Le virus Zika : ce qu`un médecin qui s`occupe d`enfants au Canada

Point de pratique
Le virus Zika : ce qu’un médecin
qui s’occupe d’enfants au Canada doit savoir
Joan L Robinson; Société canadienne de pédiatrie
Comité des maladies infectieuses et d’immunisation
Paediatr Child Health (2017) 22 (1): 52-55.
Affichage : le 30 mars 2017
Résumé
L’effet tératogène du virus Zika (VZIK) a
récemment été confirmé. Il faut envisager le
diagnostic de syndrome associé à l’infection
congénitale à VZIK chez les enfants qui présentent
une microcéphalie inexpliquée, des calcifications
intracrâniennes, une ventriculomégalie ou des
anomalies structurelles majeures du système
nerveux central. La prise en charge est en cons
tante évolution, mais des suggestions sont
proposées pour les enfants chez qui les
constatations évoquent une infection congénitale et
ceux nés d’une mère susceptible d’avoir été
exposée au virus pendant sa grossesse.
Mots-clés : Congenital infection, Microcephaly,
Teratogen, Zika virus
L’ÉPIDÉMIOLOGIE
Le virus Zika (VZIK) est un virus à ARN qui fait partie
de la famille des flavivirus, ce qui inclut les virus du Nil
occidental, de la dengue, de l’encéphalite japonaise,
de l’encéphalite de Saint-Louis et de la fièvre jaune. Il
a été décelé pour la première fois en 1947, chez des
singes de la forêt de Zika, en Ouganda. Quelques cas
humains présentant des caractéristiques non
spécifiques ont été observés en Afrique et en Asie au
cours de 60 années suivantes.[1] Puis en 2007, on
estime que le VZIK a infecté 73 % de la population de
l’île de Yap dans le Pacifique Sud.[2] Des éclosions se
sont ensuite produites en Polynésie française, aux îles
Cook, en Nouvelle-Calédonie et à l’île de Pâques en
2013–2014.[2] Le VZIK a été décelé au Brésil en 2015,
[2] mais y existe peut-être depuis 2013[3]. En 2016, des
cas de transmission locale ont été signalés dans la
plupart des pays d’Amérique du Sud et des Caraïbes,
au Mexique et aux États-Unis où, au 1er mars 2017, ils
se limitaient à la Floride et au Texas (voir
www.cdc.gov/zika/geo/index.html).
Le VZIK se propage par la piqûre de moustiques
Aedes aegypti et, dans des cas plus rares, Aedes
albopictus. Ces deux espèces de moustiques ne
semblent pas établies au Canada (voir la page https://
elifesciences.org/ content/4/e08347 pour consulter des
cartes de la distribution du moustique Aedes dans le
monde). Puisque les patients sont souvent
asymptomatiques, mais tout de même virémiques, la
transmission par des produits sanguins n’a rien de
surprenant. Le VZIK peut demeurer décelable dans le
sperme plus de 181 jours[4] et dans les sécrétions
vaginales jusqu’à trois semaines[5]. Des cas de
transmission sexuelle d’homme à femme, de femme à
homme et d’homme à homme sont attestés
(www.cdc.gov/zika/hc-providers/clinical-guidance/
sexualtransmission.html).
LES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES
La période d’incubation estimative du VZIK est de trois
à 12 jours. La plupart des infections (75 % à 80 %)
sont asymptomatiques. Une éruption maculopapulaire
(généralement prurigineuse, elle se manifeste dans la
région proximale, se répand sur les membres et
s’accompagne d’un œdème), une faible fièvre, des
arthralgies (particulièrement des petites articulations
des mains et des pieds), des myalgies, des céphalées
et une conjonctivite non purulente sont des
caractéristiques
courantes
des
infections
symptomatiques. D’ordinaire, la personne se rétablit
en trois à 14 jours. Les caractéristiques chevauchent
celles des maladies causées par les virus de la
dengue et du chikungunya, transmis par les mêmes
moustiques.
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE |
1
Quelques cas s’associent à des manifestations
inhabituelles, y compris la myélite et l’encéphalite (le
VZIK étant décelé dans le liquide céphalorachidien
[LCR]),(6) l’atteinte auditive, les symptômes génitourinaires, l’hématospermie, l’hypotension,[2] le purpura
thrombotique thrombocytopénique[7] et le décès.[6][8]
Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) est lié à
l’infection à VZIK, et on en estime l’incidence à 0,24
cas sur 1 000 en Polynésie française[9] et à 1, 73 cas
symptomatique sur 1 000 aux États-Unis et dans les
territoires de ce pays au 16 novembre 2016.[10] Le
délai médian d’apparition du syndrome est de
seulement sept jours après l’apparition des premiers
symptômes de VZIK; les paresthésies et la paralysie
faciale sont probablement plus courants qu’à
l’habitude.[11] On ne sait pas si des cas ont été
observés chez des enfants.
LE SYNDROME ASSOCIÉ À L’INFECTION
CONGÉNITALE À VZIK (SCZ)
Lorsqu’il est injecté dans le péritoine de souris, le VZIK
est neurotrope,[12] mais on ne le croyait pas tératogène
chez les humains avant 2015, alors qu’une grappe
inhabituelle de cas de microcéphalie a été signalée au
Brésil. Il semble que les cas de SCZ s’accompagnent
souvent de grave microcéphalie, d’atrophie cérébrale,
de développement anormal du cortex, d’hypoplasie du
corps calleux et de calcifications sous-corticales
diffuses.[13][14] On a décrit une microcéphalie malgré
une imagerie cérébrale normale dans 0 cas sur 11[13]
et 16 cas sur 27[14], mais on ne sait pas exactement
comment interpréter ces résultats incohérents. La
circonférence crânienne peut être normale en cas de
ventriculomégalie.[13] Les nourrissons ayant une grave
microcéphalie causée par le SCZ ont des surplus de
cuir chevelu qui confirment une séquence de «
destruction » du cerveau du fœtus. Un tonus anormal
du fœtus peut être responsable d’un pied bot ou d’une
séquence
malformative
d’akinésie
fœtale
(arthrogrypose), laquelle a été décrite dans trois des
11 cas démontrés [13] et sept des 104 cas possibles[15].
Quelques cas de SCZ s’associent à une
microphtalmie, à des cataractes et à des anomalies
rétiniennes.[13][16] La surdité neurosensorielle a été
corroborée dans cinq cas sur 70 (7 %).[17] Le retard de
croissance intra-utérine est fréquent.
Les caractéristiques du SCZ qui distinguent ce
syndrome des autres infections congénitales sont
décrites comme suit dans un récent article de
synthèse : « 1) une grave microcéphalie accompagnée
d’un affaissement partiel du crâne, 2) un cortex
2 | LE VIRUS ZIKA : CE QU’UN MÉDECIN QUI S’OCCUPE D’ENFANTS AU CANADA DOIT SAVOIR
cérébral aminci présentant des calcifications souscorticales, 3) une fibrose maculaire et des marbrures
pigmentaires rétiniennes focales, 4) des contractures
congénitales et 5) une hypertonie précoce marquée et
des symptômes d’atteinte extrapyramidale. »[18] Il n’y a
pas
d’observations
homogènes
d’anomalies
congénitales à l’extérieur du système nerveux central
(SNC). De toute évidence, des cas d’infection
congénitale à VZIK sans atteinte du SNC se
produisent, mais aucun n’a été décrit jusqu’à
présent[19]; ces cas seraient probablement qualifiés d’«
infection congénitale à VZIK » plutôt que de SCZ.
Des données rigoureuses démontrant que le VZIK est
responsable du SCZ sont tirées d’une étude castémoins au cours de laquelle on a décelé le VZIK dans
le liquide amniotique, le cerveau ou le LCR de 13 des
32 fœtus et nourrissons atteints et aucun des 62
sujets-témoins.[14] Il est surprenant que 60 ans se
soient écoulés entre la détection des premiers cas de
VZIK chez les humains et la découverte de son
caractère tératogène. Il est peut-être possible
d’expliquer l’explosion subite du nombre de cas de
SCZ par le fait que les récentes éclosions proviennent
de la lignée asiatique du VZIK, tandis que les cas
originaux provenaient de la lignée africaine du virus.
La lignée asiatique produit un taux de virémie plus
élevé et peut donc infecter une population et traverser
le placenta plus facilement.[20] Selon une autre théorie,
la tératogénicité serait causée par un « renforcement
lié à la présence d’anticorps », attribuable à
l’interaction du VZIK avec les anticorps du virus de la
dengue déjà présents, ce qui est courant chez les
Brésiliens.[21]
On ne connaît pas l’incidence ni le risque de SCZ
découlant de l’infection à VZIK pendant la grossesse.
La plupart des mères de nourrissons atteints du SCZ,
mais pas toutes, se souviennent d’avoir souffert d’une
éruption cutanée pendant la grossesse.[13][19] On a
observé une microcéphalie chez une proportion
estimative de 0,76 % à 1,27 % des nourrissons nés en
Polynésie française d’une mère ayant souffert d’un
VZIK au premier trimestre.[22] Selon une étude du
Brésil, le risque se situerait entre 1 % et 13 %, en
fonction du taux d’infection à VZIK et du degré de
surdéclaration de la microcéphalie.[23] Des données
plus alarmantes en provenance du même pays ont fait
état d’échographies in utero anormales dans 13 des
45 cas de VZIK pendant la grossesse (29 %).[24] Le
SCZ est surtout décrit après des infections au premier
trimestre, mais il se produit également après des
infections au deuxième ou troisième trimestre.[13][19] On
dénombre deux déclarations de kystes sous-
épendymaires et de vasculopathie lenticulostriée
(évocateurs
d’une
lésion
au
cerveau
en
développement) à l’échographie postnatale après une
infection de la mère à 36 semaines de grossesse; le
VZIK d’un des nourrissons a été décelé dans l’urine de
celui-ci.[25]
La transmission périnatale semble bénigne. On l’a
constatée chez deux nourrissons, dont l’un avait une
éruption cutanée et l’autre était asymptomatique.[26]
LE DIAGNOSTIC
Le diagnostic repose sur :
1. la sérologie (IgM, IgG ou anticorps neutralisants);
ou
2. le dépistage de l’ARN du VZIK par amplification
en chaîne de la polymérase (PCR).
Les IgM deviennent décelables environ sept jours
après l’apparition des symptômes, et les IgG, environ
trois jours plus tard.[27] Les IgG persistent
probablement indéfiniment. Quant aux IgM, on estime
qu’elles persistent trois mois.[27] Puisqu’à la fois les
IgM et les IgG peuvent avoir une réaction croisée avec
d’autres flavivirus, il faut confirmer qu’il s’agit
d’anticorps anti-VZIK au moyen d’un test de
séroneutralisation par réduction des plages de lyse
(PRNT). Si l’on dépiste des titres de la dengue et du
VZIK par le PRNT, le résultat est « indéterminé ». Au
Canada, le dépistage se limite actuellement à vérifier
les IgM, puis à effectuer le PRNT lorsque les IgM sont
positives ou qu’elles sont négatives, mais que la
réquisition indique une exposition éloignée dans le
temps.
D’habitude, la PCR du sang n’est positive que dans les
quatre jours suivant l’apparition des symptômes.[27]
Toutefois, la virémie a subsisté plus de 71 jours chez
une femme enceinte [28] et plus de 67 jours dans un
cas de SCZ[29], probablement parce que les fœtus
présentent une virémie prolongée en raison de
l’immaturité de leur système immunitaire et que le
VZIK traverse le placenta, ce qui provoque une virémie
persistante chez la mère. La PCR de l’urine est
généralement positive entre la deuxième et la
neuvième journée suivant l’apparition des symptômes.
[27] Consulter les figures 1 et 2 sur les tests à effectuer
dans divers scénarios ou lorsque les résultats de
laboratoire sont positifs.
Une perte auditive d’apparition tardive est bien décrite
chez les nourrissons atteints d’un syndrome de
rubéole congénitale ou d’une infection congénitale à
cytomégalovirus et qui sont asymptomatiques à la
naissance. L’infection congénitale à VZIK s’associe
peut-être aussi à des séquelles tardives. Ainsi, il
faudrait repérer toutes les femmes susceptibles d’avoir
été exposées au VZIK pendant la grossesse. Lorsque
l’exposition n’est signalée qu’après l’accouchement, il
faut demander la sérologie du VZIK chez la mère ou le
nourrisson. L’algorithme de la figure 2 est à utiliser
lorsque les résultats sont positifs ou indéterminés.
Il n’est généralement pas conseillé de faire subir un
test de dépistage aux enfants asymptomatiques ou
symptomatiques qui ont été exposés au VZIK après la
naissance, à moins qu’ils doivent être hospitalisés.
Cependant, lorsqu’on envisage de procéder à des
analyses en vue de confirmer la présence d’une
infection à arbovirus chez un voyageur fiévreux, l’ajout
d’un test de dépistage du VZIK est recommandé si la
situation le justifie. Il faut vérifier les antécédents de
voyages de tous les enfants atteints du SGB.
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE |
3
Figure 1. Investigation des nourrissons ou des enfants présentant des caractéristiques évocatrices d’un syndrome associé à l’infection congénitale à virus Zika
1Chez la mère, la sérologie du VZIK qui est négative plus de quatre semaines après l’exposition permet d’écarter l’infection à VZIK et l’infection congénitale à VZIK.
Cependant, comme on peut attendre des semaines avant d’obtenir les résultats, il est conseillé d’envoyer les prélèvements pour la PCR et d’effectuer les tests de
dépistage de l’enfant simultanément. Si l’enfant ne s’est pas rendu dans un pays où le VZIK est endémique, sa sérologie ne devrait être positive que si le résultat de la
mère est positif. Consulter un infectiologue ou un microbiologiste si seuls les résultats de l’enfant sont positifs.
4 | LE VIRUS ZIKA : CE QU’UN MÉDECIN QUI S’OCCUPE D’ENFANTS AU CANADA DOIT SAVOIR
CMV cytomégalovirus; IgM immunoglobuline M; IRM imagerie par résonance magnétique; LCR liquide céphalorachidien; PCR amplification en chaîne de la
polymérase; PRNT test de séroneutralisation par réduction des plages de lyse; SNC système nerveux central; VCML virus de la chorioméningite lymphocytaire; VZIK
virus Zika
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Figure 2. Prise en charge des nourrissons nés d’une mère susceptible d’avoir été exposée au VZIK pendant sa grossesse
6 | LE VIRUS ZIKA : CE QU’UN MÉDECIN QUI S’OCCUPE D’ENFANTS AU CANADA DOIT SAVOIR
1Pendant la grossesse, voyage dans un pays où le VZIK est endémique ou contact sexuel avec un homme qui, au cours des six mois précédents, s’est rendu dans un
pays où le VZIK est endémique.
CMV cytomégalovirus; IgM immunoglobuline M; IRM imagerie par résonance magnétique; PCR amplification en chaîne de la polymérase; VZIK virus Zika.
LA PRÉVENTION
Il n’y a pas de traitement contre les infections à VZIK.
Plusieurs vaccins sont en cours d’élaboration et
pourraient être homologués dès 2018. Les voyageurs
qui se rendent dans des régions où sévit le VZIK
devraient adopter des mesures de protection
personnelle (moustiquaire, vêtements appropriés et
insectifuges) pour prévenir les piqûres de moustiques
jour et nuit, à l’intérieur comme à l’extérieur. (Voir les
pages www.cps.ca/fr/documents/position/ preventionpiqures-de-moustiques-et-de-tiques et www.phacaspc.gc.ca/
publicat/ccdr-rmtc/12vol38/acs-dcc-3/
index-fra.php). Dans la mesure du possible, les
femmes enceintes ou susceptibles de le devenir et leur
partenaire sexuel devraient éviter de se rendre dans
les régions touchées (https://voyage.gc.ca/voyager/
avertissements).
Même si l’ARN du VZIK a été décelé dans le lait
maternel, on ne pense pas que le virus est contagieux.
Cependant, certains experts conseillent de faire
preuve de prudence sur le plan de l’allaitement lors
d’une infection aiguë à VZIK. On a recensé un cas de
transmission d’un homme âgé mourant présentant un
très fort taux de virémie à son fils,[10] mais la
transmission non sexuelle de personne à personne
semble rare. Cependant, les précautions habituelles
en matière de contrôle des infections s’imposent en
tout temps. En attendant de posséder plus de données
sur la transmission du virus, les femmes enceintes
devraient respecter une hygiène des mains rigoureuse
lorsqu’elles ont des contacts directs avec des
nourrissons atteints d’une infection congénitale à
VZIK. Pour en savoir plus, particulièrement chez les
adultes, consulter le site www.phac-aspc.gc.ca/
publicat/ccdr-rmtc/16vol42/dr-rm42-5/ar-01-fra.php.
Remerciements
Le comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, le
comité de la pédiatrie communautaire et le comité
directeur de la section de la pédiatrie du
développement de la Société canadienne de pédiatrie
ont révisé le présent document de principes, de même
que les investigateurs de l’étude sur la microcéphalie
grave du Programme
pédiatrique (PCSP).
canadien
de
surveillance
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COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET
D’IMMUNISATION DE LA SCP
Membres : Natalie A Bridger MD; Shalini Desai MD;
Ruth Grimes MD (représentante du conseil); Timothy
Mailman MD; Joan L Robinson MD (présidente);
Marina Salvadori MD (membre sortante); Otto G
Vanderkooi MD
Représentants : Upton D Allen MBBS, Groupe de
recherche canadien sur le sida chez les enfants; Tobey
Audcent MD, Comité consultatif de la médecine
tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la
santé publique du Canada; Carrie Byington MD,
comité des maladies infectieuses, American Academy
of Pediatrics; Nicole Le Saux MD, Programme
canadien de surveillance de l’immunisation (IMPACT);
Fahamia Koudra MD, Le Collège des médecins de
famille du Canada; Rhonda Kropp B. Sc. inf., MHP,
Agence de la santé publique du Canada; Jane
McDonald MD, Association pour la microbiologie
médicale et l’infectiologie Canada; Dorothy L Moore
MD, Comité consultatif national de l’immunisation
Conseillère : Noni E MacDonald MD
Aussi disponible à www.cps.ca/fr
© Société canadienne de pédiatrie 2017
La Société canadienne de pédiatrie autorise l’impression d’exemplaires uniques de ce document à partir
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