DEPISTAGE

Dépistage du cancer du sein
Pr N Tubiana Mathieu
Cancer du sein en France
incidence
mortalité
Cancer du sein en France
• L’incidence a augmenté
• La durée de vie après cancer a augmenté
Pourquoi?
Impact du dépistage?
DEPISTAGE?
Définition
Identifier les sujets atteints
d’une affection donnée
asymptomatique au sein d’un
groupe de personnes
déterminées
DEPISTAGE :BUT?
– Diminuer la mortalité ou la
morbidité
– Améliorer la qualité de vie
– Diminuer le nombre de cancers
DEPISTAGE :TYPE
• INDIVIDUEL: à l’initiative du
médecin (spécifique)
• COLLECTIF: à l’initiative des
pouvoirs publics (appartenance à
un risque standard)
CONDITIONS NECESSAIRES
POUR UN DEPISTAGE
• 1 )LA MALADIE
– Fréquente
– Grave: mortalité connue
– Durée de la phase pré clinique
»Ni trop rapide( poumon sein
inflammatoire)
»Ni trop lent ( prostate)
– Traitement efficace (plus efficace à
un stade précoce) ++++
CONDITIONS NECESSAIRES
POUR UN DEPISTAGE
• 2 )LE TEST
–
–
–
–
–
–
Simple
Bien accepté dénué de risques
Bonne sensibilité
Bonne spécificité
Infrastructure correcte
Répétition du test à intervalles réguliers
corrélés à l’histoire naturelle de la maladie
CANCER DU SEIN
• INCIDENCE
– Le plus fréquent des cancers chez la
femme:
– 42 000 nouveaux cas en 2000 en France
– 50 000 nouveaux cas en 2005 en France
– 52 500 nouveaux cas en 2010 en
France(InVS)
• MORTALITE
– 11 500 décès par an (2010)
– 1ere cause de décès des femmes entre 50
et 69 ans
Incidence et mortalité en fonction
de age
Comment prouver l’efficacité
du dépistage cancer du sein?
• Comparaison historique? NON
• Essais randomisés? OUI et pourtant
• Sont-ils comparables?
ESSAIS RANDOMISES DEPISTAGE CANCER DU
SEIN
Essai
Intervalle Age
(mois)
Nb
Suivi Mort par
(ans) cancer
Risque relatif de
décès
New York
12
40-64
31000
10
228
0,71(0,55-0,91)
Edimbourg
24
45-64
23000
10
217
0,85(O,65-1,12)
Deux
comtés
24,33
40-74
77000
11
481
0,78(O,65-0,93)
Malmo
18-21
45-70
21000
9
195
0, 81(O,62-1,07)
Stockholm
28
40-65
39000
7
93
0,76(O,50-1,14)
Gothenbourg
18
40-59
21000
5
74
0,81(O,50-1,29)
40-74
212000
1288
0,78(O,70-1,87)
GLOBAL
CARACTERISTIQUES DES ESSAIS RANDOMISES
MODALITES INTERVALLE
Essais
INTERVALLE(an) MODALITES
New York
1
Mammo: 2 incidences + examen clinique
Edimbourg
1 puis 2
Mammo: 2 incidences + examen clinique
Deux comtés
2 <50ans
2,8>50ans
Mammo: 1 incidence
Malmo
1,8
Mammo: 2 incidences
Stockholm
2,3
Mammo:1 incidence
Gothenbourg
1,5
Mammo: 2 incidences
Canada 1
1
Mammo: 2 incidences + examen clinique
Canada 2
1
Mammo: 2 incidences + examen clinique
A quel âge faut-il dépister?
•50-74 ans ? Oui
•<50 ans ?
•> 74 ans?
Age est un facteur de risque
de cancer du sein
• Résultats USA base 2003 population générale
Age
A 30 ans
Probabilité de développer un
cancer
1 sur 2525 femmes
A 40 ans
1 sur 214 femmes
A 50 ans
1 sur 50 femmes
A 60 ans
1 sur 14 femmes
A 70 ans
1 sur 10 femmes
Avant 50 ans?
• Est-ce une question importante en
France?
– 2005: 47% des femmes <50 ans ont eu une
mammographie dans les 2 ans (INVS)
65% après 50 ans
Après 74 ans
• Pas de preuves d’amélioration survie
• Règle: arrêter le dépistage si espérance
de vie < 5 ans
Conclusion des essais randomisés
Diminution du risque de décés de
25 à 30%
•
•
•
•
•
EFFETS DEFAVORABLES D’UN
DEPISTAGE
Faux négatifs
Faux positifs
Cancers d’intervalle
Sur diagnostic et sur traitement
Anxiété de la population
Faux positifs
Revue programmes de dépistage Européens:
Hofvind S et al EUNICE projet J of medical screening 2012
390 000 FEMMES 50 -69 ans
Mammographie tous les 2 ans
Taux de faux positif= 20%
Biopsie inutile = 2,9%
Chirurgie inutile = 0,9%
EFFETS DEFAVORABLES D’UN
DEPISTAGE
• 1 Avance au diagnostic
Dépistage
mort
diagnostic
La durée de vie est calculée à partir du diagnostic
mais la durée de vie globale n’est pas augmentée !!!!
EFFETS DEFAVORABLES
D’UN DEPISTAGE
• 2 Détecter des cancers qui
n’entraineront ni symptômes ni décès
– Comme diagnostic d’un cancer in situ
– Deces d’autres causes que le cancer
Sur diagnostic
Sur traitement
SUR DIAGNOSTIC
Etude Danoise :celle par qui le scandale a
éclaté Jorgensen 2009:
Pour 2000 femmes qui ont mammographie
annuelle ! Sur 10 ans
• 1 décès par cancer du sein sera évité
• 2 à 10 femmes seront sur diagnostiquées et
recevront traitement non nécessaire
• 10-15 femmes sauront plus tôt que prévu qu’elles
ont un cancer sans implication sur leur survie
• 100-500 femmes auront une fausse alerte dont
la moitié aura eu une biopsie
• www.cochrane.dk
Que représente-t-il et
Pourquoi est-il pejoratif?
• Revue européenne 2012:
Surdiagnostic 1 à 10%
• Beaucoup d’interrogations sur
– Facteurs pronostiques du cancer du sein et
– Type de traitement
Biais d’evolutivité
• dépistage favorisé des cas atteints
d’une forme peu évolutive dont la phase
pré-clinique est plus longue
Biais de volontarisme
• Les sujets qui participent au dépistage
sont plus soucieux de leur santé que les
sujets qui le refusent
DEPISTAGE CANCER SEIN EN
FRANCE:HISTORIQUE
• 1989 : 6 programmes expérimentaux (FNPEIS)
• 1991 : 10 programmes
• 1994: comité national de dépistage
– Cahier des charges mis en place , harmonisation des pratiques
et évaluation
• 1996: 20 départements
• 1998: INVS évalue les résultats
• 1999:30 départements
– Particularités:
• Utilise structures existantes, pas de structure centralisée
• Gestion départementale d’organisation et évaluation
épidémiologique
• Programme d’assurance qualité radiologie
• Formations spécifiques radiologues et manipulateurs
DEPISTAGE CANCER SEIN EN
FRANCE:HISTORIQUE
• 1989 à 1999
– Expérimentations
• 1 à 2 clichés par sein
• Intervalle : 2 à 3 ans
• 1999:nouvelles recommandations par l’ANAES
•
•
•
•
Femme de 50 à 74 ans
2 clichés par sein face et oblique ext.
Intervalle 2 ans
2éme lecture centralisée
mais très faible participation
dépistage individuel
DEPISTAGE CANCER SEIN EN
FRANCE:HISTORIQUE
• 2002: groupe technique auprès de la DGS
– National:INVS Ministère comité national du cancer
– Régional :comité régional de pilotage
– Départemental: centre de gestion
DEPISTAGE CANCER SEIN EN
FRANCE:NORMES ACTUELLES
• Acteurs
– Radiologues formés
• Formation 3 jours
• Nombre minimum de premières lectures; 500
• Nombre minimum de mammographies pour un
2ème lecteur: 2000 par an
DEPISTAGE CANCER SEIN EN
FRANCE:NORMES ACTUELLES
Femmes de 50 à
74 ans tous les 2
ans
convocation
Radiologue de son choix agréé
par la structure de gestion
Mammographie et examen clinique gratuits
Rendu immédiat mais
provisoire à la patient
si négatif
Deuxième lecture
centralisée
Examens complémentaires si
nécessaire immédiats payants
(échographie)
Dépistage en France
Et examen clinique
MAMMOGRAPHIE
FACE
DROITE
FACE
GAUCHE
MAMMOGRAPHIE
OBLIQUE
DROIT
OBLIQUE
GAUCHE
DEPISTAGE ORGANISE
INTERET DEUXIEME LECTURE
ANNEE
Nb femmes Mammo+
dépistées
L1
Mammo+
L2
Taux
cancers
depistés
Par L1
Par L2
2004
1 521 072
10,59%
1,9%
7,64‰
92,63%
7,26%
2005
1 798 001
9,88%
1,7%
7,28‰
92,90%
7,09%
2006
2 023 812
8,79%
1,4%
6,32‰
93,38%
6,52%
Contrôles de qualité d’un
dépistage de masse organisé
• En amont du dépistage
–
–
–
–
–
–
Choix de la cible
Fichier exhaustif avec remise à jour
Médiatisation: message répétitif incitatif
Réseau informatique
Convocations et reconvocations
Réponse rapide au test
–
–
–
–
Qualité appareillage
Qualité image
Double lecture
Formation continue des manipulateurs et radiologues
• En cours de dépistage
Contrôles de qualité d’un
dépistage de masse organisé
• En aval du dépistage
– Nombre de femmes dépistées/femmes
convoquées
– Nombre de reconvocations pour raisons
techniques
– Intervalle de temps entre convocation et
réalisation du test
– Indicateurs de qualité
EVALUATION CAMPAGNE DE
DEPISTAGE +++
• INDICATEURS D’IMPACT=participation
de la population
• INDICATEURS DE QUALITE = valeur
du test
• INDICATEURS D’EFFICACITE= type
de cancers detectés
RETENTISSEMENT CAMPAGNE
DE DEPISTAGE
• QUALITE DES MAMMOGRAPHIES
– Recommandations européennes depuis 1991
– 1998: 30% appareils défauts d’étalonnage
( qualité des clichés ,doses d’irradiation)
– 2004 :6% défauts
– 2008: mammographie numérique autorisée
Impact du depistage en
France?
• HAS en 2011: 52% femmes dépistées plus
10% par dépistage individuel
– Forte disparite suivant les departements (27,6% à
Paris et 67,6 % Loire atlantique)
• Population cible 4 millions de femmes/an
• Coût total du cancer du sein : 3,2 milliards d’€ (2004).
Coût total du dépistage (DO) (Tous financeurs) 216,3 millions
d’€ en 2008 (13 510 € par cancer dépisté), dont 211,1 millions
d’€ pour l’assurance maladie.
Coût total du DI (tous financeurs) : 37,6 millions d’€ (dont
24,4 millions d’€ pour Assurance maladie)
DEPISTAGE ORGANISE
CANCER DUSEIN
– La France Ier pays d’Europe pour
mammographies de dépistage
– Programme de santé publique décentralisé
public et libéral
Impact du depistage en
France?
• Sur incidence :
– Difficile car en mm temps : diminution de
l’hormonotherapie substitutive ,modification
du mode de vie, augmentation population et
vieillissement de la population
• Sur mortalite :
– Faible recul : généralisé depuis 2004 ,
modification des traitements , coexistence du
DO et DI
Qui ne doit pas être depistée?
Femmes dont le risque est élevé
– Histoire génétique
– Antécédents personnels de cancer du sein
ou de tumeurs benignes à risque
– Symptomes de cancer
Quels sont les freins à la
participation au dépistage?
• Sentiment de ne pas être concernée
– Ou peur liée à l’annonce de la maladie
• Manque de temps pour s’occuper de soi
– Motifs sociaux familiaux médicaux
– Difficultés financières quotidiennes
– Questions organisationnelles
• Doute sur la qualité du DO
– Image impersonnelle du dépistage
– vision réfractaire d’une démarche d’état
Conclusion
• Oui le dépistage est un vrai progrès
• Oui il faut éduquer la population et non
l’informer