier relative à la mortalité
toutes causes confondues en fonction de l’évolution
de l’activité physique chez 406 patients ayant fait un
premier IDM : Corpus Christi Heart Project, 1988 à
1990.
 Il faut donc reconditionner ces patients à l’effort
(1) Steffen-Battey L et al. Change in level of physical activity and risk of all-cause mortality or reinfarction. The Corpus Christi Heart Project.
Circulation 2000 ; 102 (18) : 2204-9.
Réadaptation cardiaque
Méta-analyse de 48 essais, 8 940 patients en
réadaptation post-IDM, moyenne d’âge 55 ans (48 à 71)
Odds Ratio
IC à 95%
Cholestérol
-14.3 mg/dl
-23.4 à -4.2
Mortalité toute
cause
0.80
0.68-0.93
Triglycérides
-20.4 mg/dl
-34.5 à -6.2
Mortalité cardiaque
0.74
0.61-0.96
LDL
-7.7 mg/dl
-20.4 à +4.6
IDM non fatal
0.79
0.59-1.09
HDL
-1.9 mg/dl
-0.03 à +0.14
Angioplastie
coronaire
0.81
0.49-1.34
PAS
-3.2 mmHg
-5.4 à -0.9
Pontages
0.87
0.65-1.06
PAD
-1.2 mmHg
-2.7 à +0.3
-36%
-17 à -50
% fumeurs
Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based
rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials 1: Am J
Med. 2004;116:682-92.
Efficacité des mesures !
Iestra JA,et al.
Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in
coronary artery disease patients: A systematic review.
Circulation 2005; 112: 924-934.
En conclusion
La réadaptation cardio-vasculaire est basée sur le
réentrainement à l’exercice et s’intègre dans une prise en
charge globale et pluridisciplinaire de l’ensemble des facteurs de
risque.
C’est une thérapeutique à part entière qui complète les
techniques de revascularisation, et les thérapeutiques
médicamenteuses.
Elle permet d’améliorer la compliance au traitement et favorise
la prise en charge des facteurs de risque
Elle améliore la symptomatologie, la capacité fonctionnelle et la
qualité de vie du patient, elle permet de diminuer la
mortalité totale et cardiovasculaire d’environ 20 à 30%