La Maladie de Willebrand

La Maladie de Willebrand
• Maladie constitutionelle de la coagulation
liée à une anomalie soit quantitative soit
qualitative du facteur Willebrand
• La plus fréquente des maladies
hémorragiques: 1 à 2 % de la population
générale.
• Facteur Willebrand
– Glycoprotéine multimérique dont le poids
moléculaire va de 0,5 à 15 millions de Daltons
selon le degré de multimérisation.
– Constitué à partir d’une sous-unité de 250 000
daltons.
– Fonctions
• Adhésion des plaquettes au sous endothélium
• Transport et stabilisation du facteur VIII.
– Synthèse
• Cellule endothéliale
plasma, sous endothélium
• Mégacaryocyte
plaquettes
• Dans la CE stocké dans les corps de Weibel-Palade.
• Type de la maladie de willebrand.
– Type 1
• Diminution partielle de synthèse de la molécule.
– Type 2
• Synthèse d’une molécule non fonctionnelle
généralement liée à une anomalie de distribuyion
des poids moléculaires.
• Type 2N: Anomalie moléculaire du Willebrand au
niveau du site de fixation du facteur VIII.
– Type 3
• Déficit totale de la synthèse du facteur Willebrand
• Génétique
– Transmission autosomale dominante.
– Existe une forme récessive grave (Type 3).
• Clinique
– Hémorragies muqueuses et cutanées +++:
epistaxis, gingivorragies, ménorragies,
métrorragies.
– Pas d’hématomes profonds, d’hémarthroses ou
d’hémorragies viscérales sauf dans les formes
graves.
– Hémorragies provoquées.
• Variabilité de l’atteinte:
– Selon l’intensité du déficit
• Mineur
• Modéré
• Sévère
• Grave
– Selon le type
– Dans une même famille
– Dans le temps (augmentation du taux avec
l’âge)
• Diagnostic biologique d’orientation.
– TS allongé dans les formes sévères, souvent
normal ou subnormal dans les formes mineures.
– Plaquettes normales
– TCA augmenté dans le type I, normal dans le
type II
– TP normal
• Diagnostic positif: dosage du willebrand
– Immunologique: vWF Ag
– Activité: vWF RCo (Cofacteur de la
Ristocétine).
• Agrégation des plaquettes du patient en présence de
ristocétine.
• Agrégation de plaquettes lavées en présence de
dilutions du plasma du malade et de ristocétine.
– Dosage du facteur VIII.
Diagnostique du Type
Type 1
vWF Ag
Type 2
Type 2N
Type 3
Diminué ±Diminué Normal
Absent
vWF RCo Diminué Diminué Normal Absent
+++
VIII
Diminué ±Normal Diminué Diminué
++
+++
fréquence 70-80% 20-25%
?
>3%
• Etude de la distribution des multimères
• Dosage et analyse multimérique du
Willebrand plaquettaire
• Etude de la liaison du Willebrand au
collagène.
• Etude de la liaison du Willebrand au facteur
VIII.
• Causes d’erreurs, Variations du taux
– Augmentation du Willebrand dans les
syndromes inflammatoires, le stress, la
grossesse, l’exercice physique.
– Augmentation de Willebrand avec l’âge:
environ 5 à 10 % tous les 10 ans.
– Relation entre le groupe sanguin et le taux de
Willebrand: les sujets de groupe O ont un taux
plus faible que les sujets de groupe non O.
• Traitement
– Produits
• Concentrés de facteur Willebrand purifié.
– Uniquement d’origine plasmatique
• Minirin IV et Octim spray nasal
– desmopressine qui est capable à forte
concentration de libérer le Willebrand stocké
dans les corps de Weibel Palade des cellules
endothéliales
– Son utilisation nécessite une épreuve d’essai.
– Doit s’accompagner d’une restriction hydrique
3/4 de l de liquide /24h chez l’adulte, 20 ml/kg
chez l’enfant (risque d’hyponatrémie par
intoxication a l’eau.)
– Indications
• Minirin et Octim
–
–
–
–
Certains types 2 et types 1 modérés et mineures.
Utilisation toutes les 12H pendant 24 à 48H.
Accidents hémorragiques modérés
Avant un acte chirurgical mineur
• Concentré de Willebrand purifié
– Willebrands sévères et graves de type 1 et 3
– Willebrands de type 2
– Seul ou en complément du minirin dans les willebrands
de type 1 modérés et mineures nécessitant une protection
prolongée
– Quand le facteur VIII est diminué la première injection de
Willebrand doit s’accompagner d’une injection de facteur
VIII.
Willebrand et Microangiopathie
thrombotique
• La MAT: lésion de l ’endothélium des artérioles et
capillaires entraînant la formation d ’agrégats
plaquettaires et de thromboses.
– PTT: purpura thrombotique thrombocytopénique
( Synd. Moschowitz)
• atteinte neurologique +++
• atteinte rénale +/-
– SHU: syndrome hémolytique et urémique (enfant)
• atteinte rénale constante
• atteinte neurologique: 1/3 des cas
• Biologie
– anémie hémolytique: schizocytes +++
– thrombopénie
• Pathogénie
– Déficit acquis ou constitutionel en protéase du
facteur Willebrand (Adams 13).
Protéine dégrade rapidement les multimères de
HPM de Willebrand dans la circulation.
• Traitement
– PFC
– Plasmaphérèse