Pédo-psychiatrie
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Dernier tour en pédopsy Dr Marie Touati-Pellegrin Chef de clinique Assistant Hôpital Necker-enfant malades Troubles psychiques du péripartum • Attention au post partum +++ (évaluation des FDR pendant la grossesse): • 70% blues du post partum, 10 % de DPP, psychose puerpérale bcp plus rare (1 à 2 pour mille) • Impacts de la pathologie maternelle sur le développement psychoaffectif du BB (risque de dépression du bébé…) • Évaluation du risque d’infanticide (rare), déni de grossesse • Troubles fonctionnels précoces chez le bébé à repérer • Observation des interactions (coté maternel et coté du bébé): – tolérance par rapport aux pleurs, phobies d’impulsion, sollicitude anxieuse, conduites de maternage opératoires, regard, mimique, alimentation, vocalises, dialogue tonique… TRAITEMENTS – De la mère, du bébé et de la dyade (triade) – Tenter de maintenir le lien: rencontres médiatisées – Chimiothérapique (attention 3ers mois et fin de grossesse) évaluation bénéfice/risque Surveillance+++, planification de grossesse si possible – Psychothérapiques (soins des interactions: prévenir les troubles du lien) • Consultation mère bébé • HDJ mère bébé • Hospitalisation en unité mère bébé – Soutien psychosocial (travail en réseau mater, PMI, AS, psy adultes et enfants) – Évaluation des capacités maternelles (+ou – placement) Interactions précoces Interactions mère-bébé • Préoccupations maternelles primaires • Interactions comportementales – holding • Interactions affectives – Dialogue toniquo-émotionnel • Interactions fantasmatiques – Mandat transgénérationnel Facteurs de risque des troubles des interactions En période prénatale : - Maladie ou handicap de la mère - Antécédents psychiatriques maternels - Notion de grossesse antérieure non suivie - Déclaration tardive de la grossesse - Mère adolescente - Isolement social - Rupture avec le père du bébé. - En période périnatale : - Accouchement prématuré - Trouble psychique puerpéral - Hospitalisation néonatale du bébé - Dépression du post-partum - Malformation, lésion sensorielle, maladie somatique du bébé - Décès dans la fratrie du bébé - Conditions sociales et économiques très défavorables. Dépressions du bébé • Clinique: – – – – Atonie psychique Ralentissement psychomoteur Évitement relationnel ou retrait interactif Troubles psychofonctionnels • Carences quantitatives, qualitatives et mixte • Traitement prise en charge plurifocale • ++++ Traitement de la mère, du bébé et de la dyade • psychothérapie (thérapie mère bébé, guidance, puericultrices, travailleuses familiales…) • Pas de traitement médicamenteux chez le bébé • Impliquer un tiers Troubles envahissants du développement Autisme • Un diagnostic clinique: trepied diagnostic – Trouble de la communication – Trouble de la sociabilisation – Intérêts restreints et stéréotypés • Evaluer CRA: – Existence d’un retard mental associé – Épilepsie (30%) Donc bilan psychologique, orthophonique, psychomoteur Dont ADI (questionnaire) et CARS • EXAMENS COMPLEMENTAIRES • visent à éliminer les diagnostics différentiels ou associés – Examen neurologique + EEG veille/sommeil – IRM cérébrale – Examen ORL : Audiogramme – Examen ophtalmo – Bilan génétique orienté par les points d’appel (examen neuro anormal, dysmorphie) – Bilan neuro-métabolique • Pronostic: ++ retard mental, langage, précocité de prise en charge • Prise en charge multidisciplinaire • Structure spécialisée, HDJ, ambulatoire • Soins psychothérapiques et de rééducation • Accompagnement scolaire • Traitements médicamenteux rares • Social : 100%, AES, orientation vers la MDPH, AVS • Accompagnement des parents Handicap cognitif • Retard homogène= retard mental • Retard hétérogène= trouble envahissant du développement ou « dys » • Mdph Troubles des apprentissages Exam compl PEC Dyslexie, cs pedopsy, bilan rééducation dysorthographie, ortho orthophonique dyscalculie Cs pédopsy Dysgraphie cs pedopsy, bilan psychomotricite, psychomot psychotherapie ind Cs pédopsy Troubles du sommeil Bébé difficultés interactives thérapie mère bébé Enfant facteurs env. guidance parentale Ado décalage de phase guidance parentale Peut être le symptôme d'une dépression Maltraitance à enfants • Sévices physiques, carences de soins, sévices psychologiques, sévices sexuels, sévices par procurations • Approche pluridisciplinaire (pédiatrie, pédopsychiatrique, social) • Examen clinique ensemble corps • Lésions cutanées, fractures, HSD, lésions viscérales, dénutrition, hypotrophie, comportement… Photos des lésions • Certificat médical précisant les lésions • Nfs, plaq, tp, tca, groupe, radio ensemble squelette en systématique • Si viol = urgence médico légale, prélèvements locaux, sérologies, b HCG chez adolescente pubère • Maltraitance psychologique difficile à diagnostiquer • En cas de doute privilégier l’hospitalisation • Si sévices graves ou danger immédiat: – Hospitalisation puis concertation multi disciplinaire – Communiquer aux parents – Signalement judiciaire au procureur de la république: éventuelle décision d’OPP si opposition des parents • Si enfant à risque: information préoccupante auprès de la CRIP (cellule de recueil des informations préoccupantes) si parents dans l’alliance sinon signalement judiciaire (+ copie à la CRIP) Tentative de suicide à l'adolescence Clinique • • • • • • Ralentissement, tristesse, anhédonie, troubles de fonctions instinctuelles, troubles de concentration, de l'attention, dévalorisation, culpabilité, péjoration de l'avenir, idée noire, idée de suicide • Facteurs de gravite • Plan suicidaire, lettre d'adieu, dangerosité du moyen létal, absence de critique du geste Conduite à tenir • Hospitalisation en urgence en pédiatrie • Bilan somatique complet (OH, toxiques, dosages sanguins) • Evaluation de la symptomatologie dépressive, du contexte de la tentative, du contexte familial, des personnes ressources pr le patient • Entretien individuel puis familial • Discussion d'une hospi en psy Troubles des conduites alimentaires Anorexie/Boulimie/Anorexie-Boulimie • Prévalence 0,5% • Prédominance féminine 9/10, 2 pics 14 et 18 ans • 30 à 50 % associée à la boulimie • Diagnostic clinique: – Anorexie: restriction alimentaire active et volontaire, lutte contre la faim, ruminations obsédantes autour de l’alimentation – Amaigrissement avec déni de la maigreur – Aménorrhée souvent secondaire o Troubles de l’image corporelle sans dysmorphophobie o Stratégies de contrôle du poids: hyperactivité, vo, medic... o Refoulement de la sexualité o Surinvestissement intellectuel Absence d’autre pathologie psychiatrique ou somatique manifeste (Crohn, tumeur snc, insuf surrénale, dépression mélancolique, schizophrénie) • Examens courants: nfs, plaquettes, iono, glycémie, ca, phosphorémie, amylasémie, CRP, BHCG, ASAT/ALAT ECG, impédancemétrie IRM cérébrale Lors de l’évolution: ostéodensitométrie • Evolution • Accidents secondaires à une renutrition trop rapide (Insuffisance cardiaque, syndrome hypophosphorémie fréquente) confusionnel, • Décès 10 %: dénutrition ou suicide • Rechercher co morbidité psy et vélleités suicidaires Traitement • Suivi ambulatoire ou Hospitalisation (Contrat de poids, 2 temps) • Thérapie bifocale : psychiatrique–psychothérapie • Psychothérapie familiale • Approche cognitivo-comportementale • Chimiothérapie • Rééquilibration nutritionnelle sonde naso gastrique si nécessaire • Groupes de patientes • Groupe de parents Critères de gravité • • • • • • • • • • • IMC (Indice de Masse corporelle) < 13 kg/m2 Malaise orthostatique ou hypoglycémique Amaigrissement (important, rapide, brutal) sup 2kgs par s Epuisement physique (souligné par la patiente) Ralentissement idéique et moteur Trouble de la conscience et de la vigilance : apathie, prostration T.A. systolique < 8 cm Hg, T.A. diastolique < 5 Bradycardie < 45/mn. Tachycardie Hypothermie centrale Odeur acétonique de l’haleine Velléités suicidaires, automutilations répétées, comorbidité importante, échec soins ambulatoires, conflits familiaux ++ Les psychothérapies • Individuelles: Analytique=de soutien, cognitivo-comportementale • Familiales • La psychanalyse n'est pas une psychothérapie (cadre) Psychotropes en pédopsychiatrie • Monothérapie • A posologie progressive, durée limitée, dose minimale efficace, surveillance clinique étroite, dosages parfois • Jamais seuls, toujours prise en charge psychothérapique • Attention, pharmacocinétique particulière • Information aux familles • Données de l’AMM à respecter • Presriptions: antidépresseurs, anxiolytiques, neuroleptiques • Attention aux benzodiazépines
