L`incapacité de travail et la législation relative aux maladies
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Gestion de l’incapacité de travail et législations sociales en médecine générale Assurances soins de santé et indemnités Chômage Personnes handicapées Maladies professionnelles Accident du travail Bien être au travail Médecin conseil de la mutuelle? Médecin du travail? Médecin contrôleur? Médecin de l’Onem? Médecin traitant? Médecin conseil de l’assurance loi? Capacité de gain de 2/3 au moins? Consolidation sans séquelles? Marché général de l’emploi? Incapacité permanente de 33%? Maladie liste/système ouvert? Organisation de la sécurité sociale des travailleurs salariés en Belgique Assurance soins de santé et indemnités Loi coordonnée du 14 juillet 1994 Article 100 § 1 de la loi du 14 juillet 1994: « est reconnu incapable de travailler au sens de la présente loi coordonnée, le travailleur qui a cessé toute activité en conséquence directe du début ou de l’aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu qu’ils entraînent Une réduction de sa capacité de gain, à un taux égal ou inférieur au tiers de ce qu’une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail, dans le groupe de professions dans lesquelles se range l’activité professionnelle exercée par l’intéressé au moment où il est devenu incapable de travailler ou dans les diverses professions qu’il a ou qu’il aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle » Les autres décisions possibles Reprise autorisée du travail (article 100 § 2) « est reconnu comme étant incapable de travailler, le travailleur qui (…) reprend un travail préalablement autorisé, à condition que, sur le plan médical, il conserve une réduction de sa capacité d’au moins 50% » Aide d’une tierce personne (article 93) « le Roi peut, pour les catégories de travailleurs en incapacité de travail à partir du 4°mois et d’invalides qu’Il définit et aux conditions qu’Il détermine, octroyer une allocation forfaitaire pour aide de tiers » Réduction de capacité de gain de 2/3 au moins au cours de l’incapacité On entend par période d’incapacité primaire, la 1e année de l’incapacité de travail. Une reprise du travail de moins de 14 jours est considérée comme une rechute (même maladie, pas de revenu garanti). La période d’invalidité commence à partir du début de la 2e année d’incapacité de travail. Au cours de cette période, toute reprise de travail de moins de 3 mois est considérée comme une rechute (laquelle ne met pas fin à la période d’invalidité) Incapacité primaire – invalidité Incapacité primaire = première année. Contrôle par médecin conseil de la mutuelle. 6 premiers mois, uniquement profession habituelle En références à toutes les professions et marché de l’emploi. Invalidité = après la première année d’incapacité. Conseil Médical de l’INAMI (CMI) Même critères que les 6 derniers mois d’incapacité. Sur base d’un rapport du médecin conseil de la mutuelle 66% ? Références? Barème? Cette évaluation du pourcentage ( réduction de 66 % au moins ) de la baisse de la capacité de gain ne doit pas être confondue avec la notion de pourcentage, déterminé selon les critères du Barème Officiel Belge d’Invalidité (BOBI). De même, il ne faut pas les comparer au taux d’incapacité permanente attribué dans le cadre des maladies professionnelles et des accidents de travail. Le certificat d’incapacité de travail pour le médecin conseil de la mutuelle Le modèle du certificat est imposé . L’assuré est en principe en possession de ce document (fourni par les mutuelles ) Un certificat incomplet où il manquerait la mention du diagnostic ou la description précise des symptômes peut être refusé par la mutualité. Dans le certificat pour l’employeur, aucune information ne peut être fournie concernant la nature de la maladie. Un certificat médical est un document officiel qui doit être signé et daté. L’identité du patient et de l’auteur du document doivent être clairement mentionnée. Un certificat n’a de valeur que si il est effectivement produit : importance de garder une copie pour le travailleur (date à laquelle il l’a envoyé –recommandé – fax). importance de l’acter dans le dossier médical pour le médecin (éviter usage frauduleux). Le certificat doit mentionner : 1. la date de début de la période de maladie (une date de fin n’est pas prévue, cela va probablement changé – certificat fermé) 2. le diagnostic ou une description claire de la symptomatologie. Cette information est importante car elle doit permettre au médecin-conseil de la mutualité de fixer la date à laquelle il convoquera le patient pour la 1re fois. 3. la réponse à la question “L’intéressé(e) est en état / n’est pas en état de se déplacer ?” 4. si le patient a été hospitalisé, la date de début, la cause et la durée probable 5. si l’incapacité résulte d’une grossesse, la date présumée de l’accouchement Fin de l’incapacité de travail Reprise du travail à la fin de la période d’incapacité. Reprise du travail avant la fin de la période d’incapacité: À la demande du travailleur A la demande de l’employeur. Certificat de reprise en accord avec médecin traitant Décidée par le médecin conseil de la mutuelle (CMI) Décidée par le médecin contrôleur Fin d’incapacité de travail travailleurs soumis à la surveillance de santé Incapacité supérieure à 4 semaines Attention! Les travailleurs soumis à la surveillance de santé obligatoire doivent être vus par le Conseiller en Prévention - Médecin du travail, dans les huit jours de la reprise du travail (Arrêté Royal du 28 mai 2003 relatif à la surveillance de la santé des travailleurs a été publié au Moniteur Belge le 16 juin 2003) http://www.emploi.belgique.be/bien_etre_au_travail.aspx Les travailleurs qui occupent : un poste de sécurité; un poste de vigilance; une activité à un risque défini; une activité liée aux denrées alimentaires. Incapacité primaire – invalidité Incapacité primaire = première année. Contrôle par médecin conseil de la mutuelle. 6 premiers mois, uniquement profession habituelle En références à toutes les professions et marché de l’emploi. Invalidité = après la première année d’incapacité. Conseil Médical de l’INAMI (CMI) Même critères que les 6 derniers mois d’incapacité. Sur base d’un rapport du médecin conseil de la mutuelle Rappel: (article 100 §1 de la loi du 14/07/1994) La décision du médecin conseil est prise selon les critères suivants: Réduction de capacité de gain de 2/3 au moins. Même condition (santé, capacité physique). Même formation (niveau d’instruction, formation professionnelle, expérience professionnelle). Dans le groupe de professions dans lesquelles se range l’activité professionnelle exercée par l’intéressé au moment où il est devenu incapable de travailler ou dans les diverses professions qu’il a ou qu’il aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle. Pas de référence - pas de barème Modèle de rapport de contestation 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Identité du travailleur (nom, prénom, date de naissance, adresse). Objet du rapport: contestation de la décision de fin d’incapacité de travail à la date du xx/xx/20xx Antécédents médicaux (maladies, chirurgicaux, traumatiques, AT, FMP, reconnaissance PH, AWIPH) Antécédents socio-économique: études réalisées, diplômes obtenus, formation professionnelle, expériences et parcours professionnels Début de l’incapacité Historique de la ou des maladies qui justifient l’incapacité de travail. Situation actuelle (plaintes, suivi médical, traitement) Examen clinique Conclusions. Formule pour la conclusion Compte tenu des éléments ainsi établis, j’estime que Monsieur, Madame présente à la date de remise au travail, une réduction de sa capacité de gain en raison des lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu. Ces lésions et troubles fonctionnels entraînent Une réduction de sa capacité de gain, à un taux égal ou inférieur au tiers de ce qu’une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail, dans le groupe de professions dans Lesquelles se range l’activité professionnelle exercée par l’intéressé au moment où il est devenu incapable de travailler ou dans les diverses professions qu’il a ou qu’il aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle, en référence à l’article 100 § 1 de la loi coordonnée le 14/07/1994 relative aux soins de santé et indemnités. Suivi de la contestation Dès qu’un rapport de contestation est établi et remis au travailleur, votre avis est engagé et vous devez être en mesure d’aller le justifier. Tribunal du Travail Deux avis médicaux différents (même valeur pour le Tribunal) Avis d’un médecin tiers (expert du Tribunal). Mission avec le nom des médecins en cause. Convocation aux expertises (une ou deux) Rapport préliminaire Conclusions Contestations Jugement du Tribunal du Travail Contestation du jugement du TT Cour du Travail entérinement jugement TT Nouvelle expertise. Arrêt de la Cour du Travail. Contestation de l’Arrêt de Cour du Travail. Cours de Cassation Cour Européenne de Justice. http://www.juridat.be/ http://www.inami.fgov.be/care/FR/infos/infobox/doctor/pdf/infobox_doctor.pdf http://www.inami.fgov.be/care/FR/infos/infobox/doctor/ L’incapacité de travail et la législation relative aux allocations de chômage Allocation de chômage A.R. du 25/11/1991 http://www.onem.fgov.be/Home/MenuFR.htm Section 2 - Disponibilité pour le marché de l'emploi Article 59 bis 5° ne pas justifier d'une inaptitude permanente au travail d'au moins 33 % constatée par le médecin affecté au bureau du chômage, conformément à la procédure prévue à l'article 141. Section 8 - Chômage de longue durée (la section est suspendue à partir du 1er juillet 2006, pour le chômeur qui, à cette date, est âgé de moins de 50 ans) Article 82 2° soit son aptitude très limitée au travail ou son aptitude au travail partielle caractérisée par une aptitude physique ou mentale inférieure aux exigences habituelles de sa profession…..Le recours administratif est déclaré d'office fondé si le médecin précité constate que le chômeur est atteint d'une inaptitude permanente au travail de 33 % au moins. Allocation de chômage et aptitude au travail Allocation de chômage Article 60 Pour bénéficier des allocations, le travailleur doit être apte au travail au sens de la législation relative à l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité Article 61 § 1. Ne peut bénéficier des allocations le travailleur qui perçoit une indemnité en vertu d'un régime belge d'assurance maladie-invalidité. sous réserve de suspension ou de réduction temporaire de son droit à l'indemnité ou à la pension de maladie ou d'invalidité. § 2. Ne peut bénéficier des allocations le travailleur qui présente une incapacité temporaire de travail, totale ou partielle, conformément à la législation belge relative à la réparation des dommages résultant des accidents du travail, des accidents survenus sur le chemin du travail ou des maladies professionnelles. Obligation de contestation de la décision de fin d’incapacité de la mutuelle: Article 62 § 1 Ne peut bénéficier des allocations le travailleur qui, sur avis du médecin affecté au bureau du chômage, …est considéré comme inapte au travail au sens de la législation relative à l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité. …Si le travailleur considéré comme inapte conteste cette décision devant les juridictions compétentes et obtient gain de cause, l'Office rembourse à l'organisme assureur …pour autant que la décision judiciaire soit déclarée opposable à l'organisme assureur ou que le travailleur se déclare disposé à renoncer aux indemnités qu'il a perçues à charge de l'assurance maladie-invalidité. § 2. Le travailleur considéré comme apte en application de la législation relative à l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité et qui conteste cette décision devant les juridictions compétentes, peut bénéficier des allocations à titre provisoire. S'il obtient gain de cause…Ce travailleur reste considéré comme apte aussi longtemps que les juridictions compétentes n'en ont pas décidé autrement. Il reste soumis aux dispositions du présent arrêté, sans cependant pouvoir être exclu du chef de la même incapacité. Evaluation par le médecin conseil de l’Onem Article 141 L'examen médical par le médecin affecté au bureau du chômage a lieu, au plus tôt, le dixième jour qui suit la remise de la convocation à la poste. Si le travailleur est empêché le jour de la convocation, il peut demander la remise de l'examen à une date qui ne peut être postérieure de plus de quinze jours à celle qui était fixée initialement. La remise n'est accordée qu'une seule fois, sauf cas de force majeure. Le travailleur peut se faire assister par son médecin traitant. Contestation: Tribunal du Travail Modèle de rapport de contestation 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Identité du travailleur (nom, prénom, date de naissance, adresse). Objet du rapport: contestation de la décision de fin d’incapacité de travail à la date du xx/xx/20xx Antécédents médicaux (maladies, chirurgicaux, traumatiques, AT, FMP, reconnaissance PH, AWIPH) Antécédents socio-économique: études réalisées, diplômes obtenus, formation professionnelle, expériences et parcours professionnels Début de l’incapacité Historique de la ou des maladies qui justifient l’incapacité de travail. Situation actuelle (plaintes, suivi médical, traitement) Examen clinique Conclusions. Formule pour la conclusion Compte tenu des éléments ainsi établis, j’estime que Monsieur, Madame présente à la date de remise au travail, une réduction de sa capacité de gain en raison des lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu. Ces lésions et troubles fonctionnels entraînent une incapacité permanente de travail de 33% au moins en référence à l’article 59 bis (ou article 82) de l’Arrêté Royal du 25/11/1991 relatif aux allocations de chômage. L’incapacité de travail dans la législation relative aux personnes handicapées Allocations aux personnes handicapées : L’allocation de remplacement de revenus L’ allocation d’intégration L’allocation pour l’aide aux personnes âgées L’allocation familiale majorée. L’allocation de remplacement de revenus loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux handicapés http://handicap.fgov.be/docs/ARR_AI_fr.pdf Être Âgé de 21 ans à 65 ans. Présenter une réduction de capacité de gain à un tiers ou moins d’un tiers de ce qu'une personne valide peut gagner sur le marché général du travail. L’allocation d’intégration L'autonomie est mesurée à l'aide d'un guide et d'une échelle médico-sociale, fixée par arrêté ministériel et aux termes de laquelle il est tenu compte des facteurs suivants : possibilités de se déplacer ; possibilités d'absorber ou de préparer sa nourriture ; possibilités d'assurer son hygiène personnelle et de s'habiller ; 4. possibilités d'assurer l'hygiène de son habitat et d'accomplir des tâches ménagères ; 5. possibilités de vivre sans surveillance, d'être conscient des dangers et d'être en mesure d'éviter les dangers ; 6. possibilités de communiquer et d'avoir des contacts sociaux. 1. 2. 3. Le degré d’autonomie Les demandes d’ARR- AI - APA Administration communale Délivre la demande et accusé de réception (délai d’un mois pour compléter les formulaires) La déclaration Le formulaire 3+4 (secret médical) Le formulaire 5 (certificat d’examen oculaire) Le formulaire 6 (certificat d’examen auditif) Service public fédéral Sécurité sociale Direction générale Personnes handicapées Centre administratif Botanique - Finance Tower Boulevard du Jardin botanique, 50 Boîte 150 1000 Bruxelles. Les catégories d’allocation d’intégration L’allocation d’aide aux personnes âgées L’allocation familiale majorée Nouveau régime = enfants nés après le 1/1/1996, depuis le 1er mai 2003 Le système tient compte des conséquences de l’affection de l’enfant selon 3 piliers qui sont mesurés et cotés par le médecin agréé par le ministère compétent. Pilier 1 : l’incapacité physique ou mentale ; Pilier 2 : le degré d’activité et de participation ; Pilier 3 : les conséquences de l’affection pour l’entourage familial de l’enfant. Pilier 1: l’incapacité physique ou mentale Pilier 2:le degré d’activité et de participation Pilier 3 : les conséquences de l’affection de l’enfant pour l’entourage familial Contestation! Décision peut être contestée au Tribunal du Travail Dans les trois mois à partir du moment où la personne a reçu la décision Rapport médical circonstancié: Justification de l’ ARR, réduction de capacité de travail de deux tiers au moins Degré d’autonomie détaillant les 6 items. Contestation = même structuration que la demande Postérieure à la décision. AWIPH http://www.awiph.be/documentation/publications/AWIPH/index.html Les interventions de l’AWIPH L’aide précoce L’aide à l’intégration Le répit L’aide individuelle à l’intégration La scolarité L’accompagnement Le budget d’assistance personnelle L’aide à la vie journalière L’orientation professionnelle La formation professionnelle L’emploi L’accueil familial L’accueil et l’hébergement AWIPH et intégration professionnelle Aide à la formation professionnelle Aide à l’emploi l’aide a la recherche d’emploi primes, incitants et interventions Aux employeurs du secteur privé et du secteur public : La prime au tutorat La prime à l’intégration La prime de compensation L’aménagement du poste de travail L’incapacité de travail et la législation relative aux maladies professionnelles Maladies professionnelles et maladies en relation avec le travail La différence essentielle entre les maladies professionnelles et les maladies en relation avec le travail ne se rapporte ni à la nature des activités professionnelles comportant un risque ni à la nature de la maladie, mais à la force du rapport de cause à effet entre les deux. Pour pouvoir parler d’une maladie professionnelle, il faut au moins que dans des groupes de personnes exposées à une influence nocive déterminée, la maladie soit plus fréquente que dans la population générale ( études scientifiques) Le caractère professionnel de la maladie s’établit au niveau du groupe, non au niveau de l’individu. C’est particulièrement le cas des maladies qui apparaissent spontanément déjà dans la population générale (BPCO, cancer , hépatite, discopathie...) L’incapacité de travail et la législation relative aux accident s du travail http://www.fao.fgov.be/site_fr/home.html L’incapacité de travail et la législation relative au bien être des travailleurs http://www.emploi.belgique.be/bien_etre_au_travail.aspx Le médecin du travail Arrêté Royal du 28 mai 2003 relatif à la surveillance de la santé des travailleurs a été publié au Moniteur Belge le 16 juin 2003) http://www.emploi.belgique.be/bien_etre_au_travail.aspx Un partenaire privilégié. La pré-reprise. La reprise du travail. L’écartement. L’inaptitude temporaire ou définitive. Les contestations possibles Merci pour votre attention Des questions?
