Surveillance après traitement d`un cancer du sein
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Surveillance après traitement d’un cancer du sein Onconord réseau de soins en cancérologie Le réseau Onconord regroupe plusieurs établissements : • Publics – Hôpitaux Beaujon, Bichat et Lariboisière, Saint Louis, – CH de Carnelle, Saint Martin du Tertre – Hôpital Charles Richet, Villiers le Bel – CH Delafontaine, Saint Denis – CH de Gonesse – CH Robert Ballanger, Aulnay – GH Simone Veil -Eaubonne Montmorency Des associations •Santé Service hôpital à domicile •ADSA association de gardes malades •Arc en Ciel réseau de soins palliatifs et des professionnels libéraux • Privés – Centre de Radiothérapie Paris Nord, Sarcelles – Clinique Chantereine, Brou sur Chantereine – Clinique de Domont – Clinique Claude Bernard, Ermont – Hôpital Les Diaconesses, Paris – Hôpital Privé Nord Parisien, Sarcelles – Clinique Mirabeau, Eaubonne – Clinique de soins de suite La Jonquière, Paris Cancer du sein localisé • Traitements « sur mesure » en fonction de profils de patientes • Paramètres pronostiques • Paramètres prédictifs de réponse aux traitements : • Récepteurs hormonaux • Expression de Cerb2 • Facteurs prédictifs de Chimiosensibilité • A l’étude; score de rechute basé sur l’expression de gènes (« oncotype ») En situation métastatique : • Traitements également « sur mesure » en fonction de profils de patientes et des paramètres biologiques des tumeurs • Amélioration de la survie avec l’arrivée de nouvelles drogues Période de surveillance……. Traitement Cancer localisé • Quelles patientes ? • Comment ? • Par qui ? Effets ostéo-articulaires des anti-aromatases Caroline PERRET, pôle locomoteur Hôpital Simone Veil, Eaubonne Patiente de 60 ans, sans antécédent médico-chirurgicaux ni fracturaire, découverte récente d’un cancer du sein • Adénocarcinome canalaire infiltrant • Tumorectomie ganglion sentinelle : • pT1 N- RE + RP+ Cerb2 – • Décision d’une RT suivie d’une HT par AA 5 ans Elle vous dit être ménopausée depuis 8 ans et vous vous interrogez sur son risque d’ostéoporose Vous la rassurez, elle ne s’est jamais fracturée Vous la rassurez, elle n’a aucun facteur de risque Vous lui demandez de vous prévenir uniquement en cas de survenue d’une fracture Vous lui répondez qu’il y a effectivement un risque, mais modéré ATAC - tolérance osseuse : 5 ans Anastrozole Tamoxifène 3 092 3 094 1440 (46,5 %) 1148 (37,1 %) < 0,0001 340 (11 %) 237 (7,7 %) < 0,0001 ESF 37 (1,2 %) 31 (1,0 %) Vertèbres 45 (1,5 %) 27 (0,9 %) Radius 72 (2,3 %) 63 (2,0 %) autres sites 220 (7,1 %) 142 (4,6 %) 1100 (35,5 %) 911 (29,4 %) N Accidents musculosquelettiques (%) Fractures Arthralgies < 0,0001 The ATAC trialists’ Group. Lancet 2005 Incidence fracturaire pour 1000 femmes - années ATAC 5 ans Anastrozole Tamoxifène 22,6 15,6 WHI HRT Placebo 14,7 19,1 ATAC Incidence des fractures Locker GY, Eastell R (Poster) ASCO 2003 Définition de l’ostéoporose selon l’OMS (1994) T-score Résultats (Écart-type) > -1 Densité normale -2,5 < T -1 Ostéopénie T -2,5 Ostéoporose T -2,5 Ostéoporose sévère avec une ou plusieurs fractures T-score : écart entre DMO mesurée et DMO théorique de l’adulte jeune de même sexe Indications de l’ostéodensitométrie (rapport HAS juin 2006) • Dans la population générale, quelque soient l’âge et sexe • en cas de signes d’ostéoporose : • Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ou tumoral évident; • Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical); Indications de l’ostéodensitométrie (rapport HAS juin 2006) • Dans la population générale, quelque soient l’âge et sexe • En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose : • Lors d’une corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone • Si antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose: hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse imparfaite; Indications de l’ostéodensitométrie (rapport HAS juin 2006) • Chez la femme ménopausée : (y compris sous traitement hormonal de la ménopause à des doses inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires : • antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré • indice de masse corporelle < 19 kg/m2; • ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause • antécédent de prise de corticoïdes pendant au moins 3 mois consécutifs, dose >7,5 mg/j prednisone Anti-aromatase : prévention des effets osseux • Qui ? • Fracture prévalente (fracture vertébrale) • Ostéoporose densitométrique En pratique 1. Pas de contre-indication osseuse 2. Recherche de fracture par fragilité (Rx rachis DL) Densitométrie osseuse Examens biologiques: si fracture et ostéoporose 3. Fracture par fragilité bisphosphonate 4. Pas de fracture T>-1 rien T < - 2.5 bisphosphonate - 1 > T > - 2.5 ? (refaire DMO à 12 mois) Indications d’une seconde ODM sous BPN • A l’arrêt du traitement par anti-aromatase • Discussion d’un éventuel relais avec une autre molécule • En cas de survenue d’un évènement fracturaire après au moins un an de traitement par BPN • Inefficacité • Discussion BPN IV ATAC - Tolérance osseuse : 5 ans Anastrozole Tamoxifène 3 092 3 094 1440 (46,5 %) 1148 (37,1 %) < 0,0001 340 (11 %) 237 (7,7 %) < 0,0001 ESF 37 (1,2 %) 31 (1,0 %) Vertèbres 45 (1,5 %) 27 (0,9 %) Radius 72 (2,3 %) 63 (2,0 %) autres sites 220 (7,1 %) 142 (4,6 %) 1100 (35,5 %) 911 (29,4 %) N Accidents musculosquelettiques (%) Fractures Arthralgies < 0,0001 The ATAC trialists’ Group. Lancet 2005 Anti-aromatase complications articulaires • Le vrai problème… • 30 % des femmes dans les études • La moitié : aggravation de douleurs préexistantes • En pratique • Polyalgies • Douleurs inflammatoires et raideur des mains Anti-aromatase complications articulaires • « Menopausal arthritis » • 58 % des femmes ménopausées depuis moins de 2 ans Croft P, J Rheumatol 1993 • 28 % au-delà • A l’arrêt de WHI • 36 % des patientes (22 % placebo) Ockene JK, JAMA 2005 • Traitement hormonal et l’arthrose des doigts Laroche M, Rev Rhum 1989 Anti-aromatase Complications articulaires en pratique : 1. Prévenir de la possibilité de douleur 2. Rassurer 3. Antalgique – AINS voir infiltrations 4. Changer d’anti-aromatase ? 5. Patienter… Conclusion • Les traitements par anti-aromatase ont un effet négatif, mais faible sur l’os • Lors de leur initiation la recherche de fracture prévalente, et la mesure de la DMO sont utiles • L’indication des bisphosphonates dépend de l’évaluation du risque individuel • Le problème est lié aux arthralgies Merci de votre attention … Cas Clinique 1 Catherine BOAZIZ Centre de Cancérologie Paris Nord, Sarcelles. Patiente de 65 ans • Sans ATCD personnel ou familial, ménopausée sans THS • Mammographie systématique : Image de 12 mm QSE Droit confirmée à l’échographie. Sein gauche ACR 1 • Micro biopsies : ADK C. infiltrant • Tumorectomie + GS : GS négatif • ADK canalaire infiltrant de 15mm, Grade I, limites saines • RE+ (80%) RP+ (70%) K1 67 : 5% Cerb2+ (négatif) Traitement • Radiothérapie du sein • Hormonothérapie par une Antiaromatase prévue 5 ans Le risque de rechute locale homolatérale ? (plusieurs réponses possibles) Est de l’ordre de 1% par an même après dix ans 39 % Décroît après 10 ans si pas de rechute 36 % Le risque cumulé de rechute locale augmente avec le temps 18 % Est diminué par l’hormonothérapie 81 % Vous prévoyez une surveillance par mammographie bilatérale ? Annuelle durant toute sa vie 32 % Tous les ans pendant 5 ans puis tous les deux ans 28 % Tous les ans pendant 10 ans puis tous les deux ans 39 % SOR FNCLC Surveillance loco régionale Surveillance globale. Vous prévoyez ? (1 seule réponse) Un examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis annuel, sans autre bilan biologique ou radiologique en l’absence de symptôme 25 % Une radiographie de thorax et échographie abdominale tous les six mois pendant 5 ans puis une fois par an 0% Une radiographie de thorax et échographie abdominale et un CA 15.3 tous les six mois pendant 5 ans puis une fois par an 32 % Autre réponse 42 % SOR FNCLC Discussion Le risque de rechute métastatique : • Facteurs de mauvais pronostic : • L’âge < 40 ans • Le stade (extension ganglionnaire ) • Le grade élevé, la présence d’emboles • Récepteurs hormonaux négatifs • Pic dans les 2 ou 3 premières années • Diminue avec le temps sans jamais s’annuler La détection précoce des métastases se justifie si elle a un impact sur le bénéfice thérapeutique • Arguments pour : • La masse tumorale et le nombre de métastases viscérales a une valeur pronostique dans les stades métastatiques • L’amélioration de la survie avec les nouvelles drogues • Taxanes • Herceptine (si Cerb2 +++) Impact d’une réponse complète sur la survie Surveillance après traitement d’un cancer du sein localisé Qui, par qui et comment? A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat Service de Gynécologie- Hôpital Bichat Onconord, 15 février 2007 Objectifs de la surveillance • Détection précoce des métastases • Détection précoce des récidives locales et/ou controlatérales • Prise en charge des séquelles • Prise en charge du retentissement psychosocial • Maintien d’un contact entre l’équipe soignante et la patiente • Evaluation de nos pratiques Qui? Nombre de femmes à surveiller • • Doublement du nombre de cancers du sein en 20 ans Incidence estimée : 42 000 nouveaux cas /an • Probabilité d’avoir un cancer du sein au cours de sa vie: 1 femme sur 10 • • • 1ère cause de décès par cancer chez la femme (20%) Mortalité: 12 000 décès/an Survie à 5 ans en France: 80% • Mortalité stable Augmentation des rémissions Au total: Augmentation du nombre de patientes à surveiller++++ Commission orientation cancer 2003 Qui? • Type de patientes à surveiller: – Bon pronostic – Mauvais pronostic – Pronostic intermédiaire – Prédisposition génétique… • Type de cancer : – Lobulaire (ovaires, estomac) – HER2+++ (cerveau) – RH+ (os) • Terrain: – Psychologique – Compréhension – Comorbidités… Par Qui? • • • • • Chirurgien? Radiothérapeute? Chimiothérapeute? Gynécologue? Médecin généraliste? • Infirmière, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale, diététicienne…? • Démographie médicale estimée: 4000 médecins actifs en cancérologie? • • • Effectifs insuffisants Diminution du nombre des médecins Augmentation du nombre des patientes ? Commission orientation cancer 2003 Par Qui? • Spécialistes ou généralistes? – – – – – – Grunfeld 1999 Seule étude prospective randomisée sur ce sujet, Angleterre. 296/445 patientes: accord pour participation (66%) 2 Groupes: suivi exclusif par cancérologues ou suivi exclusif par médecins généralistes Evaluation de la satisfaction des patientes par questionnaire à renvoyer: 1, 9 et 18 mois Conclusion: Taux de satisfaction plus élevé dans le suivi exclusif par MG. Délais identiques de détection des récidives • Surveillance exclusive ou alternée? Parole aux réseaux Comment? • • • Rythme des consultations? Durée de la surveillance? Surveillance intensive ou allégée? Quels examens? A quel rythme? – CA 15-3? ACE? – Bilan hépatique? – Calcémie? – Echographie hépatique? – Radio Pulmonaire? – Scintigraphie osseuse? – IRM? – Pet Scanner? – Autres: ostéodensitométrie, échographie pelvienne… Quel coût pour quelle efficacité? Suivi après cancer du sein localisé: Que faire? A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat Service de Gynécologie- Hôpital Bichat Onconord, 15 février 2007 Bibliographie • Etudes randomisées: • The Givio investigators. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of live in breast cancer patients. A multicenter randomized controled trial. JAMA 1994. • Rosselli del Turco and al. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. JAMA 1994 • Revue de la Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 jan: Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. • Kimman and al. Improving the quality and efficiency of follow-up after curative treatment for breast cancer. BMC Cancer 2007 Jan. Surveillance intensive ou allégée ? • • • • • • Etude prospective multicentrique randomisée, Italie 26 Hôpitaux, 1320 patientes consécutives, âge< 70 ans, stades I à III 2 groupes: surveillance intensive (n=655) versus groupe contrôle (n=665) Protocole : – Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans – Mammographie annuelle – Si intensif: • Biologie: PAL, yGT à chq visite • Radio pulmonaire tous les 6 mois • Scintigraphie osseuse annuelle • Echographie hépatique annuelle Suivi moyen :71 mois (6 ans), 8% de perdues de vue (dans les 2) Conclusions: – Survie globale identique – Délais de récidives identiques – Qualité de vie identiques The Givio investigators JAMA 1994. Surveillance intensive ou allégée ? • • • • • • Etude prospective multicentrique randomisée, Italie 12 CAC, 1243 patientes consécutives, âge< 70 ans, cancer du sein unilatéral M0 2 groupes: surveillance intensive (n=622) versus groupe contrôle (n=621) Protocole : – Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans – Mammographie annuelle – Si intensif: • Radio pulmonaire tous les 6 mois • Scintigraphie osseuse tous les 6 mois Suivi: résultats à 5 ans et à 10 ans, 12% de perdues de vue ( 2 groupes) Conclusions: – Taux plus élevé de métastases osseuses et pulmonaires détectées dans le groupe intensif – Survie globale et sans récidives identiques à 5 ans et à 10 ans Rosselli del Turco and al. JAMA 1994- JAMA 1999 Méta-analyse Cochrane • 2563 patientes: – 1277 suivi intensif/ 1286 suivi clinique Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 Cochrane Database Syst Rev 2005 Conclusions Recommandations de suivi : • Examen clinique régulier • Mammographie annuelle seule • Les examens complémentaires n’améliorent pas: – Le délai de détection des récidives – La survie globale – La qualité de vie Recommandations internationales Coût – Efficacité d’un suivi avec Education des patientes et Infirmières spécialisées? • Etude multicentrique randomisée, Pays Bas • 320 patientes après ttt d’un cancer du sein • 4 Groupes: – – – – Suivi standard (examen 3,6,9,12,18 mois/ mammo annuelle) Suivi par une infirmière au téléphone Suivi standard + éducation des patientes Suivi par une infirmière au téléphone + éducation des patientes • Objectifs: comparer le coût-efficacité, qualité de vie, niveau d’anxiété, satisfaction des patientes. • Données à 3,6,12,18 mois Kimman. BMC Cancer 2007 Résultats pour 2009 Conclusions? Points de consensus • Interrogatoire ++ • Examen clinique: – Base de la surveillance+++ – Tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel à vie • Mammographie annuelle Consensus pour CIC CCI sans chimio? Divergence pour CCI avec chimio Points de consensus Examens Curie 2005 IGR 2004 St Louis 2005 Bichat-Beaujon 2006 Interrogatoire + Clinique Pendant 2ères années 1 / 3mois 1 / 4mois 1 / 6 mois De la 3- 5ème année 1 / 6 mois Après la 5ème année : Annuelle + + + + + + + + + + + + A vie A vie A vie A vie + + + + NP NP NP NP Durée Surveillance locale Mammographie annuelle Echographie mammaire /an Onconord ? Points de divergence: surveillance CCI? • Examens systématiques pour la détection de métastases: rien n’est démontré – – – – Survie globale? Qualité de vie? Coût de ces examens? Retentissement psychologique? • Attention à l’histoire de chasse!! Bilan Biologique CA 15-3 ACE Curie IGR St Louis Bichat-Beaujon Onconord Si appel A chq CS A chq CS Si FDR NP NP A chq CS +/- NFS-Plaq Si appel 1/an A chq CS Si FDR Iono Si appel 1/an - - Bilan hépatique Si appel 1/an A chq CS 1/ an si FDR Calcémie Si appel 1/an A chq CS - Ts ls 2 ans Variable en fn de l’initiale Ts ls 2 ans 1 /an NP NP NP 1 /an Echographie pelvienne (sous tamoxifène) Surtout si pré ménopause Si Appel et/ou si non faite Si appel et/ou si non faite 1/an Echographie cardiaque NP NP NP NP Tolérance hormonothérapie/ traitement Ostéodensitométrie (sous antiaromatases) Bilan lipidique, Glycémie (sous antiaromatases) FDR : Facteurs de risque :> 3 N+, PeV, HER+++, âge jeune, chimiothérapie néoadjuvante. (Bichat-Beaujon) Imagerie-Métastases Echographie hépatique Curie Si appel IGR St Louis Bichat-Beaujon Onconord NP NP Si appel ou si FDR 1 / an Radio Pulmonaire Si appel 1 seule 6mois fin RT 1 /an Si appel ou si FDR 1 / an Scintigraphie osseuse Si appel Si appel Si appel Si appel ou si FDR 1 / an IRM Si appel Si appel Si appel Si appel Pet Scanner Si appel Si appel Si appel Si appel TDM thoracique Si appel Si appel Si appel Si appel TDM cérébral Si appel Si appel Si appel Si appel FDR : Facteurs de risque :> 3 N+, PeV, HER+++, âge jeune, chimiothérapie néoadjuvante. (Bichat-Beaujon) Surveillance après cancer du sein localisé Surveillance sur mesure? Etude multicentrique randomisée française? Points de consensus ? • Interrogatoire ++ • Examen clinique: – Base de la surveillance+++ – Tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel à vie • Mammographie annuelle Faible risque (pas de ttt adjuvant) : Cf supra Fort risque : + CA15-3 à chaque consultation (5ans)
