Examen clinique et exploration naso

L’EXAMEN CLINIQUE ET
L’EXPLORATION
NASO-SINUSIENNE
Service ORL CHUC
Presenté par :DR TIR
22/09/2014
nez sinus 1
1
PLAN DU COURS
 1ère
partie : Anatomie,
physiologie

2ème partie : Techniques d’examen

3ème partie : Sémiologie
nez sinus 1
2
ANATOMIE
. 2 fosses nasales
. 2 x 4 sinus de la face
. 1 pyramide nasale ostéocartilagineuse.
nez sinus 1
3
LES FOSSES NASALES
Situation :entre la base crâne en haut
la cavité buccale en bas.
les orbites et les sinus maxillaires et ethmoïdaux
de chaque côté.
nez sinus 1
4
LES FOSSES NASALES
Plancher horizontal = palais osseux
 Toit = lame criblée de l’ethmoïde

très fine
filets olfactifs
Cloison, médiane
 Paroi externe : 3 cornets de chaque côté
(inférieur, moyen et supérieur) , rapport avec les
sinus ethmoïdaux et frontaux.
 En avant: pyramide nasale  vestibule nasal
 En arrière: les choanes  cavum

nez sinus 1
5
Les choanes
s’ouvrant
dans le
rhinopharynx
nez sinus 1
6
Important :
le trajet d’un instrument, d’une aspiration,
d’une sonde (naso-trachéale ou gastrique) est
HORIZONTAL
et ANTERO-POSTERIEUR
parallèle au plancher des fosses nasales +++
nez sinus 1
7
La pyramide nasale ostéocartilagineuse

squelette osseux :
Les os propres du nez
Branches montantes du maxillaire
La cloison nasale osseuse

armature cartilagineuse :
2 cartilages triangulaires
2 cartilages alaires
cloison cartilagineuse.
nez sinus 1
8
La pyramide nasale ostéocartilagineuse
. 2 cartilages
triangulaires
. 2 cartilages alaires.
23/03/2009
nez sinus 1
9
La pyramide nasale ostéocartilagineuse
23/03/2009
nez sinus 1
10
LES SINUS PARANASAUX
SINUS = CAVITÉ
4 sinus (ou groupes de sinus) par côté :
cavités annexes des fosses nasales
–2
–2
–2
–2
sinus maxillaires
labyrinthes ethmoïdaux
sinus frontaux
sinus sphénoïdaux.
nez sinus 1
11
Localisation des sinus antérieurs
nez sinus 1
12
Les relations entres les sinus et les
fosses nasales
drainage dans les fosses nasales par un
orifice naturel réduit : l’ostium sinusien.
 situés dans :

– Le méat moyen pour le sinus frontal, les cellules
ethmoïdales antérieures et le sinus maxillaire.
– Le méat supérieur pour les cellules ethmoïdales
postérieures
– La gouttière sphéno-ethmoïdale pour le
sphénoïde.
nez sinus 1
13
ostia des sinus maxillaires .
nez sinus 1
14
Situation des sinus
nez sinus 1
15
La vascularisation des fosses
nasales
très riche +++
 Artère carotide externe par :

– artère sphéno-palatine, branche terminale de
l’artère maxillaire interne.
– artère faciale, branche de la carotide externe

Artère carotide interne:
-artères ethmoïdales antérieures et
postérieures
nez sinus 1
16
La vascularisation des fosses
nasales
zone de confluence de la cloison, fragile
chez l’enfant ou le vieillard:
la tache vasculaire +++
le lieu privilégié de saignement dans les
fosses nasales.
nez sinus 1
17
La vascularisation des fosses
nasales paroi externe
1 et 3 : artères ethmoïdales
antérieure et postérieure
2 artère ophtalmique
4 artère sphéno-palatine
5 trou sphéno-palatin
6 artères du cornet moyen
7 artères du cornet inférieur
8 artère palatine supérieure
nez sinus 1
18
La physiologie des sinus.
– alléger les os de la face (par rapport à une
structure pleine)
– drainage muco-ciliaire.
– défense immunitaire locale
– ventilation de la muqueuse
– Maintien d’une équipression
nez sinus 1
19
La physiologie des fosses nasales :
la fonction respiratoire
•
•
•
•
•
Le réchauffement de l’air
Le contrôle du débit aérien
L’humidification de l’air
La filtration de l’air
La fonction de défense locale
nez sinus 1
20
La physiologie des fosses nasales

réchauffement de l’air
– riche vascularisation qui apporte de la
chaleur

débit limité par
– L’anatomie des fosses nasales : la forme
des cornets
– La congestion de la muqueuse :
 Soit physiologique
 Soit réactionnelle à une irritation : par exemple,
l’obstruction nasale de la rhinite
nez sinus 1
21
La physiologie des fosses nasales

Humidification
– dépendance de glandes séreuses de la
pituitaire.
– L’air inspiré se charge d’humidité au passage
– commandées par le système nerveux
autonome para-sympathique.
nez sinus 1
22
La physiologie des fosses
nasales

La filtration
– film de sécrétions séreuses (liquides : humidification)
et muqueuses (épaisses : collantes)
– régime aérien turbulent à cause des cornets
– particules collées sur les parois des fosses nasales en
les percutant.
– cellules ciliées éliminent les différentes particules
(poussières, allergènes, virus, bactéries, etc…)
nez sinus 1
23
La physiologie des fosses nasales

défense locale immunologique :
– présence d’IgA sécrétoires dans le film muqueux
– Les IgA S inactivent les particules virales et
bactériennes, les empêchant de créer des infections.

défense locale mécanique :
– film de sécrétions
– éternuements se produisent à partir d’une irritation de
la pituitaire (innervée par une branche du nerf
trijumeau).
Mécanisme réflexe automatique complexe.
expulsion d’éventuel corps étranger ou de produit irritant.
nez sinus 1
24
La physiologie des fosses nasales :
la fonction olfactive
premier nerf crânien
 La zone olfactive est la tache jaune.

nez sinus 1
25
La zone ou plaque olfactive
ou tache jaune
nez sinus 1
26
Physiologie de l’olfaction

L’épithélium olfactif.
•
•
récepteurs situés sur les touffes de cils des
neurones olfactifs primaires
Les neurones olfactifs primaires
nez sinus 1
27
nez sinus 1
28
PLAN DU COURS

1ère partie : Anatomie, physiologie
 2ème
partie : Techniques
d’examen

3ème partie : Sémiologie
nez sinus 1
29
LES TECHNIQUES D’EXAMEN
DES FOSSES NASALES ET DES
SINUS
. 1 CLINIQUES
. 2 RADIOLOGIQUES
. 3 EXPLORATIONS FONCTIONNELLES.
nez sinus 1
30
Examen clinique des fosses nasales
nez sinus 1
31
Examen clinique des fosses nasales
Interrogatoire
 Inspection et palpation de la pyramide
nasale, du visage :

– Recherche de déformations, des points
douloureux
– Regarder respirer, au besoin avec un miroir

La rhinoscopie antérieure :
– Spéculum + miroir frontal
nez sinus 1
32
Différents types de spéculum
nez sinus 1
33
nez sinus 1
34
Examen clinique fosses nasales

examen de la cavité buccale, du palais, de la
dentition, du pharynx

rhinoscopie postérieure :
– au miroir
– ou à l’optique

Endoscopie des fosses nasales et du cavum :
. Au fibroscope souple
. À l’optique rigide : 0°, 30°, 70°.
nez sinus 1
35
1 / Rhinoscopie
postérieure au
miroir .
2 / Rhinoscopie
postérieure à
l’optique.
nez sinus 1
36
Fibroscope souple :
naso-pharyngolaryngé
nez sinus 1
37
Fosse nasale D
Fosse nasale G
nez sinus 1
38
Fosse nasale G
Fosse nasale G
nez sinus 1
39
Fosse nasale D :
SINUSITE
nez sinus 1
40
LES TECHNIQUES D’EXAMEN
. CLINIQUES
. RADIOLOGIQUES
. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES.
nez sinus 1
41
Explorations radiologiques
La radiologie standard
 Scanner
 IRM
 Artériographie

nez sinus 1
42
Explorations radiologiques

La radiologie standard n’est jamais
systématique +++ :

Différentes incidences :
– Face, profil, Blondeau, Hirtz, etc..
nez sinus 1
43
Radiologie des sinus de face
nez sinus 1
44
Incidence de Blondeau
nez sinus 1
45
Incidence de hirtz
nez sinus 1
46
Radio de profil
nez sinus 1
47
Panorex
nez sinus 1
48
Explorations radiologiques

TDM ou scanner : examen de référence
– fenêtre osseuses
– sans injection de produit de contraste (sauf
pathologie tumorale maligne)
– examen simple et rapide
– reconstruction informatique pour limiter
l’irradiation.
nez sinus 1
49
TDM : incidence coronale
nez sinus 1
50
TDM : incidence axiale
nez sinus 1
51
Explorations radiologiques

IRM
– Pathologie tumorale,
– Mucocèles
– Rarement dans les sinusites
nez sinus 1
52
Adénocarcinome ethmoïde
...
nez sinus 1
53
Mucocèle : IRM et scanner.
nez sinus 1
54
Explorations radiologiques

Artériographie
– Soit à titre diagnostique
– Soit parfois également à
titre thérapeutique.
nez sinus 1
55
LES TECHNIQUES D’EXAMEN
. CLINIQUES
. RADIOLOGIQUES
. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
nez sinus 1
56
Les explorations fonctionnelles

fonction respiratoire :
– examen de la tache de vapeur d’eau sur un
miroir de Glaetzel.

Rhinomanométrie mesurer les résistances
nasales en inspiration et expiration :
rapport pression/débit
permet d'évaluer l'OBSTRUCTION NASALE
– Peu utilisé en pratique courante
nez sinus 1
57

fonction olfactive :
– Par utilisation de produit odoriférants sur des
papiers buvards.
– Dans les centres de recherche : possibilité
d‘olfactomètres
nez sinus 1
58
Miroir de Glaetzel
nez sinus 1
59
Rhinomanométrie
nez sinus 1
60
Olfactomètre
nez sinus 1
61
La ponction de sinus
L’endoscopie sinusienne

sinus maxillaire (voie du méat inférieur)
sinus frontal (voie trans- cutanée
obligatoire)
 Sinus sphénoïde ( voie endoscopique avec
ouverture de la paroi antérieure du sinus
 Impossible dans le labyrinthe ethmoïdal

nez sinus 1
62
Ponction sinus maxillaire
nez sinus 1
63
Ponction sinus frontal
nez sinus 1
64
autres examens utiles en rhinologie
Selon le contexte :
– Les prélèvements bactériologiques
– Les prélèvements histologiques
– Les bilans sanguins
– Le bilan allergologique
– La cytologie des sécrétions nasales
nez sinus 1
65
PLAN DU COURS

1ère partie : Anatomie, physiologie

2ème partie : Techniques d’examen
 3ème
partie : Sémiologie
nez sinus 1
66
La sémiologie naso-sinusienne

Des signes spécifiques :
– rhinorhée
– obstruction nasale
– éternuements
– troubles de l’odorat

Des signes non spécifiques :
– Douleurs
– Tuméfactions
– Troubles visuels, etc…
nez sinus 1
67
La sémiologie : les rhinorhées
Définition :tout écoulement nasal
nature :

 claire (séreuse, liquide céphalorachidien),
 muqueuse, purulente ou muco-purulente
(sinusites),
 sanguinolente (tumeurs) ou carrément
hémorragique (épistaxis)
localisation :
 Antérieure
 postérieure
nez sinus 1
68
La sémiologie : les rhinorhées …
circonstances d’apparition :
 Spontanée
 Au mouchage
 tête en avant pour le LCR
côté :
 Unilatérale ou bilatérale
 À bascule
horaires, sa fréquence
 Permanente ou occasionnelle
 Saisonnière ou per-annuelle
 Diurne ou nocturne
nez sinus 1
69
La sémiologie : l’obstruction nasale…
– les signes d’accompagnement :
 Les signes généraux : fièvre, altération EG
 Les déformations faciales ou de la pyramide nasale
 Bruits respiratoires, ronflements
 Les autres signes cliniques spécifiques ou non.
 etc…
nez sinus 1
70
La sémiologie : les
éternuements

Noter :
– Leur fréquence
– Leur apparition en salve ( évoque une
allergie)
– La conjonction avec des picotements au
niveau nasal ou oculaires.
nez sinus 1
71
La sémiologie : les troubles de l’odorat
Les définitions :
Anosmie : absence de perception des odeurs
 Hyposmie : diminution de la perception des odeurs
 Parosmie : déformation de la perception des odeurs
 Cacosmie : perception de mauvaise odeur

nez sinus 1
72
La sémiologie : les troubles de l’odorat
complète et définitive dans certains
traumatismes crâniens
 Le + souvent :polypose nasale
 La cacosmie :
– objective : c’est à dire perceptible par
l’entourage. ex : sinusite, tumeur, corps
étrangers des fosses nasales.
– subjective : liée à une atteinte
neurosensorielle ou neurologique.

nez sinus 1
73
MERCI
nez sinus 1
74