La prévention de la schizophrénie est elle envisageable

La prévention de la schizophrénie est-elle
envisageable ?
Philippe Courtet
[email protected]
Fonctionnement selon
l’évolution de la maladie
Prémorbide Prodromes Psychose
Rémission Rechute
Evolution sous
traitement
Evolution
naturelle
Début de la
maladie
1er
épisode
1ère rechute
Les travaux menés depuis plus de 10 ans sur
le premier épisode et les stades précoces
montrent que si le traitement est précoce
& adéquat l’évolution peut être favorable.
J. Lieberman
Prévention Iaire
•
Modifier les facteurs
de risque pour
réduire l’incidence
Prévention 2ndaire
•
Identification de la
maladie latente:
stade prémorbide,
prodromes
•
Réduire la morbidité
& l’incidence de
nouveaux cas
Prévention 3aire
•
Minimiser morbidité,
mortalité, suicide,
incarcérations,
déclin pychosocial…
Evènements précoces
•Gènes
•Facteurs prénataux
•Infections virales
•Toxiques environnementaux
Stress environnementaux
Toxiques
Vulnérabilité biologique
Déficits
cognitifs
Anomalies cérébrales
•Structurales
•Biochimiques
•Fonctionnelles
Age
0
SZP
Symptômes Symptômes Émergence de
négatifs
Positifs
symptômes
désorganisés atténués
psychotiques
Intervention précoce
9
12
15
18
21
Psychose en population générale (jeunes)
Troubles psychotiques (1%)
Transition
Symptômes psychotiques (5%)
Persistance
Expériences psychotiques (15%)
Propension
“The best hope now for the prevention of
schizophrenia lies with indicated preventive
interventions targeted at individuals
manifesting precursor signs and symptoms who
have not yet met full criteria for diagnosis. The
identification of individuals at this early stage,
coupled with the introduction of pharmacological and
psychosocial interventions, may
prevent the
development of the full-blown disorder”
Mrazek and Haggerty (Reducing Risks for Mental Disorders 1994)
Traitement
Psychose
DUP
Prodrome
t
Le concept des stades cliniques
Stade
clinique
0
Définition
Population cible
Intervention potentielle
Risque augmenté
Aucun symptôme
Adolescents apparentés Promouvoir la santé
de 1er degré
mentale, éducation de la
famille, éducation sur les
drogues, training cognitif
1a
Symptômes légers,
non spécifiques,
déclin fonctionnel
modeste
Screening des
adolescents, adressage
par les MG et les écoles
Psychoéducation familiale,
TCC, réduction active des
drogues
1b
Ultra Haut Risque:
symptômes
subliminaires,
déclin fonctionnel
Adressage par MG,
urgences
Psychoéducation familiale,
TCC, réduction active des
drogues
1er épisode
Adressage par MG,
urgences, spécialistes,
addictions
Psychoéducation familiale,
TCC, réduction active des
drogues, AP2
2
Yung & McGorry BJP 2007, McGorry AJP 2007
Les symptômes psychotiques sont
courants dans la population !
• 17.5% des sujets de l’étude NEMESIS rapportent des
“expériences psychotiques-like” à un instant de leur vie
• De nombreuses personnes présentent des symptômes
psychotiques atténués isolés sans nécessiter de soins
• Un sous-groupe a besoin de soins
• Un sous-groupe est à haut risque de progresser vers la SZ
à court terme
• La puissance prédictive des critères de dépistage
dépendra de la population à laquelle ils seront appliqués
Van Os et al AGP 2001
Prodromes
Prodromes précoces:
Symptômes non spécifiques
Prodromes tardifs: Symptômes
psychotiques atténués
•
Retrait social
•
Méfiance
•
Humeur dépressive
•
Trouble de la concentration
•
Perceptions anormales
•
Diminution de la motivation
•
•
Troubles du sommeil
Pensée magique, croyances
bizarres
•
Anxiété
•
Discours tangentiel
•
25 % : TS, violences
•
Comportement étrange
•
Période de déclin
psychosocial & de problèmes
de santé
•
Incurie
•
Affects inappropriés
• A l’origine d’une altération du fonctionnement & les
changements comportementaux
• Besoins de soins ≠ Trouble psychotique franc
Comment reconnaître les prodromes
en prospectif ?
Seuil pour le diagnostic de psychose
?
t
Les Vrais Positifs
psychose
prodrome
t
Les Faux Positifs
Seuil diagnostique
Résolution des
symptômes
t
Les “Faux Faux Positifs”
Seuil diagnostique
Résolution des symptômes
avec l’intervention
t
En prospectif:
Identifier les Etats Mentaux à Risque
Seuil diagnostique
?
t
Comment identifier ceux qui présentent
réellement des prodromes ?
Combinaison de :
1. Screening séquentiel
(demande de soins)
2. Age 14 - 30
3. Etats Mentaux à haut Risque
Sympt. psychotiques atténués
•
Idées de référence,
croyances bizarres, tb des
perceptions…
•
≥ 1 semaines
•
Plusieurs fois / semaines
Facteurs de risque Trait - Etat
•
Sympt. Psychotiques
intermittents limités brefs
Troubles psychotiques chez
apparenté de 1er degré
•
Sympt psychotiques francs
•
Ou schizotypie
•
•
Associés à un déclin net du
fonctionnement ≥ 1 mois
De résolution spontanée < 7
jours
•
Ou de survenue rare < 2/sem
D’apparition dans l’année
•
D’apparition dans l’année
•
Peuvent être dus aux drogues
•
Yung et al Schizophrenia Res 2003, 2004
Transitions Psychotiques
chez les patients à “Ultra Haut Risque”
• 291 sujets UHR suivis 2,5 ans
• 82 conversions Psychotiques
• Soit: 35% (x 405 Pop Gale)
Puissance Prédictive Positive
Risque génétique & déclin
fonctionnel
52
Contenu inhabituel de la pensée
48
Méfiance / paranoïa
43
Fonctionnement social altéré
46
Abus de substance
43
Risque génétique & déclin
fonctionnel + Contenu inhabituel
de la pensée
69
+ Méfiance / paranoïa
74
Ou Fonctionnement social altéré
81
13% 9% 5% 5% 2,7%
(Taux de conversion semestriels)
Cannon et al Arch Gen Psychiatry 2008
Transition psychotique
dans les différents centres
Service
Population totale
Psychotiques
PACE Melbourne, Aus
104
36 (34.6%)
PRIME Yale, USA
14
7 (50%)
TOPP Norvège
14
6 (43%)
CARE San Diego, USA
25
4 (16%)
EDIE Manchester, GB
23
5 (22%)
PAS Newcastle, Aus
74
37 (50%)
PIER Portland, USA
47
11 (23.4%)
RAP NYC, USA
34
9 (26.5%)
Haroun et al Schizophr Bull 2006
La réduction des taux de transition dans les études
récentes: “réduction du risque ou dilution ?”
• Cohortes PACE 1995 - 2000:
diminution chaque année de
1500
560 (776)
525 (817)
0,80 des taux de transition
1000
367 (411)
205 (290)
500
115 (211)
• Il est possible que l’inclusion
soit possible pour des sujets
moins à risque de SZ (moins
sévères, à risque de tr
46 (97)
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Le délai avant inclusion diminue
humeur)
Yung et al Schizophr Bull 2007
Où en sommes nous?
• Progrès dans la définition des critères UHR
prédictifs de transition psychotique
• La valeur prédictive est liée aux modalités de
recrutement
• Non justifié au niveau de la population générale
• Besoin de facteurs prédictifs additionnels
• Besoin de définir les interventions appropriées
INTERVENTION
Les facteurs prédictifs chez les
patients à Ultra Haut Risque
• Dépression
– Les sujets qui souffrent des symptômes
psychotiques-like ont plus de demande d’aide
• Altération du fonctionnement
– Indique que le processus de déterioration a
commencé
– Indique une moindre capacité à s’adapter aux Sp
psychotiques-like, à la dépression, plus de recours
aux substances, cercle vicieux
• Cannabis
• Moindre tolérance au stress
Yung et al 2003, Hanssen et al 2005, Yung et al 2005, Haroun et al 2006
Les facteurs prédictifs chez les patients à
Ultra Haut Risque - anomalies cérébrales
35 sujets à UHR suivis pendant 12 mois, IRM structurale
La perte de volume cortical préfrontal
(droit) est associée au début de la
schizophrénie
Accélération anormale du processus
neurorégressif normal à l’adolescence
(‘pruning’) - gène DISC 1?
Pantelis et al Lancet 2003, Cannon et al Arch Gen Psychiatry 2005, Sun et al Schizophr Bull 2008
« PACE »
• 59 patients UHR,
• Transition vers la psychose: 22%
• 6 mois de traitement:
– Transitions : 36% vs. 10%, p = 0.03
• 6 mois de suivi:
•
•
Intervention non spécifique
– Psychothérapie de soutien
+ Surveillance régulière +
Actions pragmatiques +
ISRS si indiqué + Soutien
familial
Intervention spécifique
– Rispéridone 1-2 mg/j
– Thérapie Cognitive
– Transitions : 36% vs. 19%
• NNT = 4 (HTArt 13-160…)
• Le traitement pourrait différer /
éviter l’éclosion de la SZ
• & Transition en douceur
McGorry et al Arch Gen Psychiatry 2002
« EDIE »
• 6 mois de traitement , 6 mois de suivi
• Transition vers psychose: 11.7%
•
•
•
•
•
Le traitement pourrait prévenir l’éclosion de la SZ
A 12 mois, réduction de 96% du risque de transition
NNT = 6
Prodromes moins sévères
Intervention très acceptable
Morrison et al Br J Psychiatry 2004
« EDIE »
• 6 mois de traitement , suivi à 3 ans
• Transition vers psychose: 21%
• La TC pourrait prévenir l’éclosion de la SZ en contrôlant
pour les croyances cibles du traitement
• A 3 ans, réduction de 98% du risque de transition
• Intervention à considérer en premier lieu
Morrison et al Schizophr Bull 2007
« PRIME »
• Transition vers la psychose: 35%
• 1 an de traitement:
– Transitions : 38% vs. 16%, p = 0.08
– Prodromes moins sévères
• 1 an de suivi:
– Transitions : 33% vs. 25%
• Poids : + 13% à 1 an
• Résultats NS statistiquement
• NNT = 4,5
• Le traitement pourrait différer
l’éclosion de la SZ
•
& Transition en douceur
Mc Glashan et al Am J Psychiatry 2006
« Can antidepressants be used to treat the
schizophrenia prodrome? Results of a prospective,
naturalistic treatment study of adolescents »
• RAP-Hill
• 48 adolescents à risque (Sp atténués), étude naturaliste des
sujets suivis traités > 8 semaines, suivis > 6 mois (30,5 mois)
• 20 sont traités par antidépresseurs, 28 par AP2
• Transitions: 25% (tous traités par AP2)
• 11/12 des sujets avec conversions n’adhérent pas au
traitement (surtout avec AP2)
• Amélioration de 3 des 5 symptômes positifs avec AD ou AP2
• Les antidépresseurs auraient ils un rôle dans la prévention
de la transition vers SZ?
– 1ère intention?
Cornblatt et al J Clin Psychiatry 2007
Les interventions précoces
sont prometteuses
•
Données contrôlées encore maigres
•
Se garder des recommandations hâtives
•
3 types d’intervention sont capables de différer le début de SZ chez
les sujets à risque imminents qui consultent
… et de prendre en charge le 1er épisode dans de meilleures conditions
•
Les interventions psychosociales doivent être prioritaires, dans une
offre de service non stigmatisante, où engagement & alliance sont
les objectifs clés
•
A venir: Li, 3, glycine…
McGorry Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2005,
Killackey & Yung Curr Opin Psychiatry 2007
L’intervention prépsychotique
Avantages potentiels
• Fournit une aide pour lutter
contre le déficit
psychosocial qui s’installe
• Permet d’établir les
Obstacles
• Les faux positifs (« d’abord
ne pas nuire »)
• Organisation du screening
perméable
fondations de l’intervention
• FP et FFP?
thérapeutique
• Difficultés à adapter les
• Réduit la durée non traitée
leçons de la médecine
de psychose
• Possibilité de traiter les
comorbidités
• Favorise la recherche
Phillips et al BJP 2005