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INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT Modalités de l’entretien Abord multidisciplinaire David Cohen – Emmanuel Jaunay CHU Pitié-Salpétrière ORTHOPHONIE – 1ère annéee COURS ORTHOPHONIE INTRO 1 5/1/06 Introduction générale à la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Abord multidisciplinaire D. COHEN 12/1/06 Développement affectif de l’enfant O. BONNOT 19/1/06 Les troubles à expression somatique chez le nourrisson : - les troubles du comportement alimentaire - les troubles du sommeil O. ROSENBLUM 26/1/06 Les troubles dépressifs à tous les âges E. JAUNAY 16/2/06 L’intelligence dysharmonique et le retard mental R. BAILLY COURS ORTHOPHONIE INTRO 2 23/2/06 Les troubles envahissants du développement et l’autisme D. COHEN D. PERISSE 2/3/06 Instabilité psychomotrice – Hyperactivité avec R. BAILLY déficit de l’attention 9/3/06 Les troubles du comportement de l’enfant et de l’adolescent : - les troubles des conduites - les troubles oppositionnels avec provocation E. JAUNAY 16/3/06 Les troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent S. VIAUX 23/3/06 Ecole et pathologie du développement J. XAVIER COURS ORTHOPHONIE INTRO 3 30/3/06 Les tics et comportements répétitifs E. JAUNAY 6/4/06 Les troubles des conduites alimentaires E. JAUNAY 27/4/06 Les conduites suicidaires de l’enfant et de l’adolescent M. SCHWEITZER 4/5/06 Maltraitance – Abus sexuels M. SCHWEITZER 11/5/06 Stratégie de thérapeutique en psychiatrie infanto-juvénile Dynamique institutionnelle D. COHEN COURS ORTHOPHONIE INTRO 4 Conditions et composantes d’une bonne santé mentale chez l’enfant • Conditions - Équipement personnel non altéré - Réponse à ses besoins fondamentaux • Composantes - Déploiement d’une capacité à aimer ( le reconnaître comme un être relationnel) - Acquisition d’une confiance de base - Capacité à affirmer une agressivité tenant compte du droit d’autrui à une vie digne COURS ORTHOPHONIE INTRO 5 Vers une approche développementale du sujet pour une meilleure prise en charge Normal OC behaviors and thoughts: help mastering anxiety, enhance socialization, stress rules about every daily life, not distressing, nor time consuming ADAPTATIVE SUPERSTITIOUS COMPULSIONS BEHAVIORS 1 2 3 4 5 6 7 8 OBSESSIVE IDEATIONS 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 years MEAN AGE OF ONSET = 10 YEARS COMPULSIONS > OBSESSIONS IN VERY YOUNG PATIENTS OC symptoms: intrusive, distressing, inappropriate, time consuming, unwanted, painful, promote social isolation, regressive behavior COURS ORTHOPHONIE INTRO 6 Développement et maladie chronique Un modèle écologique MALADIE Diagnostic, Sévérité Handicap visible INDEPENDENCE FONCTIONNELLE Dépendence, Nombre d’hospitalisations STRESS PSYCHOSOCIAL ATCD de rupture ou de trauma, Sentiments de rejet ou de perte AJUSTEMENT ADAPTATION GESTION DU STRESS Adolescence Immaturité FACTEURS PERSONNELS Personnalité borderline Intelligence FACTEURS SOCIOECOLOGIQUES Dysfonction familiale, Minorité, Staff médical rejetant/hyperprotecteur COURS ORTHOPHONIE INTRO 7 PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ADOLESCENCE • Identité nouvelle anticipée par les transformations corporelles • Bouleversements liés à la sexualité émergeante • « Perte » de la bisexualité psychique • Fragilité des processus de mentalisation • Intolérance à la perte et à la frustration • Aléas du processus d’individuation • Enjeux liés aux engagements narcissiques COURS ORTHOPHONIE INTRO 8 Modalités de l’entretien (1) • Plusieurs temps • T1 = Temps commun parents et enfant pour planter le décors • T2 = Temps seul avec l’enfant = Modalités sont fonctions de l’âge • T3 = Temps commun de restitution COURS ORTHOPHONIE INTRO 9 Modalités de l’entretien (2) • Lors de l’entretien avec les parents, on cherchera à éviter certains écueils: – Être en position de rivalité – Être en position de supposé savoir – Être investi dans la relation comme un « père idéal » ou un « éducateur sans faille » – Juger ou culpabiliser les parents • Comprendre ses contre-attitudes COURS ORTHOPHONIE INTRO 10 Modalités de l’entretien (3) • Lors de l’entretien avec l ’enfant, on cherchera: – – – – – – A rassurer l’enfant A s’autoriser à faire connaissance A ne pas s’affirmer comme adulte au supposé savoir A ne pas juger ou culpabiliser les parents A permettre l’avènement d’une rencontre Montrer de l’intérêt sans être dans l’intrusion • Préciser les différentes dimensions psychopatholgiques COURS ORTHOPHONIE INTRO 11 Grandes lignes de l’évaluation psychopathologique d’un enfant ou d’un adolescent (1) • Motif de consultation et plaintes principales • Historique des troubles actuels Début de la symptomatologie Attitude du sujet et des proches vis à vis de la symptomatologie Conséquences des troubles pour le sujet et sa famille Événement déclenchant • Traitements déjà suivis Psychothérapie (type, fréquence, durée, effets) Psychotropes (types, posologie, durée, effets positifs, tolérance) Mesures sociales, éducatives ou judiciaires Motivation des arrêts ou des changements thérapeutiques COURS ORTHOPHONIE INTRO 12 Grandes lignes de l’évaluation psychopathologique d’un enfant ou d’un adolescent (2) • Statut développemental actuel Fonctionnement psychomoteur, attention, langage,... Développement (rythme, harmonie…) Style de l’enfant (habitudes, principaux mécanismes de défense,...) Performances scolaires Activités extra-scolaires (sport, hobby,...) Relations avec ses pairs, avec sa famille Conduites à risque Sexualité COURS ORTHOPHONIE INTRO 13 Grandes lignes de l’évaluation psychopathologique d’un enfant ou d’un adolescent (3) • Examen sémiologique Présentation et qualité de contact Conduites dites instinctuelles Conduites sociales Fonctions supérieures Trouble de la pensée ou du jugement Activités perceptives anormales Vigilance et conscience de soi État émotionnel et affectif COURS ORTHOPHONIE INTRO 14 Grandes lignes de l’évaluation psychopathologique d’un enfant ou d’un adolescent (4) • Antécédents médicaux et psychiatriques Du sujet De sa famille • Développement précoce et premières interactions Grossesse et délivrance Développement psychomoteur, langagier,... Premiers liens affectifs (type, continuité,...) Parcours scolaire • Histoire familiale De chaque parent, et du couple parental Des puînés Données actuelles signifiantes au plan familial (chômage, deuil,...) COURS ORTHOPHONIE INTRO 15 Principes d’éthique médicale Principe d’autonomie Relation paternaliste relation de type partenariat Principe de bienfaisance Principe de non nuisance Principe d’équité ou de justice Protection des personnes vulnérables Principe de réversibilité Principe de prudence ou de précaution COURS ORTHOPHONIE INTRO 16 Exemples de conflit éthique dans le champ de la relation psychiatre/enfant/parents (1) L’enfant maltraité Protection de l’enfant Relation de confiance avec les parents Secret professionnel, parfois demandé par la victime elle même Ce conflit a été “ résolu ” par la loi → obligation de signalement COURS ORTHOPHONIE INTRO 17 Exemples de conflit éthique dans le champ de la relation psychiatre/enfant/parents (2) L’utilisation des ECT chez l’adolescents Contre-attitudes négatives Peu de recul quant aux troubles cognitifs Pb du Risque / Bénéfice Patient en général trop malade pour consentir COURS ORTHOPHONIE INTRO 18 Exemples de conflit éthique dans le champ de la relation psychiatre/enfant/parents (3) L’enfant présentant un retard mental Quelle place pour son autonomie psychique ? Comment prendre les difficultés des familles, entre le rejet ou l’hyperprotection ? Comment proposer une prévention des risques en cas de transmission génétique ? Quelles informations ? COURS ORTHOPHONIE INTRO 19 Les troubles du langage Quel public pour le psychiatre ? Les dysphasies Les retards de parole Les troubles de l’articulation Les retards simples de langage Les dyslexies Les dysgraphies Les TED Les dysharmonies (Multiplex Dev Dis) Les IMC Les retards mentaux Les maladies du développement Le THDA L’inhibition psychologique La dépression de l’enfant Les pathologies fonctionnelles Spécifiques Intégrés Associés Premières consultations entre 4 et 8 ans COURS ORTHOPHONIE INTRO 20 Les troubles du langage Quelles intrications cliniques ? Pathologies Associées Primaires - Autismes - Tbles du dévt - Dysphasies - Dyslexies Troubles du langage Pathologies Secondaires Comorbides Spécifique Isolé COURS ORTHOPHONIE INTRO - Dépression - Inhibition - HADA - Évitant 21 Les troubles du langage Quels chiffres retenir ? • Tomblin et al, 1997 - N = 7218, Maternelle - 7,4 % (6 % filles / 8 % garçons) en difficulté dans le développement du langage • Rivière et al, 2002 - N = 70000, JAPD - 11% (8,6% filles/13,9% garçons) en situation d’illettrisme • Cantwell et al, 1991 - N = 600, Clinique Langage - 50 % de comorbidité psy - 80 % dans les dysphasies - Augmentation à 60 % à 4 ans • Cohen et al, 1993 - N = 399, Clinique Psy - 53 % de comorbidité langage COURS ORTHOPHONIE INTRO 22 Vers une approche dimensionnelle du sujet pour une meilleure prise en charge Organique Psycho Social Familial Psychodynamique SUJET Cognitive Clinique COURS ORTHOPHONIE INTRO 23 LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (1) L’ECOLE (1) • Obligatoire jusqu ’à 16 ans • Éducation Nationale • Inspecteurs, rectorats, académies... • CCPE = Commission de Circonscriptions Préscolaires et Elémentaires • CCSD = Commission de Circonscriptions du Second Degré • CDES = Commission Départementale d’Éducation Spéciale COURS ORTHOPHONIE INTRO 24 LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (2) L’ECOLE (2) • Classes d’Intégration Spécialisée • Section d’Enseignement Général Professionnel et Adapté • Auxiliaire d’Enseignement • Internat ou Externat Médico-Pédagogique ou Éducatif • Internat ou Externat Médico-Professionnel COURS ORTHOPHONIE INTRO 25 LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (3) LE SECTEUR MEDICO-SOCIAL • Centre d’Action Médico-Sociale Précoce • Service de Soins et d’Éducation Spécialisée à Domicile • Internat ou Externat Médico-Pédagogique ou Éducatif • Internat ou Externat Médico-Professionnel COURS ORTHOPHONIE INTRO 26 LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (4) L ’AIDE SOCIALE A L’ENFANCE • • • • L’ASE dépend du Conseil Général de chaque département Prévention - Animation - Promotion sociale Circonscription et Inspecteurs Interventions en milieu ouvert : » AEMO » Aides financières » Aides à domicile • Interventions via un placement (temporaire ou définitif) » Pouponnières, foyers » Familles d ’accueil » Adoption COURS ORTHOPHONIE INTRO 27 LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (5) LA JUSTICE DES MINEURS (1) • Le juge des enfants » Actions de répression » Actions de prévention • Parquets des mineurs • Actions de police sont confiées à la Brigade des Mineurs • Ordonnance de Placement Provisoire (OPP) » Sur un tiers » Sur l ’ASE » Sur un hôpital COURS ORTHOPHONIE INTRO 28 LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (6) LA JUSTICE DES MINEURS (2) • Investigation Ouverte Éducative • Aide Éducative en Milieu Ouvert • Services éducatifs indépendants • Services rattachés au tribunal pour enfant: Protection Judiciaire de la Jeunesse COURS ORTHOPHONIE INTRO 29 LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (7) COMMENT FAIRE UN SIGNALEMENT ? • En cas d’urgence, le signalement se fait au Procureur de la République Il est motivé par un danger pour l’enfant • En l’absence d’urgence, le signalement peut se faire au Procureur, au juge des enfants ou à l ’inspecteur de l ’ASE (signalement administratif) COURS ORTHOPHONIE INTRO 30 LIENS AVEC LES PARTENAIRES EXTERIEURS (8) LES PROFESSIONNELS • • • • • Psychiatres Autres somaticiens Orthophonistes Psychomotriciens Psychothérapeutes • • • • • Éducateurs Assistants Sociaux Enseignants Infirmiers Aides Soignants COURS ORTHOPHONIE INTRO 31 FONCTIONNEMENT MUTIDIMENSIONNEL ORGANISATION GENERALE LES SOIGNANTS LE SYSTEME JUDICIAIRE - LE JUGE DES ENFANTS - LE JUGE D’INSTRUCTION - LA PJJ LES SERVICES SOCIAUX L’ENFANT - ASE - AUTRES - ACCUEILS SA FAMILLE COURS ORTHOPHONIE INTRO 32 FONCTIONNEMENT MUTIDIMENSIONNEL EXEMPLE 2 – DM de Steinert • Anna 15 ans • DM de Steinert à début précoce • Retard mental avec difficultés d’apprentissage importantes • Evaluation cognitive - QIG 54, QIP 63, QIV 52, lenteur+ + + - Raisonnement abstrait est possible - Mémoire de travail et attention - - - Difficultés dans la planification et l’analyse visuo-spatiale • Adolescente motivée COURS ORTHOPHONIE INTRO 33 FONCTIONNEMENT MUTIDIMENSIONNEL EXEMPLE 2 – DM de Steinert 100 80 60 t = 0 40 t = 1 an 20 0 MIM ICO Syntaxe voie d’assemblage / pas de voie orthographique / plus grande vitesse de traitement en lecture mais également dans d’autres compétences COURS ORTHOPHONIE INTRO 34 Vers une approche dimensionnelle du sujet pour une meilleure prise en charge EXEMPLE D’UNE DYSGRAPHIE • Louise 9 ans dysgraphie sévère • Rééducation psychomotrice (motricité fine manuelle) depuis 6 mois sans effet • Nouvelle demande de soin • Anamnèse phobie familiale de l ’eau • Thérapie à médiation corporelle en piscine • Après 1 an, amélioration spectaculaire de la dysgraphie et traitement de la phobie Régine Bénozio COURS ORTHOPHONIE INTRO 35 Vers une approche dimensionnelle du sujet pour une meilleure prise en charge EXEMPLE D’UNE MANIE CHRONIQUE (1) • Max 12 ans hospitalisé pour manie chronique avec instabilité majeure et troubles des conduites • Maladie de Gilles de la Tourette • Parcours abandonnique avec multiples placements • Retard mental, non lecteur • Approche multidimensionnelle - Orap, Dépamide - Travail sur l’histoire personnelle et familiale - Placement en lieu de vie - Scolarité en IMPro avec psychothérapie et rééducation orthophonique COURS ORTHOPHONIE INTRO 36 Vers une approche dimensionnelle du sujet pour une meilleure prise en charge EXEMPLE D’UNE MANIE CHRONIQUE (2) • • • • • 90 80 70 60 50 1998 2003 40 30 20 10 0 QIV QIP QIG 17 ans Lieu de vie + IMPro Psychotropes = 0 Tout à fait stabilisé A pu faire un travail de distanciation quant à son histoire familiale • Est entré dans la lecture (niveau CE1-CE2) • Débute une formation professionnelle en maçonnerie COURS ORTHOPHONIE INTRO 37
