Traitement non médicamenteux en psychiatrie

Traitement non médicamenteux
en psychiatrie
Dr Morel
Introduction
Thérapeutiques en psychiatrie ont beaucoup
évolué depuis 50 ans
S’appuie sur le modèle bio-psycho-social
des maladies psychiatriques
Multiplications des méthodes
thérapeutiques:
Thérapeutique biologique (médicamenteuse)
Psychothérapies: psychanalyse, TCC, thérapie
systémique…
Thérapeutiques sociales
Aucun psychiatre ne peut toutes les
maîtriser
Electroconvulsivothérapie
Naissance en 1938
Consiste à provoquer une crise d’épilepsie
généralisée au moyen d’un courant
électrique passant à travers l’encéphale
grâce à deux électrodes placées sur les
tempes, sous anesthésie générale courte
et curarisation
Mécanisme d’action inconnu
Electroconvulsivothérapie
Indications:
Mélancolie avec pronostique vital mis en jeu,
catatonie
Dépression, schizophrénie, manie résistantes
Contre indications:
Syndrome de masse cérébrale
Bilan pré-ECT
2 à 3 séances / semaines, 6 à 12 séances,
puis séances d’entretien mensuelles
Psychanalyse
Désigne une technique thérapeutique et un
ensemble de connaissances théoriques
Place importante parmi les psychothérapies
Base: les symptômes naissent des
événements traumatiques « oubliés »
(inconscients) dont l’accumulation
émotionnelle est resté bloquée
Psychanalyse
Technique:
méthode permettant de se remémorer et de
réactualiser les événements traumatiques du
passé avec la charge émotionnelle liée à ces
événements  prise de conscience des
événements refoulés et des affects refoulés
Méthode:
hypnose
« libre association des idées»: association d’idées
Résistances conscientes et inconscientes
 travail d’interprétation du thérapeute cad
communiquer au sujet le sens latent de son discours
Psychanalyse
Modalités de la cure analytique:
Conditions générales de la cure:
But: favoriser les associations libres
Constances des conditions matérielles
Entretiens préliminaires
Dispositif de la cure
« rôle de l’analyste »: neutralité et
attention flottante
Psychanalyse
Indications:
Troubles dissociatifs aigues
(conversions)
Troubles anxieux, TOC
« bien être »
Contre indications:
Maladie thymique décompensée
Schizophrénie
Troubles de personnalité antisociale
Thérapie cognitivo-comportementale
Thérapie récente et prometteuse
Modèle différent du modèle médical (modèle
biomédical): Le médecin identifie des
troubles pour lesquels des traitements testés
ont été prévus
SYMPTOMES
MALADIES
TRAITEMENTS
TCC: Le cognitiviste modifie les comportements
(ext. & int.) d’un sujet en interaction avec son
milieu (environnement ext. & int.)
ENVIRONNEMENT
ext & int
COMPORTEMENTS
ext & int
Différences, incompatibilité, mais….
complémentarité
Le Thérapeute doit garder présent à l'esprit les
différences et les incompatibilités entre les
deux approches médicales et cognitives …
Mais il doit être conscient de la
complémentarité entre ces deux approches qui
ne sont pas exclusives l'une de l'autre
Cette complémentarité se retrouve dans le
modèle biopsychosocial de ENGEL
Concept de biopsychosociologie: intégration des
deux démarches , interactionniste
( cognitiviste ) et biomédicale
ENVIRONNEMENT
COMPORTEMENTS
SYMPTOMES
MALADIES
TRAITEMENTS
Deux démarches différentes
mais complémentaires
 Diagnostiquer ( médecine)
 Conceptualiser, faire une hypothèse
(thérapie comportementale et cognitive)
Démarches médicale et cognitive :
deux démarches intellectuelles différentes
Démarche
médicale
Etiologie =>
Symptômes
maladies
Examen clinique
et
Paraclinique
Démarche
cognitive
Comportements
dysfonctionnels
Analyse
fonctionnelle
Démarches médicale et
comportementale.… suite
Démarche
médicale
Démarche
cognitive
Diagnostic
médical
Conceptualisation
hypothèse
de travail
Traitement
Stratégie de
changement à
titre expérimental
Thérapie cognitivo-comportementale
La conceptualisation est réalisée en référence à un
modèle
En thérapie cognitive le modèle de référence est
constitué par le modèle de BECK auquel on rapporte
les différents faits d'observation: Situation 
Emotion  pensée
ne "démasquent pas le réel« , proposent un "point de
vue"…..
…. qui permet la mise en œuvre de techniques de
changement
Travail cognitif: assouplir les pensées automatiques
dysfonctionnelles
Thérapie cognitivo-comportementale
Méthode interactive: partage du
savoir
Alliance thérapeutique: coopération
Prise en charge plus courte: 6 à 12
mois
Comportement cible
« je ne vais pas y arriver »
« je ne suis pas à la hauteur »
« Psycho
éducation »
Conséquence /
environnement
L ’entourage
prend les
décisions
à sa place
Pensées
plus
réalistes
Affirmation de soi
==>famille
•Processus de Résolution
de Problèmes
•Programme d ’activités
•Technique de Burns
•technique Maîtrise /
Plaisir
•Restructuration
Cognitive (vue du futur)
•Erreurs de logique (
« Tout ou Rien » )
•Idéal / vue de sois
Conséquence / sujet
•Difficulté
d ’organisation
•Pas de prise de décision
Reconnaissance des •Doute et anxiété
besoins et projets
•Perte de plaisir ( actions
du Patient
réalisées)
•Remise en question
image de soi
TCC: exemple
E-C-A-S-Im-B-C'-A'-D-I
1
Erreurs de logique à propos
Du déménagement ont
entraîné des cognitions
( triade cognitive)
2
A partir d'une situation concrète, mise en évidence
des cognitions dysfonctionnelles par rapport à la
réalité.
Diminuer l'angoisse situationnelle par les techniques
de respiration et relaxation
Développer les activités avec des objectifs
Qu’est ce que cela signifie pour vous ?
Conflits avec les règles personnelles
Soumission aux schémas
Assouplir les schémas
Thérapie cognitive  tâches comportementales
Changement de signification de la situation
Acceptation de lui-même
Je peux faire des choses même si c'est pas parfait
Meilleure image
de lui
19
Thérapie cognitivo-comportementale
Indications:
Troubles anxieux
Pathologie dépressive
Troubles de la personnalité
Troubles alimentaires, troubles sexuels
Schizophrénie: persistance d’hallucinations
Contre indications:
mélancolie
Les méthodes de relaxation
Objectif: obtenir un état de détente et de
relâchement musculaire
Plusieurs techniques
Méthode de Jacobson:
méthode physiologique prenant en compte de
façon systématique et détaillée chaque zone
fonctionnelle de la musculature pour obtenir
une diminution du niveau tonique
Induction de la relaxation s’appuie sur la prise
de conscience des sensations proprioceptives
de la contraction puis du relâchement
musculaire
Les méthodes de relaxation
Méthode de Schultz:
Obtenir un état de déconnexion
psychique et physique et mise à
distance de l’environnement
s’accompagnant de sensations
physiques de pesanteur et de chaleur
corporelle (sensations = modifications
objectives d’hypotonie musculaire et de
vasodilatation périphérique)
Les méthodes de relaxation
Indications:
Domaines non médicaux: sport, théâtre
Troubles psychosomatiques
Etat anxieux
Troubles de l’endormissement
Contre indications:
Troubles psychotiques
Thérapie systémique
Repose sur la théorie de la communication
(1940): concerne un groupe et non pas
seulement un individu dans ce groupe
Investigations et tentatives de changement
sur les phénomènes dont la famille est le
siège
Indications:
Pathologie infantiles
Schizophrénie
Pathologie où les interactions familiales ont un
rôle manifeste: anorexie mentale, délinquance
Techniques corporelles
Nombre important (200) et forte disparité
Point commun:
Utilisent le propre corps du patient comme objet
de communication et moyen thérapeutique
Solution thérapeutique obtenue:
par la mobilisation et le réaménagement des
perceptions corporelles (sensibilité, motricité,
cénesthésies)
Impact biologique de la stimulation corporelle
Techniques corporelles
Hydrothérapie:
Techniques appliquées par voie externe:
balnéothérapie, massage sous l’eau, douche
thermale
Effets thérapeutiques:
Effets mécaniques
Effets hydrocinétiques
Effets de vasodilatation périphérique
Effets thermiques: analgésiant
Effets symboliques: « pouvoir de l’eau » pour
l’homme
….
Indications: accessibles à tous les patients
Techniques corporelles
Enveloppement humide
Gymnastique et activité sportive
Psychomotricité:
Signes cliniques: mouvements anormaux, troubles
du tonus, perturbations de l’équilibre, confusion
digitale
Hypothèse d’un dysfonctionnement cérébral à
minima
Approche « gymnique et rythmique » à visée
pédagogique et rééducative
Sophrologie: modifier l’état de conscience du
sujet au cours du processus de sophronisation
relaxations
Prise en charge sociale
Maladies handicapantes au niveau social  nécessité de
faire un travail de réadaptation et d’éviter les exclusions
Mesures de protection des biens des incapables
majeurs: curatelle, tutelle…
Ressources: Allocation adulte handicapé
Réinsertion psychosociale: large palette d’institutions:
Hôpitaux de jour
CATTP,
CAT, ATA, ATP
Choix de l’institution: étape essentielle du projet
thérapeutique
Conclusion
Nombre important de
psychothérapies!
Peu d’études pour évaluer l’efficacité
des thérapies
Choix de thérapie dépend des
pathologies, du désir des patients et
de la formation du thérapeute