Réhabilitation psychosociale

De l’insertion et du travail
pour les handicapés
psychiques
Docteur Philippe Carrière
9 décembre 2009
Convergence Bretagne
Saint-Brieuc
Des avancées théoriques
et pratiques
amènent quelques mutations dans le champ de la
psychiatrie

1.
2.
3.
4.
5.
Nouvelles conceptions de la clinique des psychoses ;
l’apport des neurosciences cognitives
Progrès dans la thérapeutique : psychopharmacologie,
remédiation cognitive
Nouvelles missions des soignants : au delà de la
stabilisation des symptômes, la rémission
L’alliance thérapeutique et la réhabilitation
psychosociale
Avenir de la psychiatrie ?
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Changements dans la
thérapeutique des SCZ
1.
Progrès dans la psychopharmacologie :
- meilleure efficacité et meilleure
tolérance
- respect du fonctionnement cognitif
- meilleure observance thérapeutique
2.
3.
Présence et soutien actif des équipes
soignantes
Passage de l’évaluation des symptômes à
celle de la qualité de vie
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Le concept de Rémission

Non pas « guérison » ; mais amélioration
durable
-
-
Manifestations symptomatiques peu envahissantes
Capacités de fonctionnement social satisfaisantes
Nouveau rôle pour les soignants :
Lien avec l’entourage : maintenir et renforcer
Repérage des signes de rechutes
Réduction des stress de la vie quotidienne
Discours plus informatif, éducatif et responsabilisant
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Le concept de Rémission (2)

Nouvel abord du patient : s’appuyer sur sa
capacité - à se reconnaître comme malade

- à reconnaître les conséquences
sociales de sa maladie

- à comprendre et adhérer aux
traitements

Lui apprendre à réduire ses fluctuations
émotionnelles ; trouver des modalités de
« coping » face aux situations de conflit
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Le concept de Rémission (3)
La vie du patient schizophrène est marquée
par l’angoisse : difficulté à percevoir
l’intention d’autrui +++ (attribution éronnée)
Aides souvent indispensables


1.
2.
3.

Logement : ressources, localisation,
entretien,isolement
Ressources : autonomie, insécurité
Quotidien : alimentation, hygiène, planification..
Vécu douloureux des incompétences
cognitives
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Le concept de Rémission (4)

Quelles aides ?

Avec le patient : apprendre à créer du lien
(interactions entre le patient et les soignants ;
décryptage des intentions d’autrui)
Dans la population : lutter contre les
représentations éronnées (dangerosité…)

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Réinsertion
socioprofessionnelle

Le travail comme ordre et discipline
Les fermes des asiles



Rééducation et rédemption (--> 1950)
Les années 1960 : ergothérapie, loi de
1968…
La Loi d’orientation en faveur des
personnes handicapées (30 juin 1975) :
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Réinsertion
socioprofessionnelle (2)
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Représentations sociales du travail
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
Idée de normalité : interaction entre individu et milieu
par une activité,
Gage d’autonomie (un salaire --> une famille?)
Ordonne le temps et rythme l’existence: =/= W et
temps libre, fatigue et repos…
Lieu de rencontres sociales
Donc vision positive, revalorisation,?…
Projection des soignants ?
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Réinsertion
socioprofessionnelle (3)



Sujet psychotique : le travail dans un réseau social
appauvri ; limitations des échanges
Décalage subsistant entre l’amélioration clinique
sous traitement (symptômes, comportement) et
l’investissement des échanges : absence
persistante d’une théorie de l’esprit +++
Obtention d’un équilibre précaire avec les autres
individus (professionnels, etc..), parfois soumis à
d’autres contraintes relationnelles (économiques,
institutionnelles, hiérarchiques,… ) que le patient ne
peut intégrer (d’où l’accompagnement necessaire
des personnes ainsi exposées)
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Réinsertion
socioprofessionnelle (4)

20 à 60 % des différences de fonctionnement entre
les individus (dans la population) sont expliquées
par les différences de performances cognitives

Pour les SCZ, les fonctions cognitives sont plus
déterminantes que les symptômes positifs dans la
capacité à travailler

Les patients ayant des troubles de l’humeur
(dépression) sont ceux qui ont le plus de difficultés
d’insertion professionnelle
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Réinsertion
socioprofessionnelle (5)
Les difficultés liées à la SCZ :

1.
2.


Apragmatisme, inhibition, troubles de la pensée
Conflit de représentation / maladie mentale et
travail
Donc démarche préalable d’insertion dans
la vie domestique et quotidienne ; convivialité
Puis aide à la compréhension des tâches et
des relations (milieu protégé ; entreprises
avec organisation…)
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Réinsertion
socioprofessionnelle (6)


Déterminants de la réinsertion
professionnelle :
 Niveau élevé de sentiment d’efficacité
personnelle
 Qualité du soutien social ?
(proches , employeurs)
Articuler les filières de soins, de
réhabilitation et de réinsertion
Corbière M. et coll ; Can.J.Psychiatry, 2003
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Ainsi,

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Le traitement aujourd’hui, n’est plus abrasion
de symptômes individuels
Mais prend en compte l’environnement large,
pour une qualité de vie satisfaisante
Travail : valeur fantasmée de la place de
l’individu dans notre société…
Mais ce n’est pas la seule voie de
normalisation : insertion sociale et affective…
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Avenir?
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Evolution des métiers des soignants
(démographie, économie, politique de santé
et… politique tout court !)
Changements dans l’éthique et le rapport
soignant/soigné
Multidisciplinarité
Réseau
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