Une analyse de la littérature

ALGORITHMNE DÉCISIONNEL DANS LA PRISE EN
CHARGE DES TRAUMATISMES CRÂNIO-CÉRÉBRAUX EN
TOMODENSITOMÉTRIE: UNE ANALYSE DE LA
LITTÉRATURE.
Présenté par HOUNGNANDAN ANSELME ARTHUR.
Msc, Santé publique.
Technologue en imagerie médicale.
Agent de planification, de programmation et de
recherche.
Axe trauma, Direction de santé publique de Montréal.
Déclaration de conflit d’intérêts: Aucun conflit d’intérêts
Je n’ai aucune affiliation (financière ou autre) avec une entreprise pharmaceutique, un
fabricant d’appareils médicaux ou un cabinet de communication.
Je n’ai aucun conflit d’intérêts à déclarer ( ex. Aucun fonds reçus de l’industrie ou autres
relations commerciales).
Je n’ai aucune relation financière ou rôle consultative avec une entreprise
pharmaceutique, un fabricant d’appareils médicaux, ou un prestataire de formation
médicale continue.
Je n'aborderai pas ou ne décrirai pas dans ma présentation au congrès l’utilisation
expérimentale ou utilisation en dérogation de l'étiquette d'appareils médicaux, produits
médicaux, ou médicaments classés actuellement par Santé Canada comme
expérimentaux pour l’usage prévu.
Plan de l’exposé
-Définition du Traumatisme crânio-cérébral
-Causes et données épidémiologiques des TCC
-Classification des TCC
-La TDM dans la prise en charge des TCC
-Notion de Sensibilité et de Spécificité de la TDM
-Les critères décisionnels selon les 3 règles cliniques
Définition du Traumatisme
cranio-cérébral
TCC: Blessure, altération de la fonction
cérébrale causée par une force externe ou
interne.
La gravité de la lésion est fonction de la
force physique que recoit le crane pendant
l’évènement traumatique.
Causes et données épidémiologiques
des TCC
 12000 Québécois sont victimes de TCC chaque année
et 20 à 35% retournent au travail et plusieurs tombent
en dépression post-traumatique quelques semaines
après.
 Parmi les 12000 victimes, 5000 nécessitent une
hospitalisation dont 500 subissent un traumatisme
grave, 200 en meurent et 100 restent dans un état
végétatif.
Causes et données épidémiologiques
des TCC
 L’hôpital du Sacré Coeur de Montréal reçoit en
moyenne chaque année 3500 patients victimes de
traumatismes de toutes sortes.
 Le registre de traumatologie: D’après Sampalis et al,
la mise en place de ce système intégré a permis de
réduire le taux de mortalité de 52% en 1992 à 9% en
2002.
Causes et données épidémiologiques
des TCC
 La prise en charge des traumatismes crâniens est un
problème d’actualité et son importance en terme de
mortalité et de morbidité en fait un grand problème de
santé publique.
 Les principales causes varient selon l’âge, le sexe, les
facteurs économiques et la zone géographique de
résidence dont on doit tenir compte dans la mise en
place des stratégies d’intervention .
Causes et données épidémiologiques
des TCC
Chez les adultes, les accidents de la route (45%)
et les chutes (30%) sont les deux principales
causes des traumatismes crâniens ; les autres
causes sont les accidents de travail (10%), les
sports et loisirs (10%) et les agressions
physiques (5%).
Échelle de Glasgow
Développée en 1974, l’échelle de
Glasgow (GCS) a été initialement
destinée à évaluer le niveau de
conscience chez les patients. Elle peut
prédire également le résultat après une
lésion cérébrale.
Échelle de Glasgow
Les trois critères sont:
la réponse des yeux (4)
la réponse verbale (5)
la réponse motrice (6)
Les trois sortes de TCC
 Traumatisme cranio-cérébral léger ( TCCL),
score de glasgow entre 13 et 15.
 Traumatisme cranio-cérébral modéré ( TCCM),
score de glasgow entre 9 et 12.
 Traumatisme cranio-cérébral grave ( TCCG),
score de glasgow entre 3 et 8.
La TDM dans la prise en charge
des TCC
L’avènement de la tomodensitométrie dans les années
1970 a révolutionné le diagnostic et la gestion des
traumatismes crâniens. Dans le passé, on utilisait la
radiographie conventionnelle pour diagnostiquer une
lésion cérébrale qui demeurait très difficile à
diagnostiquer
jusqu’à
l’avènement
de
la
tomodensitométrie qui est actuellement l’imagerie de
choix.
La TDM dans la prise en charge
des TCC
La tomodensitométrie est une technologie de l’imagerie
médicale la plus utilisée dans le diagnostic des
traumatismes crâniens et demeure un outil très couteux.
Par ailleurs des divergences de point de vue, résident
pour savoir les critères décisionnels pour décider de la
pertinence d’un examen de tomodensitométrie où tous
les patients d’office doivent bénéficier de cet examen.
La TDM dans la prise en charge
des TCC
Les traumatismes crâniens légers (TCL) sont un motif
de recours fréquents dans les structures d’urgences
(SU) avec une incidence estimée entre 150 et 300
pour 100 000 habitants. Parmi ces TCL, environ 8 %
des patients présentent des lésions hémorragiques
intracrâniennes non neurochirurgicales et 1 %
nécessitent un recours à la neurochirurgie.
La TDM dans la prise en charge
des TCC
Ces recommandations proposent une prise en
charge basée sur l’évaluation du risque de
lésions intracrâniennes (LIC), afin d’optimiser
le recours à l’imagerie, l’orientation et le suivi
du patient.
Notion de Sensibilité et de Spécificité de la TDM
Résultats Présence Absence
de la TDM de lésion de Lésion
TDM positif Vrai positif Faux
(VP)
positif(FP)
TDM négatif Faux
négatif
(FN)
Vrai
négatif
(VN)
Notions de Sensibilité et de
Spécificité de la TDM
Sensibilité=VP/VP+FN
Spécificité=VN/VN+FP
La sensibilité indique la probabilité que le scan diagnostiquera
correctement un patient ayant une lésion.
La spécificité indique la probabilité que le scan identifiera
correctement une personne n’ayant pas de lésion.
Règles visant à réduire les TDM
L'adoption de ces règles pourrait réduire
radicalement le besoin de recourir à la
tomodensitométrie, ce qui permettrait de
réaliser des économies et de diminuer
l'engorgement dans les urgences, et de réduire
des doses inutiles aux patients.
Les 3 Règles les plus utilisées dans la prise en
charge des TCC dans les urgences
Il existe plusieurs règles mais les plus
utilisées sont :
 Les règles canadiennes du Dr Stiell de
l’université d’Ottawa
 Les règles de la nouvelle Orléans
 Les règles de Masters
Règles canadiennes du Dr Stiell et
coll., Lancet 2001
Critères canadiens
 Score de Glasgow<15, 2 hrs après le
traumatisme.
 Suspicion de fracture ouverte ou d'embarrure.
 Suspicion de fracture de la base du crâne.
 Deux épisodes de vomissement ou +.
Règles canadiennes du Dr Stiell et
coll., Lancet 2001
Critères canadiens
 Age>65ans.
 Amnésie des événements précédant le trauma
>30mn.
 Mécanisme dangereux.
S'applique chez les patients ayant un score de Glasgow
entre 13 et 15.
Régles de la Nouvelle Orléans,
Haydell et coll.,2000
Critères de la Nouvelle Orléans
Céphalées.
Vomissement.
Age>60 ans.
Intoxication (alcool ou drogue).
Régles de la Nouvelle Orléans,
Haydell et coll.,2000
Critères de la Nouvelle Orléans
 Amnésie antérograde persistante.
 Signes cliniques et traumatisme sous-clavières.
 Épilepsie.
Ne s'applique que pour les patients ayant un
score de glasgow=15.
Comparaison des régles canadiennes
et celles de la Nouvelle Orléans.
L’étude de la Nouvelle Orléans sous-entend un
accès large et facile au scanner. Les règles de la
nouvelle Orléans identifient 99 à 100% des
lésions (sensibilité élevée) et permettent
d’éviter 12 à 22% des scanners chez les
patients.
Comparaison des régles canadiennes et
celles de la Nouvelle Orléans.
D’autres études accordent la sensibilité à 90%
pour le critère canadien de Stiell avec une
spécificité à 33% comparé à une très faible
spécificité pour les règles de la nouvelle
Orléans (entre 0-5%). Les critères canadiens
d’Ottawa sont néanmoins les plus intéressants
en radioprotection car ils permettent de diviser
par deux le nombre le nombre de scan prescrits.
Comparaison des règles canadiennes et
celles de la Nouvelle Orléans.
Par contre l’attitude de la nouvelle Orléans semble être
plus validé car il parait plus difficile pour les
urgentologues de passer à coté d’une lésion
intracérébrale même si cette lésion est considérée
comme cliniquement sans importante. Des études ont
prouvées aussi que des lésions cliniquement sans
importance peuvent être responsables de la dépression
post traumatique chez les TCCL. (Étude sur échelle de
Rivermead).
Critères décisionnels de demande de Scan selon
Masters et coll
Traumatismes légers
 Glasgow=15
 Pas de perte de connaissance
 Pas d'amnésie post-traumatique
 Pas de facteurs de risques d'aggravation
PAS DE SCANNER
Critères décisionnels de demande de Scan selon
Masters et coll
Traumatismes modérés ou graves
 Glasgow=13 ou en diminuant
 Perte de connaissance >15mn
 Amnésie post-traumatique>30mn
 Vomissements répétés
Critères décisionnels de demande de Scan selon
Masters et coll
Traumatismes modérés ou graves
 Céphalées sévères ou s'aggravant
 Signes de fractures du crâne (voute ou base)
 Déficit localisé
 Convulsions
 Prise d'anticoagulants
 Âge>65ans
SCANNER RECOMMANDÉ
Groupes à risque selon Masters
Groupes à risque selon Masters
Les recommandations de Master reprennent les mêmes analyses
de la littérature et s’accordent généralement sur l’inutilité du
scanner dans les traumatismes mineurs, et sur son caractère
indispensable en cas de compilation d’éléments de gravité.
Entre les deux, les choix stratégiques sont pour le moins
variables. À ce titre, la catégorisation de Masters reste
d’actualité pour la décision de scanner.
Groupes à risque selon Masters
Le Scan est rapidement devenu le « gold standard » pour
affirmer ou infirmer fractures, contusions, et lésions
hémorragiques. Plusieurs études ont tenté d’isoler une
variable ou des groupes de variables cliniques capables de
prédire la présence d’une lésion intracrânienne à l’issue de
traumatismes légers ou modérés.
Quelques Références
 Matte FM. Statistique sur les accidents et le Traumatisme
cérébral. Québec2005.
 Moore L, Lavoie A, Camden S, Le Sage N, Sampalis J,
Bergeron E, et al. Statistical validation of the Glasgow Coma
Score. The Journal of trauma. 2006;60(6):1238-43.
 Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The canadian CT
Head Rule for patients with minor head injury. Lancet
2001;357:1391-6
Références ( Suite)
 Sosin DM, Sniezek JE, DJ. T. Incidence of mild and moderate
brain injury in the United States Brain Injury 1996. 1991;10:4754.
 Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Comparison of the
Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in
patients with minor head injury. JAMA 2005;294:1511-8.
 Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, et al. Skull X Ray
examinations after head trauma. Recommendations by a
multidisciplinary panel and validation study. N Engl J Med
1987;316:84-91.
Références( Suite)
 Sampalis JS, Lavoie A, Boukas S, Tamim H, Nikolis A,
Frechette P, et al. Trauma Center Designation: Initial Impact on
Trauma-Related Mortality. The Journal of trauma.
1995;39(2):232-9.
 Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, and al. Indications for
computed tomography in patients with minor head injury. N
Engl J Med 2000;343:100-5.
Autres Projets de recherche en
cours
Évaluation d’implantation des interventions
de promotion de la santé à l’hôpital du
Sacré-Coeur (Concept Hôpital promotteur
de la santé).
Interventions à évaluer: Participer, Agir,
Vivre et Changer
MERCI POUR
VOTRE ATTENTION