EXPLORATIONS FONCTIONNELLES DIGESTIVES

Physiologie Digestive
IFSI le 5 février 2007
Dr Si Nafa SI AHMED
1
Objectifs du cours
 Acquisitions élémentaires
 Il faut connaître les principes
fondamentaux « normaux » pour bien
comprendre les « anomalies »
 Physiologie
pathologie
 Les fonctions sont multiples et intriquées
 Analyse
synthèse
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 Rappel d’anatomie
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I - GENERALITES
 La digestion débute dés l'instant où les aliments pénètrent dans
la cavité buccale. Ils vont donc subir des transformations
progressives qui ont pour but de les réduire en substance
absorbables et utilisables (les nutriments). Ces transformations
sont de deux ordres:
F Mécaniques par une action de broyage et de brassage.
F Chimique par l'utilisation des enzymes digestives.
 Les nutriments obtenus vont traverser la paroi du tube digestif
pour passer dans le sang ou la lymphe et vont être acheminés
vers le foie puis vers les cellules selon les besoins.
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II - LE TEMPS BUCCAL.
 La bouche, la langue et les dents.
 Une action mécanique.
F La mastication consiste à broyer et inhiber de salive les
aliments pour obtenir le bol alimentaire.
 Une action chimique.
F Elle est liée à la production de salive.
 Les dents.
F Le rôle des dents est de permettre l'imprégnation de salive
en réduisant le volume des aliments ingérés.
 La langue.
F Elle a un rôle important dans le brassage alimentaire.
F Elle joue un rôle dans le goût grâce aux papilles gustatives
(salé, sucré, acide, amer).
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Le temps buccal : la salive
 Liquide incolore composé:
 D'eau.
 D'électrolytes.
 De sels minéraux.
 De substances organiques (urée, créatinine, mucine).
 D'une enzyme digestive (amylase salivaire ou ptyaline).
 La production de salive est stimulée par les odeurs, la vue, la pensée et
le goût.
 Elle est sous la dépendance du système nerveux autonome, c'est-àdire que c'est le système nerveux parasympathique qui va augmenter
la sécrétion de salive. La salive est sécrétée en permanence (800 ml
par jour).
 Le rôle de la salive.
 Il y a un rôle mécanique, car elle ramollit et lubrifie le bol alimentaire.
 IL y a un rôle chimique, car à l'aide de l'amylase salivaire, elle va
dégrader les glucides pour les transformer en maltose.
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III - LE TEMPS PHARYNGIEN.
 C'est le temps de transition qui est lié à la déglutition.
 La déglutition est assurée par l'ensemble des
mouvements qui vont s'opérer au niveau de la langue,
du pharynx et du œsophage pour faire passer le bol
alimentaire de la cavité buccale à l'estomac.
 C'est un phénomène réflexe déclenché par le contact
des aliments dans l'arrière-gorge.
 Le temps pharyngien est caractérisé par la fermeture
des voies aériennes (élévation du palais (fosses
nasales) et abaissement de l'épiglotte (au niveau du
pharynx)).
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IV - LE TEMPS ŒSOPHAGIEN
 C'est le temps qui permet la progression
du bol alimentaire par des mouvements
péristaltiques.
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V - LE TEMPS GASTRIQUE.
 Phénomènes mécaniques.
F Arrivés dans l'estomac, les aliments vont s'accumuler dans le
corps et l'antre où grâce aux mouvements de l'estomac, ils vont
être dirigés vers le pylore qui ne s'ouvrira que lorsque le
contenu gastrique aura atteint un degré d'acidité suffisant.
F Pendant cette période d'attente, ils vont être brassés et
imprégnés par les sucs gastriques (durée: 6 heures).
F Les mouvements de l'estomac sont soumis à l'action du système
nerveux parasympathique qui va augmenter la contractilité et la
motricité. Le système nerveux sympathique fera l'inverse.
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Le temps gastriques : Phénomènes chimiques.
F Ils sont liés à la composition du suc gastrique qui est lui-même le résultat des sécrétions au
niveau de l'estomac.
F Le suc gastrique.
 C'est un liquide incolore (1.500 cc/j) qui contient:
 De l'acide chlorhydrique (Hcl) qui va lui conférer son acidité (ph: 1).
 Du mucus dont le rôle est de protéger la muqueuse gastrique contre l'acidité de ses propres
ferments et de l'acide chlorhydrique.
 Des enzymes protéolytiques qui dégradent les protéines (pepsinogène).
 Un facteur intrinsèque nécessaire à l'absorption de la vitamine B12.
 Action du suc gastrique.
 Acide chlorhydrique:
w Il détruit les microbes et empêche la prolifération de ces derniers dans l'estomac (sauf le
bacille de Koch).
w Il transforme le pepsinogène inactif en pepsinogène actif.
w Il déclenche aussi le fonctionnement du pylore.
w Il stimule la sécrétion du pancréas.
 Pepsinogène.
w Grâce à l'acide chlorhydrique, il va être transformé en pepsine qui va pouvoir transformer les
protéines en plus petites molécules (polypepsides).
 Facteur intrinsèque.
w, le facteur intrinsèque va se combiner avec la vitamine B12 ce qui va permettre à celle-ci d'être
absorbée par l'intestin grêle.
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Temps de vidange de
l'estomac.
F Le séjour des aliments est variable. Les
liquides sont évacués en premier.
FLa mixture qui sort de l'estomac s'appelle
le chyme.
FExemple ( examen a jeun)
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VI - LE TEMPS DUODENAL.
 Phénomène chimique.
F Diminuer l'acidité du chyme.
F Permettre la digestion des substances
contenues dans le chyme par la bile, le
suc pancréatique et les enzymes afin de
les transformer en nutriments
assimilables.
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VII - LE TEMPS INTESTINAL
.  Fonction de l'intestin.
F Il assure la phase ultime de dégradation des aliments ingérés.
F Il assure l'absorption des produits de la digestion.
F Il assure par son activité motrice la progression du bol
alimentaire.
F Il contient un grand nombre de microbes qui jouent un rôle dans
la dégradation des aliments.
F Il assure une fonction immunitaire sous forme de barrière aux
germes introduits par voie alimentaire.
F Il y a une fonction hormonale avec une action sur le tube digestif
grâce à la sécrétion de sécrétine et de cholecystokinine.
F L'action hormonale a une action générale avec la sérotinine.
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Phénomènes mécaniques au niveau de
l'intestin.
 F Trois types de mouvements.
 Les contractions segmentaires ont pour
but de fragmenter le chyme.
 Les mouvements pendulaires mélangent
le chyme et les sucs intestinaux.
 Les mouvements péristaltiques vont
assurer la progression du chyme.
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Phénomènes chimiques au niveau de l'intestin.
F Les
enzymes.
 Les enzymes protéolytiques.
 Les enzymes intestinaux vont contribuer à dégrader les protéines pour obtenir des acides
aminés et ceci sous l'effet des pepsidases.
 Les enzymes glycolytiques.
 Il y a une action sur les sucres (disaccharides) qui vont être transformés en sucre simple sous
l'influence de la maltase qui va transformer le maltose en sucre.
 La sucrase va transformer le saccharose en glucose et en fructose.
 La lactase qui va transformer le lactose en glucose et en galactose.
 Certains glucides ne sont pas transformés (la cellulose), ni absorbés, ni digérés pour obtenir
des fibres alimentaires qui sont les composantes alimentaires des matières fécales.
 Les enzymes lipolytiques (lipase intestinale).
 La lipase va décomposer les lipides en glycérol et acides gras.
F Les différents aliments ingérés et transformés sous des formes simples, il va y avoir une
absorption par l'intestin des produits de la digestion.
F La voie sanguine.
 Elle est empruntée par les sucres simples et les acides aminés (les veines de l'intestin, la
veine porte, le foie qui va les stocker ou les transformer).
F La voie lymphatique.
 Elle intéresse les lipides (sous forme d'acides gras) qui vont gagner le réseau lymphatique
intestinal puis le canal thoracique pour arriver au système cave.
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VIII - LE TEMPS BILIAIRE.
La bile.
F Elle a un aspect visqueux, jaune d'or (800 ml par jour).
F Le ph est alcalin (7,6 à 8,6).
F Il contient:
 95% d'eau.
 Du mucus.
 Des sels minéraux.
 Du cholestérol.
 Des sels biliaires en très grand nombre (fabriqués par les hépatocytes à partir du cholestérol). Ils agissent sur les
lipides.
F Pigment biliaire (bilirubine: produit de dégradation des globules rouges).
F Des enzymes et des hormones.
F Action.
 Elle agit essentiellement sur les graisses. Elle va les fractionner, les émulsionner et les transformer en micelles ce
qui va permettre leur absorption au niveau intestinal.
 Elle agit sur l'élimination des déchets de l'hémoglobine.
 Elle va permettre l'élimination de substances étrangères.
F Les sels biliaires de la bile sont déversés dans l'intestin puis réabsorbés par ce dernier pour retourner au foie (cycle
entéro-hépatique). Ils ont une action sur la sécrétion biliaire qu'ils vont activer.
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Le foie.

Action du foie.
 Rôle dans le mécanisme des glucides.
 Il a une action glycogénique. Il va stocker les glucides de l'alimentation sous forme de glycogène et
les libérer dans l'organisme selon les besoins du moment.
 Le stockage et la libération des glucides par le foie sont régulés de façon à maintenir un taux
constant de la glycémie.
 Il peut aussi synthétiser du glycogène à partir des acides gras (néoglycogènèse).
 Rôle dans le mécanisme des lipides.
 Il intervient dans la synthèse des acides gras, des triglycérides, des lipoprotéines, du cholestérol,
des phospholipides.
 Les acides gras sont stockés dans le tissu adipeux.
 Rôle dans le mécanisme des protides.
 Il fabrique les protéines plasmatiques (albumine, des facteurs de la coagulation (besoin de vitamines
k)).
 Il élimine les déchets protéiques (uréogènèse).
 L'ammoniaque produit sert à la fabrication de l'urée par le foie pour être ensuite éliminé par les
urines.
 Stockage du fer.
 Le fer sert à la fabrication des globules rouges.
 Le foie a un rôle dans la synthèse d'enzymes qui sont nécessaires au métabolisme du corps humain.
 Il a un rôle dans la fonction d'épuration plasmatique. Il va épurer le plasma de la bilirubine et les
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substances étrangères (médicaments, colorants).
IX - LE TEMPS PANCREATIQUE.
 Le suc pancréatique.
F 2 litres par jour.
F C'est un liquide clair, visqueux au ph alcalin (ph: 8).
F Il est composé:
 D'eau.
 D'électrolytes.
 De bicarbonates.
 D'enzymes.
F Les bicarbonates diminuent l'acidité du chyme qui sort de l'estomac.
F Les enzymes digestifs ont un rôle sur les gros fragments des protéines, des glucides et des lipides.
F Enzyme pancréatique protéolytique.
 Trypsine, chymotrypsine.
 Inactives au sein du pancréas. On les appelle trypsinogènes et chymotrypsinogène.
 Elles vont devenir actives grâce à un autre enzyme (entérokinase).
F Enzyme pancréatique glycolytique.
 Amylase qui va scinder l'amidon et le glycogène pour aboutir à la libération de maltose. La maltase va décomposer
le maltose en sucre simple.
F Enzyme pancréatique lipolytique.
 La lipase dégrade le triglycéride en acides gras libres.
F La sécrétion de suc pancréatique est déclenchée par l'arrivée du chyme acide dans le duodénum selon deux
mécanismes.
 Un mécanisme nerveux: le pneumogastrique.
 Un mécanisme hormonal: il permet de réguler la sécrétion du suc pancréatique.
 Sécrétine donne de l'eau et des électrolytes.
 Cholecystokinine pancréozymine va déclencher la sécrétion d'un suc pancréatique riche en enzymes.
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X - LE TEMPS COLIQUE
 Il concerne le gros intestin.
 C'est là où se passe la réabsorption de l'eau ainsi que des
électrolytes.
 C'est le lieu où se passe le transit intestinal qui correspond à la
progression des aliments depuis leur absorption jusqu'à leur
expulsion de l'organisme.
 Les phénomènes du transit intestinal.
F Evacuation des gaz intestinaux, résultantes des divers
métabolismes et de l'action des microbes intestinaux.
F Emission de selles (une selle par jour). Leur hydratation
conditionne leur aspect.
F La défécation correspond à un phénomène réflexe.
 Une impulsion sensitive liée à la distension de l'ampoule rectale.
 La continence volontaire du sphincter qui dépend du système
cérébro-spinal.
19
Les Explorations
Fonctionnelles Digestives
A quoi peuvent elles servirent ?
20
Introduction
 Bases : physiologie digestive
 Principe :
un organe
Une ou plusieurs
fonctions
 But : Utilisation d’un test afin d’apprécier le
fonctionnement d’un organe de l’appareil
digestif
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Difficultés
 On espère le test idéal mais on est
confronté a la réalité chez un patient (in
vivo)






Faisabilité
Reproductibilité
Sensibilité
Spécificité
Coûts
Risques
Valeurs / références
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Valeurs d’un test
malades
Test positif
Vrai positif
( exposé)
m1
Test négatif Faux négatif
( non-exposé)
m3
total
n1
Non malades
Faux positif
m2
Vrai négatif
m4
n2
Sensibilité : m1/ n1 cad tests positifs sur nb de malades ( identifie les malades
Spécificité : m4 / n2 cad test négatifs sur nb de sujets sains ( isole les sains)
Valeur Prédictive positive : m1/m1+m2 ; probabilité d’être malade avec un test
positif
Valeur predictive négative : m4 / m3+m4; probabilité d’être non malade avec un
test négatif
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Méthodologie
 L’appréciation d’une fonction est difficilement
abordée par une étude analytique car les
fonctions sont multiples et intriquées.
 Néanmoins pour des raisons pédagogiques on
adopte un fil conducteur en choisissant organe
par organe en evitant :
 catalogue
 redondance
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Quelques tests (2)
 Pancréas :
 Imagerie : échographie (!), TDM……
 Test de sécrétion : avec ou sans tubage
 Grêle :
 Absorption proximale
 Absorption distale
 Motricité
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Quelques tests (1)
 Œsophage :




(TOGD : imagerie
Endoscopie : imagerie…..autres intérêts)
Manométrie: motricité
Ph-métrie: secretion acide
 Estomac:
 TOGD (transit oesogastroduodénal)
 Vidange gastrique
motricité
 Secretion
suc gastrique (BAO)
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Quelques tests (3)
 Colon
 Progression
 Motricité
 Rectum
 Défécationgramme : motricité complexe ( conditions
physiologiques….)
 Foie : difficulté majeure car nombreuses fonctions
intriquées
 Épuration
 Traversée
 Synthèses
27
Tests d’exploration fonctionnelle
hépatique
 Les explorations biologiques usuelles :
 Elles sont souvent désignées sous le terme
de bilan hépatique : environ cinquante
réactions…..
 les plus communes sont regroupées sous BH
 Bili,ASAT,ALAT,GGT,Ph Alc
 Plusieurs tests regroupés en syndrome mais
les déterminations enzymatiques ne
permettent pas de les superposer a un
syndrome anatomoclinique strictement défini.
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Les syndromes
Pigments biliaires sang et urines
Bilirubinémie
Cholestase
Phosphatases alcalines
5’ nucléotidases
Gamma-glutamyl transferase
Cholestrol total
Cytolyse
Transaminases glutamopyruviriques: SGPT = ALAT
Transaminases glutamooxaloacétiques : SGOT = ASAT
Lacticodeshydrogenase : LDH
Insuffisance
hépatocellulaire
Albuminémie
Taux de prothrombine TP, FacteurV
Ammoniemie, Fibrinogène
Inflammation
mésenchymateuse
Electrophorèse des protéines
Immunoélectrophorèse , dosage des immunoglobulines
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Tests d’exploration fonctionnelle
hépatique
 Intérêts :
 Estimer la fonction hépatique
 Avant résection : capacité résiduelle
 Avant greffe : moment optimal
 Apprécier efficacité d’un médicament
 Apprécier doses d’un médicament
 Comparer des malades
 Exemples :
 Child ( biologique et clinique)
 GEC ( biochimique )
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Conclusions
 Information loyale du patient
 Stratégie de prescription
L’objectif est de confirmer un
diagnostic suggéré par une
orientation clinique
 On évite le catalogue on combine les
prescriptions,, ne pas répéter les
évidences.
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Quelques exemples
d’exploration
Beaucoup vous seront détaillées
dans d’autres séances…….
32
Explorations Radiologiques
 1. ASP : abdomen sans préparation Examen de
première intention, rapide. Fait en cas de
douleur, notamment pour les suspicions de
problème d’occlusion
 2. Transit œsogastroduodénal : TOGD Étude
morphologique tout au long de ce trajet grâce à
l’opacification par un produit de contraste. Les
différents clichés permettent de suivre la
progression de ce produit. Le patient doit être à
jeun. Après, il faut surveiller l’évacuation du
produit de contraste.
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Explorations Radiologiques
 3.
Lavement baryté: Le produit de contraste est injecté par voie rectale.
Nécessite une préparation colique : régime sans résidu dans les 3 jours qui
précède + lavement pour nettoyer le colon.
 Buts :
 recherche de pathologies tumorales
 étude maladie de Crohn et recto colite hémorragique
 Déroulement :





régime sans résidus pendant au moins 48H et hydratation importante
lavement la veille et le matin de l’examen
personne à jeun depuis minuit
réalimentation au retour de l’examen
surveillance reprise du. transit, selles blanches, douleurs abdominales
fréquentes.
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Explorations Radiologiques
 4. Transit du grêle: ingestion de baryte dont le trajet va être suivi
depuis le duodénum jusqu’à son passage par la valvule iléo
caecale (valvule de Bauhin), dure 6h et +, clichés à plusieurs
moments de la journée.
 Buts :




explorer le grêle qui est difficilement accessible
rechercher anomalies tumorales, lésions ulcéreuses
diagnostic maladie de Crohn
Déroulement :
expliquer l’examen, différents clichés,à jeun la veille,
réalimentation possible après retour de l’exam selon avis médical,
surveiller transit car risque constipation,les premières selles
seront blanches.
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 selles seront blanches.
Explorations Radiologiques
 5. Lavement à la gastrograffine : produit stérile et radio opaque, utilisé si
suspicion lâchage de fils ou vérification de sutures en post op, récupérer
clichés au plus vite.
 6. Lavement évacuateur:
 Ne fait pas réellement partie des examens radiologiques, mais reste une
préparation indispensable à la majorité des examens.Instillation de
liquide dans le rectum,favorisant l’élimination des matières fécales et des
gaz qui se trouvent dans le côlon (soin sur PM).
 Buts
 corriger une constipation,
 préparer aux exams et aux interventions : obtenir une vacuité intestinale
 pour administrer une thérapeutique
 Déroulement :
 informer , installation pers en décubitus latéral jambes un peu pliées,
préparation à 37°C, purger et lubrifier tuyau, introduire sonde de 10cm,
relever le bock et verser tout doucement, demander à la pers. de garder le
lavement 10 minutes, la faire aller aux toilettes ou bassin, faire une toilette
après lavement, noter déroulement du soin, quantité, aspect.
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Le test de schilling
 - définition :
Le test de Schilling explore l’absorption de la vitamine B12 qui se
fait normalement au niveau de l’iléon terminal. L’absorption de cette
vitamine nécessite la présence d’un facteur sécrété par l’estomac :
le facteur intrinsèque. Ainsi, une malabsorption de vitamine B12
peut témoigner d’une pathologie gastrique (maladie de Biermer) ou
iléale. L’administration de ce facteur intrinsèque au cours du test de
Schilling permet d’éliminer une maladie de l’estomac.
II - Référence au décret :
Article 6 du décret du 11/02/02 : sur prescription médicale.
37
Le test de Schilling
 IV - indications :
Affection hépatique;
Anémie pernicieuse;
Anémie mégaloblastique (présence
mégaloblaste de moelle osseuse);
Sprue.
V - lieu de l’examen :
Au domicile du patient, en service hospitalier.
38
Le test de Schilling
 VI - précautions particulières :
Prévenir le patient que l’injection de vitamine B12 peut
piquer;
Faire vider la vessie et vérifier qu’il n’y a pas eu
d’injection parentérale de vitamine B12 dans les 3 jours
auparavant.
VII - incidents / accidents :
Réaction locale possible à l’injection de vitamine B12
(car c’est un produit corrosif);
Nausées.
39
Le Test de Schilling

VIII - déroulement :
1) Avant :
Faire vider la vessie;
Prévoir le matériel pour l’injection intra-musculaire;
Un verre d’eau;
Un urinal.
2) Pendant :
A 8 H, faire ingérer une capsule de vitamine B12 marquée au cobalt 58;
A 8H30, faire ingérer une capsule de vitamine B12 marquée au cobalt 57 additionnée
au facteur intrinsèque;
A 10H, faire une injection intra-musculaire de 100 microgrammes de vitamine B12 à
froid (c’est à dire sans marqueur).
40
Le test de Schilling
 3) Après :
Recueillir les urines sur 24 heures et à J2 recueillir les premières urines de
la journée dans un récipient et les envoyer au laboratoire.
IX - résultats :
L’excrétion de 8 à 40 % de la vitamine B12 dans les 24 heures est normale
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Le test du D-Xylose
 Le xylose est un sucre normalement absorbé au niveau du
duodénum et du jéjunum. Lorsque l’absorption duodéno-jéjunale est
normale, le xylose est retrouvé dans le sang (c’est la xylosémie) et
dans les urines (c’est la xylosurie). En revanche, l’absence
d’augmentation de la xylosémie et de la xylosurie après un apport
important en D-Xylose, témoigne d’une malabsorption au niveau de
l’intestin grêle proximal.
I - définition :
Le D-Xylose est absorbé passivement au niveau intestinal à 70 % et
ensuite il est diminué dans les urines sous forme inchangée.
II - Référence au décret :
Article 6 du décret du 11/02/02 : sur prescription médicale.
42
Le test du D-Xylose

III - but :
Rechercher une malabsorption de l’intestin grêle proximal.
IV - indication :
Suspicion de malabsorption intestinale.
V - Contre-indication :
Insuffisance rénale.
VI - lieu de l’examen :
Dans la chambre du patient mais la préparation du xylose se fait au laboratoire.
VII - Précautions particulières :
Le patient doit être à jeun strict depuis 12 heures;
Faire vider la vessie du patient avant l’examen;
Demander au laboratoire de préparer le xylose.
43
Le test du D-Xylose
 VIII - déroulement :
1) Avant :
Faire vider la vessie du patient;
Préparer le matériel : un verre de 250 mL d’eau, le D-Xylose, le
matériel de ponction veineuse et un urinal.
2) Pendant :
A T0 :
Ponction veineuse servant de temps témoin;
Faire ingérer au patient 25 g de D-Xylose dissoud dans 250 mL
d’eau.
A T120 :
Ponction veineuse pour doser la xylosémie.
3) Après :
Récolter les urines pendant 5 heures pour doser la xylosurie.
44
Le test du D-Xylose
 IX - résultats :
Les valeurs normales sont :
La xylosémie à T120 = 30 à 75 mg/100 mL;
La xylosurie sur 5 heures = 5 à 8 g/5 H.
Les valeurs pathologiques :
La réponse est diminuée dans les entéropathies,
les iléites, les iléo-colites et les ictères
colostatiques.
La réponse est fortement diminuée dans les
stéatorrhées, les entérites, les sprues (affection
intestinale chronique).
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