SNA: Médicaments et
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Le Système Nerveux Autonome et les médicaments SNA: Médicaments et SNA Introduction SNA: Introduction Équilibre Gastro-intestinal Thermique Cardio-vasculaire SNA: Introduction Équilibre Gastro-intestinal Thermique Cardio-vasculaire SNA: Introduction Pouls TA FR Glucose Comme réagit l’organisme ? Sueurs Fonction digestive Lors d’une fuite votre digestion peut attendre…. Σ Mais vous consommez du sucre et de l’oxygène SNA: Introduction Pouls TA Glucose Sueurs Fonction digestive puis Vous réduisez votre énergie Le repas est digéré et PΣ vous stockez du sucre Votre peau redevient chaude….. SNA: Médicaments et SNA Pouls TA FR Glucose Sueurs Fonction digestive Σ SNA: Introduction Le SNA assure la régulation des fonctions viscérales: Cœur Digestion Circulation Métabolique Respiration Reproduction SNA: Introduction Le SNA assure la régulation des fonctions viscérales: Cœur Digestion Circulation Métabolique Respiration Reproduction Action de l’ANESTHESISTE Ne pas TOUCHER ! SNA: Introduction Le SNA ajuste donc : TA diamètre vasculaire ( consommation d’O2) Pouls Température Glycémie Digestion Ouverture, Fermeture des sphincters Pupille … et SNA: Introduction Modulation inconsciente Actuellement : - Quel est le diamètre de votre pupille ? - Quel diamètre a votre carotide ? MAIS : Si votre vessie est pleine, vous la sentez ! SNA: Introduction Le SNA est donc : •Autonome •Automatique •En dehors du contrôle volontaire et conscient •Fortement coordonné •Centres dans l’hypothalamus et bulbe rachidien SNA: Introduction MAIS…On ressent parfois le SNA On peut exceptionnellement modifier son comportement Régulation du pouls par ex… SNA: Introduction Rôle du SNA Σ: Situations extrêmes : Peur, exercice, colère Prépare fuite ou lutte Excité, effrayé, menacé Rôle du SNA PΣ: Détente, Economise énergie Situation neutre Repos Réduction énergie Taches banales non vitales: digestion, élimination SNA: Introduction Rôle du SNA : D=PΣ Digestion Défécation Diurèse E=Σ Exercice Excitation Embarras SNA: Introduction Axe psycho-neuro-endocrino-immunologique Σ +: Emotions désagréables (Anxiété, Peur, Colère) Adrénaline = Toxique axe cardio-circulatoire Cortisol = Stimule puis épuise axe immunitaire PΣ +: Emotions agréables ou effet placébo Stimulation mécanismes : •De réparation •De récupération •De détente du corps SNA: Introduction SNA et Anesthésie But de l’anesthésie : Maintenir homéostasie malgré agression chirurgicale Suppression réaction neuro endocrinienne à l’agression Mais le devenir post opératoire est-il amélioré !!! SNA: Introduction SNA et Anesthésie Anesthésie générale et Anesthésie Loco-Régionale Interférence avec le système cardio – circulatoire via SNA d’où utilisation de drogues vasoactives du SNA SNA: Introduction SNA et Anesthésie Nbs situations opératoires déclenchent des effets PΣ (Réflexes vagaux): -Dilatation des organes creux : intubation, endoscopie digestive, dilatation du col de l’utérus… - Compression des globes oculaires ou des carotides, traction sur le pédicule hépatique ou le péritoine… Une anesthésie légère peut déclencher ces réactions Si non il faut utiliser un PΣ – (Atropine) SNA: Médicaments et SNA Rappel anatomique SNA: Introduction Muscle Activation RAPIDE, PONCTUEL, PRECIS Effecteur Activation Effecteur Inhibition Effecteur LENT, GLOBAL, DIFFUS SNA: Introduction Le SNA comprend : - Des neurones sensitifs ( afférents ) - Des neurones moteurs viscéraux ( efférents) - Des centres dans la moelle épinière Afférent Efférent Centre SNA: Introduction Afférences : SNV : Classique Type douleur Conscient SNA : Chimiorécepteurs ( C02) Mécanorécepteurs… Inconscient Sauf souffrance viscérale: Ischémie myocardique, péritonite….ou Vessie pleine! SNA: Introduction Efférences : SNV : Un seul axone moteur Neurone type A, épais, myéline Transmission rapide et unique Pas de ganglion (ganglion spinal afférent) SNA: Introduction Efférences : SNA : 2 neurones en série 1 er dit « préganglionnaire » Relais ds ganglion autonome 2 ème dit « postganglionnaire » « Postganglionnaire » faux car corps cellulaire ds ganglion SNA: Introduction Différence entre SNC et SNA SNC SNA SNA: Introduction Effecteurs : SNV : Muscles squelettiques Accès direct Stimulation ou rien SNA : Muscle cardiaque Muscles lisses, glandes 2 divisions : Σ ou P Σ Souvent les 2 L’un excite, l’autre inhibe SNA: Introduction Effecteurs Œil Glandes lacrymales Muqueuse nasale Glandes buccales Cœur Poumons Viscères Vessie Sphincters Organes génitaux SNA: Introduction Rôle du SNA Σ et PΣ : antagoniste SNA: Introduction En résumé SNV : vers muscles squelettiques SNA : vers muscles lisses, cœur, glandes… SNV : 1 neurone efférent SNA : 2 neurones efférents SNA: Médicaments et SNA Rappel physiologique SNA: Médicaments et SNA Organes et SNA Il est important de connaître la situation des divers récepteurs cholinergiques et adrénergiques afin de prescrire le médicament qui provoquera l’effet désiré sur les organes cibles et si possible uniquement sur ceux là SNA: Introduction Synapse : Définition CA++ M: Médiateur R3 P 1 P : Précurseur 6 M 4 M 2 Transport R1 3 R2 5 4: 1: Synthèse et stockage du Médiateur 2: Libération 5: Recapture du Médiateur 3: Effets sur les récepteur post synaptique R1 et R2 6: Diffusion ou catabolisme Effets sur les récepteurs R3 , modulant la libération SNA: Introduction Neurotransmetteurs : Définition SNA: Introduction Neurotransmetteurs : SNV : Acétylcholine (ACh) Plaque neuro musculaire SNA : Relais ganglionnaire : ACh Σ: Noradrénaline PΣ : ACh SNA: Introduction Différence entre SNC et SNA SNA: Introduction Actions SNV : excitation SNA : excitation ou inhibition SNA: Médicaments et SNA Cœur et SNA FC FC I+,C+,D+,B+ C-,D- SNA: Médicaments et SNA Circulation et SNA Vasoconstriction SNA: Médicaments et SNA Poumon et SNA β2 Bronchodilatation Bronchoconstriction Sécretions Bronchospasme : Σ + β2 (Ventoline) Ou dans l’avenir PΣ- SNA: Médicaments et SNA Glandes et SNA Sécrétions Sécrétions Assèchement par Atropine ( PΣ - ) Prémédication pour AG avec gaz sialogogue et/ou Chir ORL SNA: Médicaments et SNA Interactions entre Σ et PΣ SNA: Médicaments et SNA Interactions Σ et PΣ 2 systèmes complémentaires PΣ Σ SNA: Médicaments et SNA Interactions Σ et PΣ Pour prévoir l’effet des médicaments, l’interaction des deux systèmes doit être connue au niveau de chaque organe. Par ex.: Le blocage adrénergique (Σ) démasque l’activité parasympathique (PΣ) et inversement SNA: Médicaments et SNA Interactions Σ et P Σ - desservent généralement les mêmes viscères, - action est antagoniste. Si l’un des systèmes provoque la contraction de certains muscles lisses ou la sécrétion d’une glande, l’autre va inhiber cet effet. Grâce à cette double innervation, les deux se font contrepoids de manière à assurer le bon fonctionnement de l’organisme. SNA: Médicaments et SNA Interactions Σ et PΣ Par ex : l’administration d’atropine (PΣ-) supprime le tonus muscarinique de base (PΣ) qui est dominant au niveau du coeur Le tonus sympathique (Σ), sans opposition, provoque une tachycardie. SNA: Médicaments et SNA Interactions Σ et PΣ FC SNA: Médicaments et SNA Interactions Σ et PΣ ATROPINE PΣ- FC FC SNA: Médicaments et SNA Interactions Σ et PΣ Organe Tonus prédominant Muscle lisse vasculaire, Artères & Veines Σ Oeil PΣ Muscle cardiaque PΣ Pas d’innervation PΣ Muscle lisse non vasculaire intestinal vessie PΣ PΣ Sécrétion Salivaire Gastrique Sudoripare PΣ PΣ Σ SNA: Médicaments et SNA Définitions SNA: Médicaments et SNA Définitions Médicaments à action directe : -Stimulation du récepteur ( Agoniste): L’agoniste est une substance se fixant sur les récepteurs, reproduisant les effets du médiateur physiologique. L’agoniste partiel excite les récepteurs mais moins que le médiateur ( faux neurotransmetteur) - Blocage de ses effets (Antagoniste) Il se fixe sur le récepteur et bloque l’activité des récepteurs - Médicaments à action Indirecte : modification portant sur le neurotransmetteur: - potentialisation (libération accrue,inactivation limitée…), - inhibition (synthèse diminuée,inactivation accrue…) SNA: Médicaments et SNA Définitions +/- Action Indirecte Action directe - Antagoniste + Agoniste M: Médiateur R3 R1 M M R2 SNA: Médicaments et SNA Définitions - Sympathomimétiques : stimulent le Σ + - Sympatholytiques : bloquent le Σ –, α bloqueurs ou β bloqueurs - Parasympathomimétiques : stimulent le PΣ + - Parasympatholytiques : bloquent le PΣ « mimétique » ils imitent, ils miment « lytiques » ils lysent l’effet SNA: Médicaments et SNA Définitions fondées sur le type de neurotransmetteur : - adrénergique, Σ + -adrénolytique Σ - antiadrénergique ,Σ – indirect - cholinergique, PΣ + -anticholinergique , PΣ - SNA: Médicaments et SNA Définitions fondées sur l’action d’une drogue ou équivalent -Action muscarinique, PΣ + -Action atropinique , PΣ - SNA: Médicaments et SNA Définitions L’industrie pharmaceutique recherche des médicaments agissant sur une seule sous-classe de récepteurs, sans perturber l’ensemble du système adrénergique ou cholinergique. Par ex.: inhibiteurs adrénergiques (Σ-), (bêtabloquant) (β), qui se lient principalement aux récepteurs β1 du muscle cardiaque (β1) . SNA: Médicaments et SNA Les médicaments du SNA SNA: Médicaments et Σ Mode emploi d’une Fiche technique Plan général de l’étude d’un médicament A.Définitions: B. Historique: C. Propriétés physico-chimiques: I. Chimie ( Formule) II. Propriétés chimiques D. Métabolisme ( Pharmacocinétique): I. Absorption II. Diffusion III. Biotransformation IV. Élimination SNA: Médicaments et Σ Mode emploi Fiche technique E. Pharmacodynamie : I. SNC II. SNA III. Système respiratoire IV. Système cardio-vasculaire V. Système digestif VI. Système hépatique VII. Système rénal VIII. Œil IX. Musculaire X. Système musculaire XI.Gynécologie et obstétrique XII.Métabolique SNA: Médicaments et Σ Mode emploi Fiche technique F. Effets secondaires et interférences: G. Toxicité : • Toxicité aigue • Toxicité chronique H. Présentation, Posologie: I. Indications J. Contre Indications SNA: Médicaments et SNA Médicaments agissant sur le PΣ Transmission cholinergique SNA: Médicaments et SNA Rappel anatomique PΣ Σ PΣ SNA: Anatomie PΣ : Effecteurs Œil Glandes lacrymales Muqueuse nasale Glandes buccales Cœur Poumons Viscères Vessie Sphincters Organes génitaux PΣ SNA: Anatomie PΣ : Effecteurs - Pas d’innervation pour la PERIPHERIE - Peau : 0 - Muscle strié : 0 - Organisé anatomiquement pour réponses: - discrètes - localisées - segmentaires SNA: Médicaments et PΣ PΣ Nerfs Cholinergiques : Synapse des neurones PΣ postganglionnaires Acetylcholine EFFECTEUR Nerf pré ganglionnaire long Nerf post ganglionnaire court SNA: Médicaments et PΣ PΣ Actions du PΣ D Digestion E Exercice Défécation Excitation Diurèse Embarras PΣ Actions du PΣ Économise Régénère Conserve et stocke Dépense SNA: Médicaments et PΣ PΣ Actions du PΣ Bradycardie Salivation (pour la digestion) Bronchoconstriction Sudation (besoin moindre en o2) ( Elimination chaleur) (Vasodilatation périphérique indirecte) Péristaltisme , Ouverture sphincters involontaires Myosis (pas de chasse nocturne, lumière) Métabolisme de stockage SNA: Médicaments et PΣ PΣ Actions du PΣ Organe Coeur Action PΣ ( cholinergique) FC C-, D- ( Fortes doses d’ACh) Fréquence cardiaque basse Le vague freine en permanence le nœud sinusal dont la fréquence propre est de 120 /mn PΣ + Aucune utilité PΣ - FC ( Atropine ) Mort subite nourrisson: trop récepteurs A/C, futurs « vagaux » SNA: Médicaments et PΣ Actions du PΣ Organe Circulation Action PΣ ( cholinergique) Pas de fibres PΣ Vasodilatation indirecte (Fibres Σ Cholinergiques , par ex : sexe) TA par Qc la peau est chaude (ce qui indique que les muscles squelettiques et les organes vitaux n’ont pas besoin d’un apport sanguin accru) Le vagal est le seul nerf qui peut entraîner bradycardie et hypotension SNA: Médicaments et PΣ Actions du PΣ Organe Respiration Action PΣ ( cholinergique) Bronchoconstriction (Contraction Muscle lisse bronchique) Sécrétions bronchiques PΣ + Aucune utilité PΣ - Bronchodilatation ( spray ) SNA: Médicaments et PΣ Actions du PΣ Organe Tube digestif Action PΣ ( cholinergique) Motilité (Contraction Muscle lisse bronchique) Péristaltisme Sécrétions glandulaires Sécrétion biliaire et contraction vésiculaire Sécrétion exocrine pancréatique Relâchement sphincters (Muscles lisses involontaires) Transit, Digestion, Défécation PΣ + Accélère le transit MAIS DANGEREUX (Prostigmine) car bradycardie et C-,D- SNA: Médicaments et PΣ Actions du PΣ Organe Ap urinaire Action PΣ ( cholinergique) Contraction Détrusor (muscle de la vessie) Relâchement sphincters trigone (Muscles lisses involontaires) Miction PΣ + peu utilisé en uro PΣ - risque de rétention (Atropine) et des SNA: Médicaments et PΣ Actions du PΣ Organe Ap urinaire Action PΣ ( cholinergique) Contraction Détrusor (muscle de la vessie) Relâchement sphincters trigone (Muscles lisses involontaires) Miction et des SNA: Médicaments et PΣ Actions du PΣ Organe Oeil Action PΣ ( cholinergique) Myosis (Contraction muscle lisse iris) Accommodation PΣ + peu utilisé en OPH PΣ - risque ds glaucome (Atropine) SNA: Médicaments et PΣ PΣ Actions du PΣ Organe Glandes Action PΣ ( cholinergique) Sécrétions (lacrymales, salivaires, nasales) PΣ + dangereux PΣ - asséchement (Atropine) SNA: Médicaments et PΣ PΣ Actions du PΣ PΣ + PΣ – ( Prostigmine) ( Atropine) Bradycardie Tachycardie Salivation Asséchement Sudation Arret, Temp péristaltisme péristaltisme Myosis Mydriase (Bronchoconstriction) (Bronchodilatation) SNA: Médicaments et PΣ Actions du PΣ Action modérée et lente Une réponse PΣ massive accablerait l’organisme ! salivant, nauséeux et vomissant, rotant, pleurant, sifflant, urinant, déféquant , Avec de violentes coliques intestinales... C’est le cas dans l’intoxication aux organo-phosphorés PΣ SNA: Médicaments et PΣ Parasympathomimétiques Parasympathomimétiques directes : Ils stimulent les récepteurs et reproduisent l’effet PΣ Muscarinique : pilocarpine ( collyres) Nicotinique : nicotine, lobéline Parasympathomimétiques indirects : Prostigmine, Pyridostigmine, Physostigmine….. SNA: Médicaments et PΣ Parasympathomimétiques Indirects Inhibiteur des cholinestérases Ils inhibent la dégradation et donc les effets de l’ ACh SNA: Médicaments et PΣ Parasympathomimétiques Indirects Inhibiteur des cholinestérases -Collyres utilisé dans le glaucome - Pyridostigmine (Mestinon®) …, dans la myasthénie - Organophosphorés :Insecticides et gaz de combat ( Sarin) Seul produit « utile « en anesthésie : Néostigmine ( Prostigmine®) SNA: Médicaments et PΣ Parasympathomimétiques Indirects Inhibiteur des cholinestérases: Néostigmine ( Prostigmine®) - A été utilisé pour accélérer le transit mais T du rythme - Indication actuelle : Réversibilité d’un bloc neuro-musculaire ( Curarisation ) Les curares actuels n’agissent plus sur les récepteurs du SNA Mais la Néostigmine Oui ! SNA: Médicaments et PΣ Parasympathomimétiques Indirects Inhibiteur des cholinestérases: Néostigmine ( Prostigmine®) Autres : pyridostigmine, édrophonium -Réversibilité du Bloc neuro musculaire mais action PΣ +: Bradycardie; salivation; bronchoconstriction…. Utilisation d’un PΣ - ( Atropine ) en même temps Prostigmine Atropine PΣ - Décurarisation PΣ + =0 SNA: Médicaments et PΣ Parasympathomimétiques Indirects Fiche technique SNA: Médicaments et PΣ PROSTIGMINE ( Fiche Technique) Pharmacocinétique : Cinétique biphasique Mauvaise absorption digestive (10 %) Délai d’action : 1 mn Délai d’action max. : 7 à 10 mn. Durée d’action: 70 à 90 mn Métabolisme hépatique de 50 % Elimination urinaire ( 50 % inchangé) Pharmacodynamie : Parasympatholytique indirect ./… SNA: Médicaments et Σ PROSTIGMINE ( Fiche Technique) Pharmacodynamie : I.Système cardiaque: Bradycardie T Conduction Maintien Débit cardiaque Hyperexctabilité cardiaque II.Système vasculaire: Maintien TA III.Ap.respiratoire: Hypersécrétion bronchique Bronchospasme SNA: Médicaments et Σ PROSTIGMINE ( Fiche Technique) Pharmacodynamie : IV.Ap digestif: Peristaltisme Hypersécrétion V.SNC: Passe pas la barrière hémato-encéphalique VI. Sécrétions: Hypersécrétion SNA: Médicaments et Σ PROSTIGMINE ( Fiche Technique) Pharmacodynamie : VII.Oeil: Pression intraoculaire Myosis VIII.Ap urinaire: Péristaltisme urinaire Miction IX. Muscle: Stimule (Décurarisation) SNA: Médicaments et Σ PROSTIGMINE ( Fiche Technique) Pharmacodynamie : En conclusion effets indésirables Bradycardie, arrêt cardiaque, T Rythme, Fibrillation ventriculaire Favorisés par: Hypoxie Acidose T Rythme antérieurs Hypercapnie SNA: Médicaments et Σ PROSTIGMINE ( Fiche Technique) Présentation : Ampoule de 1 ml dosé à 0,5 mg (0,5mg/ml) Comprimé à 15 mg SNA: Médicaments et Σ PROSTIGMINE ( Fiche Technique) Posologie : Atonie intestinale ou vésicale: 0,25 à 0,5 mg IM,SC ou IV lente A renouveler 4-5h si nécessaire DANGEREUX +++ (effets cardio vasculaire+T ioniques+ âge) Myasthénie: 1 à 2,5mg SC,IM ou 5 à 20 c / j !!! Décurarisation ./… SNA: Médicaments et Σ PROSTIGMINE ( Fiche Technique) Posologie : Technique de décurarisation 4 réponses au train de 4 Ci : curarisation profonde, IC sévère, angor instable ( tachycardie), T rythme Prudence :asthme Prostigmine de 0,5 à 2,5 mg ( 4 amp de 0,5mg) (0,04 mg/kg, 40 μg/kg) Effet plafond au delà Atropine 0,5 à 1,25 mg , (0,02 mg/kg, 20 μg/kg) Tachycardie précoce avec atropine Bradycardie retardée avec Prostigmine Prostigmine puis Atroprine (raison ?) Nausées et vomissements ??? Faux , sutures digestives : OK Effet maximal 7 mn, durée d’action entre 1-2 h ( > au curare) L’usage d’un antagoniste n’est pas fait pour décurariser Mais pour accélérer une décurarisation et sécurité au réveil SNA: Médicaments et Σ Parasympatholytiques : Antagonistes cholinergiques ( muscariniques ) Ou Cholinolytiques ou Vagolytiques Bloque le récepteur muscarinique et donc les effets PΣ de l’acetylcholine Récepteurs nicotiniques : muscles squelettiques +++ Et SNA Récepteurs muscariniques : muscles squelettiques = 0 viscères périphériques neurones centraux SNA: Médicaments et Σ Parasympatholytique Indirects Fiche technique SNA: Médicaments et Σ Parasympatholytiques : Alcaloide des solanacés -Atropine ou ( glycopyrrolate) Racine de Mandragore - Scopolamine (Alcaloïde de la belladone) Délire hallucinatoire, inconscience +morphine = « sommeil crépusculaire » Avicenne (X è siècle) - Hyoscyamine Ipratropium ( Atrovent) Spray ( propriétés bronchodilatatrices des PΣ -) Egypte SNA: Médicaments et Σ ATROPINE ( Fiche Technique) A. Propriétés physiques et chimiques : extraite de l’Atropa belladona. Alcaloïde des solanacées, esters de bases organiques complexes :hyoscyamine. B. Pharmacocinétique : Métabolisme hépatique ½ vie d’élimination 15 à 30 h. 50 % liaison protéique absorbée à partir du tractus gastro-intestinal (40 %) excrétée sous forme inchangée en partie par les urines (15-50%) IM : concentration plasmatique max : 30 – 60 mn SNA: Médicaments et PΣ ATROPINE ( Fiche Technique) C. Pharmacodynamie : Antagoniste compétitif des récepteurs muscariniques cholinergiques. Ces effets périphériques résultent de la levée du tonus PΣ sur les différents viscères. La sensibilité des organes n’est cependant pas égale selon les doses. SNA: Médicaments et PΣ ATROPINE ( Fiche Technique) C. Pharmacodynamie : I. Système cardiaque : A très faible dose (< 0,5 mg): bradycardie paradoxale, résolutive par augmentation des doses. attribuée à un effet agoniste cholinergique lié au blocage des récepteurs M1 présynaptique qui entraîne de la libération de l’ACh A partir de 0,5 mg et jusqu’à 1 mg , FC, voire tachycardie. s’oppose aux bradycardies engendrées par des réflexes vagaux A doses toxiques : dépression cardiaque et ralentissement de la conduction SNA: Médicaments et PΣ ATROPINE ( Fiche Technique) II. Système vasculaire : sans ou faible vasoconstriction Forte dose : vasodilatation des vaisseaux de la face III. Ap. respiratoire : S’oppose partiellement à la bronchoconstriction , tarit les sécrétions et la viscosité ( spray : asthme) IV. Système digestif : Relaxation des fibres musculaires lisses (intestin, arbre biliaire…), d’où l’action antispasmodique. Inhibition des sécrétions, pouvant être à l’origine d’une sensation de sécheresse buccale (Il a été utilisé dans le traitement de l’ulcère gastroduodénal et de diverses pathologies spastiques du tube digestif) SNA: Médicaments et PΣ ATROPINE ( Fiche Technique) V.SNC : En raison de son passage à travers la barrière hématoencéphalique, il peut être à l’origine, notamment chez le sujet âgé, d’amnésie, de confusion, voire d’excitation. +++ « Délire atropinique « Ses effets sur le SNC sont observés pour de fortes doses (1 à 2 mg) destinées à bloquer les effets muscariniques des anticholinestérasiques au cours de la levée du bloc neuromusculaire. Ces effets sont réversibles mais peuvent persister plusieurs semaines ! SNA: Médicaments et PΣ ATROPINE ( Fiche Technique) VI. Sécrétions : A faibles doses : réduction des sécrétions salivaires, bronchiques et sudorales Sudation, d’où l’hyperthermie en cas d’intoxication L’addition d’un antagoniste muscarinique à la prémédication anesthésique pour diminuer les sécrétions et prévenir les réflexes vagaux néfastes était obligatoire à l’époque de l’anesthésie â l’éther. Elle n’est plus nécessaire depuis l’utilisation des nouveaux anesthésiques inhalatoire. L’utilisation de ces médicaments antisialagogues, persiste dans quelques cas de chirurgie pédiatrique et ORL. SNA: Médicaments et PΣ ATROPINE ( Fiche Technique) VII. Œil : Dilatation pupillaire (mydriase passive) paralysie de l’accommodation avec augmentation de la pression intraoculaire, d’où son danger chez les glaucomateux (angle irido-cornéen étroit ) par obstruction mécanique des voies d’élimination de l’humeur aqueuse. VIII. Utérus : traverse la barrière placentaire et des traces d’atropine peuvent être retrouvées dans la sécrétion lactée. IX. Système urinaire : Inhibe l’activité déclenchant la miction (paralysie du Détrusor), d’où la contre indication en cas de pathologie prostatique. Attention à la rétention urinaire chez le sujet âgé et a fortiori chez le prostatique. SNA: Médicaments et PΣ ATROPINE ( Fiche Technique) D. Toxicité : I. Effets indésirables : - sécheresse buccale, diminution sécrétion lacrymale, épaississement des sécrétions bronchiques, troubles de l’accommodation - rétention urinaire, constipation - tachycardie, palpitations -irritabilité,confusion mentale chez les personnes agées +++ - enfant rouge, sec, hyperthermie possible II. Toxicité aigue dose létale : 10 mg. En pratique, il convient de ne pas dépasser 2 mg. Surdosage : tachycardie, le délire, le coma, l’hyperthermie… SNA: Médicaments et PΣ ATROPINE ( Fiche Technique) E. Présentations : Ampoule de 1 ml à 0,25 mg ou 0,5 mg ou 1 mg … Attention ! Mentions de l’étiquette en couleur noire 4 premières lettres d’ADREnaline en majuscules 5 premières lettres d’ATROpine en majuscules Nombre de mentions limités à la dénomination, quantité et voie d’administration SNA: Médicaments et PΣ ATROPINE ( Fiche Technique) F. Posologies : stockées à l’abri de la lumière et du froid. • en prémédication, la posologie habituelle efficace est de 0,5 mg par voie IV ou sous- cutanée SNA: Médicaments et PΣ ATROPINE ( Fiche Technique) F. Posologies : • pour traiter une bradycardie, 0,25 à 0,5 mg sont habituellement efficaces • au décours de la réversion d’une curarisation résiduelle, de 1 à 2 mg (20 μg/kg) pour une posologie de néostigmine de 2,5 à 5 mg (50 à 80 μg/kg) • chez l’enfant, qu’il s’agisse d’une bradycardie ou d’un traitement à visée antisécrétoire, 10 et 20 μg/kg Par voie orale, la posologie par voie veineuse doit être multipliée par deux. L’administration peut également être faite par voie intratrachéale ou par inhalation, à une posologie identique à celle de la voie veineuse. SNA: Médicaments et PΣ ATROPINE ( Fiche Technique) G. Indications : L’utilisation d’atropine en prémédication ne doit jamais être systématique. Quand l’atropine est utilisée en prémédication ou en peropératoire, c’est pour obtenir une diminution des sécrétions salivaires et bronchiques ou réduire une bradycardie par excès de stimulation vagale, ou due à l’utilisation d’halogénés (type halothane), de néostigmine. Antidote lors d’une intoxication par les organophosphorés SNA: Médicaments et PΣ ATROPINE ( Fiche Technique) H. Contre Indications : Il ne faut pas l’utiliser sans y être contraint chez le sujet âgé et chez l’enfant hyperpyrétique en raison de la limitation de la sudation, premier facteur de l’équilibre thermique (thermolyse) - glaucome à angle fermé iléus paralytique troubles urétro-prostatiques avec risque de rétention urinaire tachycardie Contre Indications Relatives : - Allaitement - Insuffisance hépatique ou rénale - Bronchite chronique (augmentation viscosité sécrétions) - Déshydratation - Trisomie 21 ? SNA: Médicaments et SNA Médicaments agissant sur le Σ Transmission adrénergique type « adrénaline » SNA: Rappel Anatomie Σ Σ : Centres Cou Chaîne cervicale C7 – L4 Peau, Thorax Muscles Abdomen Poils Nerfs hypogastriques Bassin SNA: Anatomie Σ : Relais ganglionnaire -Chaîne sympathique (latéro-vertébrale) Σ SNA: Anatomie Σ Σ : Relais ganglionnaire Lieu de la Synapse: - ds le ganglion m niveau - ds un ganglion sus ou sous jacent mais aussi : - ds les ganglions paravertébraux pas d’arrêt directement via nerfs splanchniques SNA: Anatomie Σ Σ : Neurones post ganglionnaire Moelle épinière 1 nerf pré-ganglionnaire À chaque étage Nbs synapses Nerf post ganglionnaire Nerf post ganglionnaire Nerf post ganglionnaire Nerf post ganglionnaire Nerf post ganglionnaire Nerf post ganglionnaire Nerf post ganglionnaire Nerf post ganglionnaire Nerf post ganglionnaire Nerf post ganglionnaire Nerf post ganglionnaire Nerf post ganglionnaire Nerf post ganglionnaire Nerf post ganglionnaire Réactions Σ diffuses SNA: Anatomie Σ Σ : Effecteurs Plus complexe que PΣ car plus d’organes Organes internes MAIS aussi innervation unique Σ peau glandes sudoripares ( sueur) muscles lisses poil ( horripilation) muscles squelettiques artères et veines SNA: Médicaments et Σ Nerfs Adrénergiques : Synapse des neurones Σ postganglionnaires Noradrenaline Noradrenaline Acetylcholine EFFECTEUR Récepteurs α et β EFFECTEUR SNA: Médicaments et Σ Σ : Effecteurs Œil Glandes salivaires Cœur, Poumon Viscères P E A U SNA: Médicaments et Σ Synthèse Noradrénaline Noyau « Catechol » Σ SNA: Médicaments et Σ Synthèse Noradrénaline Étape contrôlante Dans Vésicule Uniquement Médullosurrénale Phénylalanine SNA: Médicaments et Σ Σ Inactivation de la Noradrénaline MAO Mono Amino Oxydase COMT 1 Catéchol-O-méthyl-transférase 2 R3 R1 NAd M R2 1: Recapture du Médiateur 2: Diffusion ou catabolisme SNA: Médicaments et Σ Récepteurs Adrénergiques Récepteurs α adrénergiques : Récepteurs β adrénergiques : SNA: Médicaments et Σ Récepteurs Adrénergiques Récepteurs α-adrénergiques : Récepteurs α1 sont majoritairement postsynaptiques. Récepteurs α 2 sont surtout localisés au niveau présynaptique - ils contrôlent la synthèse et la libération de la NAd. - Leur rôle est de diminuer la libération de la NAd. - sensibles à la clonidine (Catapressan®). Il y a des récepteurs α2 aussi dans des synapses non adrénergiques : ganglions Σ et PΣ, système inhibiteurs de la douleur, cerveau…d’où son action hypotensive, analgésique et sédative. Σ SNA: Médicaments et Σ Récepteurs Adrénergiques Récepteurs α -adrénergiques : importants et nombreux - contractions ts les muscles lisses du corps : muscle ciliaire oculaire (mydriase) (vision loin , chasse) muscle lisse vasculaire (vasoconstriction), (O2 pour les organes vitaux ) muscle lisse bronchique (bronchoconstriction) - stimulation sphincters tube digestif et vessie - contrôle sécrétion d’insuline par le pancréas (Mais β2 prédomine, besoin O2) SNA: Médicaments et Σ Récepteurs Adrénergiques Récepteurs β-adrénergiques : sous- groupe β1, β2 et β3. Récepteurs β1 cardiaques (FC) Récepteurs β2 muscle lisse bronchique (bronchodilatation) Σ SNA: Médicaments et Σ Récepteurs Adrénergiques Récepteurs β-adrénergiques : sous- groupe β1, β2 et β3. Récepteurs β1 cardiaques (FC) Récepteurs β2 muscle lisse bronchique (bronchodilatation) Σ SNA: Médicaments et Σ Récepteurs Adrénergiques Répartition des récepteurs : Proportion « théorique « variable par organe de récepteurs α et β par ex. : Œil : uniquement α Coeur : uniquement β Bronches : les 2 , mais β > α d’où légère bronchodilatation Σ SNA: Médicaments et Σ Récepteurs Adrénergiques Liaison NAd aux récepteurs α a un effet excitateur (par ex : broncho constriction) Liaison aux récepteurs β a un effet inhibiteur (par ex bronchodilatation) mais tonus β prédominant seul est visible légère bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ Σ Récepteurs Adrénergiques Régulation des récepteurs : Nb n’est pas fixe !!! Dégradés et synthétisés en permanence (Récepteurs protéiniques) Exposition prolongée à une stimulation Σ (stress prolongé) progressive effet par nb de récepteurs La récupération nécessite donc une synthèse protéique << Down regulation >> SNA: Médicaments et Σ Actions du Σ Le coeur qui s’emballe La tension qui monte La respiration rapide et profonde, avec bronchodilatation La peau froide et moite avec des sueurs Les pupilles dilatées Voir horripilation (comme le chat) Le blocage du sphincter involontaire urinaire L’ glycémie SNA: Médicaments et Σ Actions du Σ La réponse « combat ou fuite « : Redistribution du débit sanguin des viscères vers les muscles striés squelettiques, le cœur, les glandes. Avec apport d’oxygène SNA: Médicaments et Σ Actions du Σ dépassé Stress trop intense : Syndrome de Tako Tsubo Infarctus à coronaires sains, mort subite, IC aigue Ballonisation VG forme d’amphore (écho cardiaque) Induction, réveil Drogues adrénergiques trop fortes Bronchodilatateurs (Ventoline, β +) Tocolytiques (Maternité) SNA: Médicaments et Σ Σ Actions du Σ Organe Coeur Fréquence cardiaque augmente Pas de tonus Σ permanent Contrairement à l’inhibition PΣ Action Σ (adrénergique) FC C+, D+ SNA: Médicaments et Σ Σ Actions du Σ Actions α et β Organes cibles Cœur Coronaires α β1 β2 ± ++ + 0 +++ ++ +++ Action alpha Action Béta FC I,C,D,B - FC I,C,D,B + Stimulation débit cardiaque travail cardiaque consommation O2 Vasoconstriction Vasodilatation, débit SNA: Médicaments et Σ Actions du Σ Organe Circulation Action Σ (adrénergique) Vasoconstriction Splénocontraction TA Qc Le sang est détourné des intestins et autres viscères pour mieux perfuser les muscles volontaires. SNA: Médicaments et Σ Σ Actions du Σ Actions α et β Organes cibles Vaisseaux Artères, Veines Rate α +++ +++ +++ β 1 β2 Action alpha ++ Vasocontraction Vasocontraction Splénocontraction rate, volémie Action Béta Vasodilatation indirecte (Fibres Σ Cholinergiques , par ex : sueurs,sexe) SNA: Médicaments et Σ Actions du Σ Organe Respiration Action Σ (adrénergique) Bronchodilatation (Relaxation Muscle lisse bronchique) Sécrétions bronchiques SNA: Médicaments et Σ Σ Actions du Σ Actions α et β Organes cibles Bronches α ? β 1 β2 +++ Action alpha Bronchoconstriction Action Béta Bronchodilatation Sécrétions bronchique (β2) Apport d’O2 SNA: Médicaments et Σ Actions du Σ Organe Tube digestif Action Σ (adrénergique) Motilité (Contraction Muscle lisse bronchique) Péristaltisme Contraction sphincters (Muscles lisses involontaires) Transit, Digestion, Défécation Le tube digestif n’est pas prioritaire SNA: Médicaments et Σ Actions du Σ Organe Ap urinaire Action Σ (adrénergique) Relâchement Détrusor (muscle de la vessie) Contraction trigone et des sphincters (Muscles lisses involontaires) Rétention L’élimination urinaire n’est pas prioritaire SNA: Médicaments et Σ Σ Actions du Σ Actions α et β Organes cibles Vessie α ++ β 1 β2 Action alpha +++ Contraction Détrusor Contraction Trigone et sphincter Rétention Action Béta Relâchement Détrusor Rétention SNA: Médicaments et Σ Actions du Σ Organe Oeil Action Σ (adrénergique) Mydriase (Contraction muscle radial iris) Collyres Médicaments et Système Nerveux Autonome Médicaments affectant la transmission Adrénergique Σ Les Sympathomimétiques Σ + SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques Des centaines de médicaments en vente libre…. Traitement: du rhume, de la toux, des allergies de la congestion nasale…. Ils contiennent des agents sympathomimétiques (comme l’éphédrine et la phényléphrine) qui stimulent les récepteurs α adrénergiques. Attention aux contrôles antidopages … SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques Sympathomimétiques directes : Ils stimulent les récepteurs et reproduisent l’effet Σ agoniste α1 : adrénaline,noradrénaline,dopamine,phényléphrine agoniste α2 : clonidine agonistes β1 : isoprénaline,dobutamine,(dopamine) agonistes β2 : salbutamol,terbutaline ,isoprénaline,(dopamine), … SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques Directs I+ Bronchodilatation Sympathomimétique direct α2 α1 β1 TA FC,I + β2 Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques I+ Bronchodilatation Sympathomimétiques indirects : Antagonistes α2 ( modèrent l’effet inhibiteur α2 sur la synthèse NAd ) : yohimbine Inhibiteurs de la recapture : imipramine,cocaïne Inhibiteurs de la MAO Stimulants de la libération de NAd : amphétamine,tyramine,éphédrine SNA: Médicaments et SNA TA I+ Sympathomimétiques Indirects Action Indirecte Bronchodilatation Inhibiteur recaptage (Imipramine ,Cocaïne) Antagoniste α2 IMAO - - COMT - (Yohimbine) + Direct R3 R1 NAd + NAd Stimulant (Amphetamine, éphedrine) R2 SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques Directs Noyau « Catechol » I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques Directs Fiche technique I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA Catécholamines endogènes : ADRENALINE I+ Bronchodilatation active tous les récepteurs adrénergiques α1, α2, β1, et β2 α1 : vasoconstricteur prédominant β2 : relaxant du muscle lisse vasculaire et bronchique β1 : inotrope +, chronotrope + et dromotrope + (à très forte dose) α2 α1 β1 β2 TA I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation ou épinéphrine (pour les Américains) C’est l’agent inotrope et vasopresseur utilisé le plus largement A. Propriétés physiques et chimiques : Hormone naturelle, C’est le sympathomimétique catécholaminergique de référence. SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) A. Propriétés physiques et chimiques : L’adrénaline est la dernière molécule synthétisée par l’organisme dans la chaîne de synthèse des catécholamines endogènes. par méthylation de la noradrénaline. In Vivo : synthèse dans la médullosurrénale I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation B. Pharmacocinétique : 1/2 vie de 1-2mn. brève en raison de la rapidité de son élimination par le métabolisme, essentiellement d’origine hépatique, mais aussi de l’importance du recaptage neuronal. détruite en qq sec. par la COMT (catéchol-oxy-méthyl-transférase) plasmatique, Arrêt de l’effet voulu dès la fin de l’administration Nécessité de préparer une seringue d’avance Les effets disparaissent totalement après 5 mn SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation B. Pharmacocinétique : Administrations IM, sous-cutanées et veineuses périphériques doivent rester exceptionnelles (asthme, choc anaphylactique), du fait du risque de nécrose locale en relation avec la vasoconstriction. KT central à plusieurs voies Voie veineuse à débit constant L’adrénaline est inactivée par les alcalins. Ses effets sont par l’acidose et l’hypoxie SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation C. Pharmacodynamie : Les effets systémiques de l’Ad sont variables liés aux concentrations sanguines. C’est un sympathomimétique à action directe Il active tous les récepteurs adrénergiques α1, α2, β1, et β2 SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation I. Système cardiaque : Action β1 +: Inotrope + Chronotrope + Dromotrope + Bathmotrope + Contractilité myocardique Fréquence cardiaque Conduction éléctrique Excitabilité (ESV, tachycardie, arythmie et fibrillation ventriculaire) SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation I. Système cardiaque : Action β1 +: Inotrope + Contractilité myocardique Puissante , dose dépendante dès faible dose ( 0,1 μg/Kg/mn ) 150 % > dobutamine 8 fois < Isoprénaline SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation I. Système cardiaque : Action β1 +: Chronotrope + Fréquence cardiaque Supérieure à faible dose !! car : TA Barorécepteur PΣ effet bradycardisant neutralisant SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation I. Système cardiaque : Action β1 +: MVO2 : Travail cardiaque Débit cardiaque et donc : Débit coronarien MAIS à fortes doses : déséquilibre Besoins en 02 < Apports d’O2 SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) en cas: Ischémie coronarienne, De lésions coronariennes, peut en faire limiter son utilisation Voir même : Infarctus mésentérique I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation II. Système vasculaire : L’effet sur la PA est dose-dépendante : à faible dose (0,l μg.kg min ) l’effet β2 domine entraînant une hypotension. Pour des posologies supérieures l’effet vasoconstricteur α1 prédomine SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation II. Système vasculaire : Effet vasoconstricteur α1 HTA Vasoconstriction artérielle Vasoconstriction veineuse Spléno-constriction Sur le système veineux, l’effet presseur domine veinoconstriction volume sanguin circulant Retour veineux débit cardiaque A noter une pâleur avec horripilation. SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) II. Système vasculaire : Effet vasoconstricteur α1 à faibles doses, n’élève pas le débit sanguin rénal. Pour des doses supérieures, le débit sanguin rénal débits régionaux Mais le débit cérébral n’est pas modifié. glycémie et des lactates I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA I+ ADRENALINE ( Fiche technique ) Bronchodilatation I & II. Système cardio -vasculaire : Adrénaline α1 β1 β2 +++ ++ + δ RAS PA FC Qc MVO2 Flux Rénal SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation III. Système respiratoire : Bronchodilatation par effet β2 III. Système digestif : tonus . La vasoconstriction splanchnique est néfaste IV. Œil : Mydriase active α partiellement réactive SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) V. Utérus : Relâchement utérin VI. Système urinaire : diurese. La vasoconstriction rénale est néfaste VII. Métabolisme : glucose, de lactate et d’acides gras libres de 20 à 30 % métabolisme de base I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation D. Toxicité : anxiété, céphalées , vertiges. troubles du rythme ischémie myocardique. Potentialisation des effets adrénergiques avec Inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO). L-dopa Antidépresseurs tricycliques. Pouvoir arythmogéne est exacerbé par l’halothane et la théophylline SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) E. Présentation : Ampoules de 1 ml injectables de 0,25, 0,5, 1 mg Ampoules de 5 ml à 5 mg /… I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation E. Présentation : Mentions de l’étiquette en couleur noire 4 premières lettres d’ADREnaline en majuscules 5 premières lettres d’ATROpine en majuscules Nombre de mentions limités à la dénomination, quantité et voie d’administration SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE ( Fiche technique ) I+ Bronchodilatation E. Présentation : L’Ad est fréquemment appliquée sur les muqueuses pour réduire le saignement au niveau du site opératoire. Elle est mélangée avec des anesthésiques locaux pour l’infiltration des tissus avec l’injection intrathécale SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE (Fiche technique) I+ Bronchodilatation E. Présentation : La vasoconstriction α-adrénergique limite la résorption des anesthésiques locaux, prolongeant ainsi leur effet et limitant le pic plasmatique Pourvu que l’injection intra vasculaire soit évitée, les concentrations plasmatiques d’Ad sont faibles, < stress psychologique Dose test ALR SNA: Médicaments et Σ TA I+ ADRENALINE (Fiche technique) Bronchodilatation F. Posologies : Faible ou Forte ? En France : Forte ( SAMU) Bolus ou mieux débit constant ( ½ vie brève) 1 à 5 mg à renouveler 0,3-O,5 μg/kg/mn (par ex.: 1 mg tous les 2 cycles de RCP) (2mg/h) voire plus (max 0,2mg/kg/mn) (variation individuelle) Voie centrale sans alcalin Voie intratrachéale : de 2 à 10 fois sup (dilué eau préparation injectable) SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE (Fiche technique) I+ Bronchodilatation G. Indications : Arrêt cardiaque Inefficacité circulatoire ( TA < 60 ) Choc anaphylactique le plus tôt possible fortes doses 0,5 mg à 5 mg ou bolus de 100-200 μg ? oscillations sur longue période Etat de mal asthmatique Choc septique ?? SNA: Médicaments et Σ TA ADRENALINE (Fiche technique) H. Contre Indications : Très relatives Insuffisance coronarienne Troubles du rythme ventriculaire Myocardiopathie obstructive….. I+ Bronchodilatation Médicaments et Système Nerveux Autonome Médicaments de la transmission adrénergique Σ – Sympathomimétiques Σ + Directs Catécholamines endogène – Adrénaline – Noradrénaline SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques Directs Fiche technique I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ NORADRENALINE, Levophed® (Fiche technique) active tous les récepteurs adrénergiques α1, α2, β1, et β2 α1 : vasoconstricteur MAJEUR α2 α1 β1 β2 SNA: Médicaments et Σ TA NORADRENALINE, Levophed® (Fiche technique) A. Propriétés physiques et chimiques : Hormone naturelle B. Pharmacocinétique : ½ vie : 4 mn I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA NORADRENALINE, Levophed® (Fiche technique) I+ Bronchodilatation C. Pharmacodynamie : Il agit à la fois sur les récepteurs α et β adrénergiques, mais elle est le plus souvent utilisée comme un agoniste α1 puissant SNA: Médicaments et Σ TA NORADRENALINE, Levophed® (Fiche technique) I+ Bronchodilatation C. Pharmacodynamie : I. Système cardiaque : Activation des récepteurs β1 , rapidement masqués par l’effet dominant α et ses conséquences sur tonus PΣ. I + existe mais n’a pas de traduction en terme d’ du débit cardiaque du fait rapide des RAS. C = bradycardie réflexe à l’hypertension par PΣ D = masqué par l’effet négatif induit par PΣ reflexe B + : proche de celui de l’adrénaline, moins intense cependant. MVO2: SNA: Médicaments et Σ TA NORADRENALINE, Levophed® (Fiche technique) C. Pharmacodynamie : II. Système vasculaire : Puissant vasoconstricteur Effets délétères : HTAP , voire OAP défaillance rénale, infarctus mésentérique… I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA NORADRENALINE, Levophed® (Fiche technique) I+ Bronchodilatation I & II. Système cardio -vasculaire : α1 β1 β2 Adrénaline +++ ++ + Noradrénaline +++ + δ RAS PA FC Qc MVO2 Flux Rénal - SNA: Médicaments et Σ TA NORADRENALINE, Levophed® (Fiche technique) D. Toxicité : Nécrose cutané si extravasation Nécrose digitale D- : Troubles de la conduction T du rythme ventriculaire I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA NORADRENALINE, Levophed® (Fiche technique) E. Présentation : Amp de 8 mg dans 4 ml / 16 mg dans 8 ml Dilué ds G 5 % Débit constant , pas de bolus KT central strict I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA NORADRENALINE, Levophed® (Fiche technique) F. Posologie : 1 μg/kg/mn ou ? Faible dose : 0,4 μg/kg/mn Technique rapide de pousse seringue: Pds x 0,3 = dose en mg, QSP à 50 ml G 5 % Vitesse : x/10 ( x = posologie en μg/kg/mn ) Ex: 80 kg x 3 = 24 mg (12 ml) , QSP 50 ml Vitesse 4 ( 4 ml /h) si 0,4 μg/kg/mn I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ TA NORADRENALINE, Levophed® (Fiche technique) G. Indications : Dernier recours ? Noradr ou Dopa ? (mortalité =, meilleure tolérance Noradr) TA effondré avec RAS effondré ( choc septique…) Surveillance diurèse +++ MAIS peu d’études corrects ! H. Contre -Indications : Insuffisance coronarienne, Thrombose mésentérique Troubles du rythme I+ Bronchodilatation Médicaments et Système Nerveux Autonome Médicaments de la transmission adrénergique Σ – Sympathomimétiques Σ + Directs Catécholamines endogène – Adrénaline – Noradrénaline – Dopamine SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques Directs Fiche technique I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ Catécholamines endogènes : Dopamine active tous les récepteurs adrénergiques α1, α2, β1, et β2 Mais aussi les récepteurs dopaminergiques Agit aussi par libération de NAd Σ + Direct et Indirect SNA: Médicaments et Σ Catécholamines endogènes : Dopamine A. Propriétés physiques et chimiques : Hormone naturelle Précurseur de la Noradrénaline B. Pharmacocinétique : ½ vie : 1 à 6 mn Début d’effet : 2- 3 mn KT central Débit constant SNA: Médicaments et Σ Catécholamines endogènes : Dopamine C. Pharmacodynamie : Il agit à la fois sur les récepteurs α et β-adrénergiques, mais elle est le plus souvent utilisée comme un agoniste α1 puissant SNA: Médicaments et Σ Catécholamines endogènes : Dopamine C. Pharmacodynamie : Bien que la dopamine soit un précurseur de la NAd, son effet le plus important est de provoquer une vasodilatation périphérique. amélioration du débit sanguin dans les territoires mésentérique et rénal au cours des états de choc Son action est complexe, en relation à la fois avec les effets sur les récepteurs (DA, α et β1) et avec la dose administrée. SNA: Médicaments et Σ Catécholamines endogènes : Dopamine C. Pharmacodynamie : • effets sur les récepteurs DA δ : à la dose de 3 μg/kg/mn, vasodilatation des vaisseaux rénaux et mésentériques. des débits dans ces territoires et en particulier diurèse. L’activation des récepteurs DA induit également nausées et vomissements • effets β1: doses entre 3 et 87 μg/kg/mn FC , I + et QC. extrasystoles ou troubles du rythme SNA: Médicaments et Σ Catécholamines endogènes : Dopamine C. Pharmacodynamie : • effets α et β : au dessus de 8 μg/kg/mn, vasoconstriction α prédomine le bénéfice sur la perfusion rénale peut être perdu avec vasoconstriction progressive rénale La réponse des patients à la dopamine est extrêmement variable et les posologies doivent être personnalisées. Un monitorage adéquat doit permettre de suivre les perfusions périphériques. SNA: Médicaments et Σ TA I+ Catécholamines endogènes : Dopamine Bronchodilatation I & II. Système cardio -vasculaire : α1 β1 β2 Adrénaline +++ ++ + Noradrénaline +++ + ++ +++ Dopamine V : variable, selon dose ++ δ +++ RAS PA FC Qc MVO2 Flux Rénal - V V SNA: Médicaments et Σ Catécholamines endogènes : Dopamine Posologie : 3 posologies sont utilisées en fonction de l’effet recherché: • 3 μg/kg/mn: effet rénal • 4 à 7 μg/kg/mn: effet cardiaque • au-dessus de 8 μg/kg/mn: effet vasopresseur. Il semble souhaitable d’adjoindre une autre catécholamine (dobutamine) plutôt que d’augmenter les doses. La demi-vie courte impose de préparer une seringue à l’avance en raison du risque de chute de la PA lors du sevrage SNA: Médicaments et Σ Catécholamines endogènes : Dopamine Indications : Rétablissement de la diurèse dans les états de choc Associé au Dobutrex Supériorité non prouvée ! Médicaments et Système Nerveux Autonome Médicaments de la transmission adrénergique Σ – Sympathomimétiques Σ + Directs Catécholamines endogène – Adrénaline, Noadrénaline, Dopamine Catécholamines de synthèse SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques Directs Catécholamines de synthèse : Isoprotorénol ( Isuprel®) Dobutamine ( Dobutrex®) Dopexamine (Dopacard®) SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques Directs Fiche technique I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ Catécholamines de synthèse : Isoprotérénol ( Isuprel ®) Agoniste β adrénergique. Effet stimulant assez pur des récepteurs β sans action sur les récepteurs α Son effet stimulant β1 (I+,C+,B+,D+) est plus puissant que son effet stimulant β2 (Vasodilatation -> HypoTA). SNA: Médicaments et Σ Catécholamines de synthèse : Isoprotérénol ( Isuprel ®) Son emploi moins fréquent depuis le développement des nouveaux inotropes car effets chronotrope positif et arythmogéne. effets secondaires: limite utilisation dans l’ischémie myocardique utilisé en aérosols comme broncho-dilatateur avant d’être remplacé par les β 2 agonistes inhalés, dotés de moindres effets secondaires cardiovasculaires. Il est parfois utilisé dans les blocs auriculo-ventriculaires en attendant un entraînement électrosystolique SNA: Médicaments et Σ TA I+ Catécholamines de synthèse : Isuprel Bronchodilatation Système cardio -vasculaire : α1 β1 β2 Adrénaline +++ ++ + Noradrénaline +++ + ++ +++ ++ + ++++ +++ Dopamine Isuprel V : variable, selon dose δ ++ + RAS PA FC Qc MVO2 Flux Rénal - V V - SNA: Médicaments et Σ Catécholamines de synthèse : Isoprotérénol ( Isuprel ®) Présentation : Amp de 1 ml de 0,2 mg Débit continu, à l’abri de la lumière Posologie : Sensibilité individuelle, 0,01 μg.kg.mn Indication : BAV SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques Directs Catécholamines de synthèse : Isoprotorénol ( Isuprel®) Dobutamine ( Dobutrex®) SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques Directs Fiche technique I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ Catécholamines de synthèse : Dobutamine ( Dobutrex®) Agoniste β1 adrénergique et un peu β2 Bien qu’aux doses cliniques la dobutamine ait une action sur les récepteurs β2, et α1 adrénergiques, cet analogue synthétique de la dopamine a principalement des effets stimulants β1 adrénergiques. I+>C+ α2 α1 β1 β2 SNA: Médicaments et Σ Catécholamines de synthèse : Dobutamine ( Dobutrex ®) Pharmacocinetique : ½ vie : 2 mn Effet maxi en 15 mn KT central avec débit constant Tachyphylaxie au bout de 72 h doses Contrairement à la dopamine, la dobutamine n’entraîne pas de libération de NAd endogène et n’agit pas sur les récepteurs dopaminergiques. SNA: Médicaments et Σ Catécholamines de synthèse : Dobutamine ( Dobutrex ®) Pharmacodynamie : I. Système cardiaque : Activation des récepteurs β1, les effets β2 restant très faibles En situation de bas débit, la dobutamine entraîne une élévation de la PA et une amélioration de toutes les circulations régionales SNA: Médicaments et Σ Catécholamines de synthèse : Dobutamine ( Dobutrex ®) Pharmacodynamie : I. Système cardiaque : I +: puissante sans effet chronotrope majeur avec amélioration de la contraction ventriculaire, du volume d’éjection et du débit cardiaque C : dose-dépendante et demeure 4 fois moins < isoprotérénol. Effet tachycardisant modeste pour des doses de 2.5 à 8 μg/kg/min D : modeste B : rare et théorique SNA: Médicaments et Σ Catécholamines de synthèse : Dobutamine ( Dobutrex ®) Pharmacodynamie : II. Système circulatoire : dose dépendante De 2 à 3 μg/kg/mn: .α + ,vasoconstriction très modérée. De 4 à 8 μg/kg/mn: effets α et β se neutralisent aucune modification du tonus vasomoteur. > 15 μg/kg/mn: effet β2 vasodilatateur devient prépondérant SNA: Médicaments et Σ Catécholamines de synthèse : Dobutrex Système cardio -vasculaire : RAS PA FC Qc MVO2 Flux Rénal - V V +++ - + - V V = - α1 β1 β2 Adrénaline +++ ++ + Noradrénaline +++ + ++ +++ ++ Isuprel + ++++ Dobutrex + +++ Dopamine δ ++ + SNA: Médicaments et Σ Catécholamines de synthèse : Dobutamine ( Dobutrex ®) Présentation : Amp de 20 ml à 250 mg Posologie : 2,5 à 10 μg/kg/mn voire plus (40 μg/kg/mn ) Indications : Bas débit cardiaque Contre Indications : Cardiomyopathies hypertrophiques Médicaments et Système Nerveux Autonome Médicaments de la transmission adrénergique Σ – Sympathomimétiques Σ + Directs Catécholamines endogène Catécholamines de synthèse Non Catécholaminiques SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques Directs I+ Bronchodilatation Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephedrine Metaraminol ( Aramine®) N’est plus utilisé Phényléphrine (Néosynéphrine®) Clonidine (Catapressan®) Sprays bronchodilatateurs (Alupent®, Bricanyl®, Ventoline®,) Tocolytique , Ritodrine (Prépar®,) SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques Directs Fiche technique I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephédrine - Direct et indirect Vasoconstricteur puissant α Stimulant β1 (Tachycardisant) Broncho-dilatateur (β 2 +) (faible) - Très utilisé en Anesthésie: Hypotension avec bradycardie TA α2 α1 β1 β2 + SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephédrine A. Propriétés physiques et chimiques : Sympathomimétique non catécholaminique alcaloïde dérivé de diverses plantes du genre Ephedra (famille des Ephedraceae) ou raisin de mer est un arbrisseau trapu dont les graines sont recouvertes d'écailles charnues rouges comestibles. Il se rencontre en France. Comme tout ephedra, il renferme des alcaloïdes: éphédrine, pseudoéphédrine, noréphédrine et adrénaline. B. Pharmacocinétique : IV effets immédiats mais fugaces (10 mn max ) Liaison protéique négligeable destruction rapide Durée d’action + longue, 5 fois > Adrénaline perfusion ou bolus sur de courtes durées administration répétée tachyphylaxie liée à l’épuisement rapide des réserves de catécholamines naturelles libérées par l’action indirecte. n’est pas métabolisée par la MAO et la COMT mais éliminée par voie urinaire. SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephédrine C. Pharmacodynamie : Amine sympathomimétique direct et indirect, α et β . Effets = noradrénaline mais beaucoup moins puissants et + prolongés I. Système cardiaque : FC ( pas bon chez le coronarien ? ) I+ C+,D+,D+ modestes Fortes doses : TSV, ESV… SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephédrine C. Pharmacodynamie : II. Système vasculaire : α+ Vasoconstriction artérielle et surtout veineuse explosive de la PA, plus par effet indirect que par effet direct, ce qui explique son action très modérée en cas d’épuisement des stocks de noradrénaline endogène comme on peut le rencontrer dans les états de choc prolongés ou d’insuffisance cardiaque évoluée. III. Système respiratoire : Bronchodilatation (β2) SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephédrine C. Pharmacodynamie : IV. Utérus : Préservation et du débit utérin. Passage transplacentaire (?) sans conséquence pour le nouveau né. Son absence d’action constrictive au niveau de la vascularisation placentaire en fait le vasopresseur de référence en obstétrique ( Rachianesthésie pour césarienne). Mais 45% échec à 2mg/mn V. Autres: Mydriase, hypertonie des sphincters urinaires SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephédrine E. Présentations : Ampoule de 30 mg pour 1 ml ( 30 mg/ml ) Ou Seringue pré remplie de 10 ml dosées à 30 mg (3mg/ml) SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephedrine F. Posologies : - bolus de 3 mg jusqu’aux chiffres de PA désirés, répétée toutes les 5 à 10 mn. Une ampoule de 30 mg est diluée dans une seringue de 10 ml Traitement doit être de courte durée avec un éventuel relais par une autre substance vasopressive si les troubles persistent. Utilisation en perfusion à débit continu n’est pas recommandée ??? IM : effet imprévisible… SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephedrine G. Indications : PA par vasoplégie lors de l’induction des anesthésies générales ou régionales (péridurale ou rachianesthésie). En raison de son effet stimulant β1 adrénergique, elle est utile pour le traitement des hypotensions artérielles modérées, en particulier avec bradycardie. SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephedrine H. Contre Indications relatives: HTA Diabète Hypertrophie prostatique Insuffisance coronarienne Pathologie cardiaque chronique Glaucome à angle fermé Hypothyroïdie non contrôlée SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephedrine Système cardio -vasculaire : RAS PA FC Qc MVO2 Flux Rénal - V V +++ - +++ + - V V = - ++ + = - α1 β1 β2 Adrénaline +++ ++ + Noradrénaline +++ + ++ +++ ++ Isuprel + ++++ Dobutrex + Ephedrine + Dopamine δ ++ + SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques Directs I+ Bronchodilatation Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephedrine Metaraminol ( Aramine®) N’est plus utilisé Phényléphrine (Néosynéphrine®) Clonidine (Catapressan®) Sprays bronchodilatateurs (Alupent®, Bricanyl®, Ventoline®,) Tocolytique , Ritodrine (Prépar®,) SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Phényléphrine (Néosynéphrine®) - Vasoconstricteur puissant α presque EXCLUSIF - Très utilisé: Hypotension avec risque de tachycardie délétère - FC = 0, C = 0 - Rachi avec Qc normal TA α2 α1 β1 β2 SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques Directs Fiche technique I+ Bronchodilatation SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Phényléphrine (Néosynéphrine®) A. Propriétés physiques et chimiques : Sympathomimétique de synthèse non catécholaminique B. Pharmacocinétique : Action brève avec effet maximal en 45 secondes après une administration en bolus, Durée d’action de 3 à 10 minutes. Son catabolisme suit la voie de la MAO. SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Phényléphrine (Néosynéphrine®) C. Pharmacodynamie : I. Système cardiaque : I faible, pas d’action tachycardisante voire bradycardie réflexe brutale si IV rapide. Bradycardie possible même sans HTA induite Pas d’action arythmogéne voire antiarythmique quinidine-like. À forte dose: propriétés stabilisantes de membrane et même un effet βbloquant. II. Système vasculaire : α1 adrénergique vasoconstriction intense, PA lorsque le débit cardiaque est adéquat comme au cours de l’hypotension artérielle observée pendant une rachianesthésie.. SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Phényléphrine (Néosynéphrine®) C. Pharmacodynamie : III. Utérus : initialement ci en obstétrique mais étude sur fortes doses, nouvelles études : très bonne efficacité voire associer avec éphédrine IV. Divers: Mydriase SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Phényléphrine (Néosynéphrine®) E. Présentations : ampoule 1 ml à 5 mg. dilution dans 10 à 20 ml titration F. Posologies : Intensité des effets , variabilité titration de bolus de 50 à 200 μg Renouvelé si nécessaire tts les 2mns relais possible par une perfusion à débit continu (0.15 à 0.75 μg/kg/mn) Association Ph (50 µg/ml) + Eph (3mg/ml) SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Phényléphrine (Néosynéphrine®) G. Indications : Hypotension par vasoplégie prédominante, isolée vasoconstriction lorsque le débit cardiaque est adéquat ( par ex : hypotension artérielle ,rachianesthésie ) Utilisée préférentiellement à l’éphedrine si tachycardie délétère (coronarien) Action plus brutale que l’éphédrine H. Contre- Indications : Hypotension à Bas débit cardiaque SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques Directs I+ Bronchodilatation Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephedrine Metaraminol ( Aramine®) N’est plus utilisé Phényléphrine (Néosynéphrine®) Clonidine (Catapressan®) Sprays bronchodilatateurs (Alupent®, Bricanyl®, Ventoline®,) Tocolytique , Ritodrine (Prépar®,) SNA: Médicaments et Σ TA Sympathomimétiques Directs I+ Bronchodilatation Sympathomimétiques non catécholaminiques : Ephedrine Metaraminol ( Aramine®) N’est plus utilisé Phényléphrine (Néosynéphrine®) Clonidine (Catapressan®) Sprays bronchodilatateurs (Alupent®, Bricanyl®, Ventoline®,) Tocolytique , Ritodrine (Prépar®,) SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques non catécholaminiques : Sprays bronchodilatateurs (Alupent®, Bricanyl®, Ventoline®,) Agonistes β2 adrénergiques sélectifs traitement du bronchospasme. , aérosols ou IV β2 sélectivité est relative et se perd à hautes doses. De plus, la présence de récepteurs β2 adrénergiques dans le noeud sino auriculaire peut rendre compte d’une tachycardie en cours de traitement. α2 α1 β1 β2 Médicaments et Système Nerveux Autonome Médicaments de la transmission adrénergique Σ – Sympathomimétiques Σ + Directs – Sympathomimétiques Σ + Indirects Médicaments et Système Nerveux Autonome Médicaments de la transmission adrénergique Σ – Sympathomimétiques Σ + Indirects Antagonistes α2 ( modèrent l’effet inhibiteur α2 sur la synthèse NAd ) : yohimbine, cocaine Inhibiteurs de la recapture : imipramine,cocaïne Inhibiteurs de la MAO Stimulants de la libération de NAd : amphétamine,tyramine,éphédrine SNA: Médicaments et SNA TA I+ Sympathomimétiques Indirects Action Indirecte Bronchodilatation Inhibiteur recaptage (Imipramine ,Cocaïne) Antagoniste α2 IMAO - - COMT - (Yohimbine) + Direct R3 R1 NAd + NAd Stimulant (Amphetamine, éphedrine) R2 SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques Indirects : Antagoniste α2: Cocaine, Yohimbine Inhibition Action cérébrale α2 α1 β1 β2 SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques Indirects : Augmentation de libération NAd: - Amphétamines , Ephedrine Libération brutale de NAd. Au niveau central Stimulation éveil , anorexigène α2 α1 β1 β2 SNA: Médicaments et Σ Sympathomimétiques Indirects : - Diminution de la dégradation IMAO - Inhibiteur de la recapture Antidepresseurs tricycliques ( Imipramines ) Action cérébrale β2 Médicaments et Système Nerveux Autonome Médicaments affectant la transmission Adrénergique Σ Les Sympatholytiques Σ - SNA: Médicaments et Σ Sympatholytiques Sympatholytiques directes : Ils se fixent sur les récepteurs et s’opposent à l’action Σ Antagoniste α1 : prazosine,phentolamine,labétalol Antagonistes β1 : propanolol, aténolol, labétalol Antagonistes β2 : propanolol, aténolol, labétonol Sympatholytiques indirects : Agonistes α2 ( majorent l’effet inhibiteur α2 sur la synthèse NAd ) : phénoxybenzamine,phentolamine,clonidine Inhibiteurs de la libération de NAd : guanéthidine Inhibiteurs du stockage granulaire : réserpine SNA: Médicaments et Σ Sympatholytiques En réduisant la stimulation des récepteurs alpha 1 périphériques, ils entraînent : • vasoconstriction artérielle et veineuse, avec des résistances périphériques TA MAIS tachycardie par mise en jeu du baro-réflexe Anciens anti HTA • une facilitation de l’évacuation de la vessie en réduisant la constriction au niveau du trigone ( Xatral®) Ils présentent tous un effet sédatif variable. SNA: Médicaments et Σ Sympatholytiques Antagonistes α -, dit « α – adrénergique » Prazosine ( Minipress®) Urapidil ( Eupressyl®, Médiatensyl®) Utilisé en anesthésie, effet réversible et sans interférence avec AG 25 mg en 20 sec, puis relais SE: 9 à 30 mg/h Phentolamine (Régitine®) : HTA phéochromocytome , Bolus de 5mg, durée 30 mn α2 α1 β1 β2 TA SNA: Médicaments et Σ Sympatholytiques Fiche technique SNA: Médicaments et Σ Sympatholytiques Antagonistes β -,– adrénergique dit « β bloquant « • Acébutolol ( Sectral®) • FC donc consommation O2 chez le cardiaque • très sélectif action β1 peu β2 ( Bronchoconstriction ) α2 α1 β1 β2 FC SNA: Médicaments et Σ β bloquants Médicaments les plus fréquemment prescrits, en particulier chez les patients devant subir une intervention chirurgicale. Le mythe de l’instabilité hémodynamique sous anesthésie des patients traités par les β -bloquants est sans fondement. place importante dans l’arsenal thérapeutique de l’anesthésiste pour limiter la réponse au stress péri-opératoire et protéger le système cardiovasculaire. SNA: Médicaments et Σ β bloquants Les β-bloquants non sélectifs agissent à la fois sur les récepteurs β1, et sur les récepteurs β2-adrénergiques. propranolol, le nadolol, le pindolol, le sotalol, l’oxprénolol, le penbutolol et le timolol. Les β -bloquants cardiosélectifs ont une plus grande affinité pour les récepteurs β1-adrénergiques que pour les β 2. l’aténolol, le bétaxolol, le bevantolol, l’esmolol et le métoprolol . SNA: Médicaments et Σ β bloquants Ils procurent: - stabilité hémodynamique - contrôle réponse Σ à l’agression chirurgicale et intubation - amélioration balance en O2 - réduction FC - réduction contractilité - temps remplissage diastolique - plaque athérome stabilisé - seuil déclenchement T rythme ventriculaire à l’ischémie SNA: Médicaments et Σ β bloquants A. Pharmacocinétique : structure voisine isoprotérénol se lient compétitivement au récepteur β -adrénergique B. Pharmacocinétique : La liposolubilité conditionne l’absorption et le métabolisme. Bêtabloquants très liposolubles type propranolol (Avlocardyl®) rapidement et complètement absorbés par le tube digestif, métabolisés au niveau hépatique et peuvent subir une inactivation dite de premier passage. IV : dose + que per os car près de 70 % de la dose orale sont éliminés au premier passage du sang portal à travers le foie. ½ demi-vie courte, 2 fois par jour. SNA: Médicaments et Σ β bloquants B. Pharmacocinétique : La liposolubilité conditionne l’absorption et le métabolisme. Bêtabloquants hydrosolubles, type l’aténolol (Ténormine®)sotalol et le nadolol … ½ vie relativement longue, dose quotidienne unique moins de variabilité pharmacologique interindividuelle en raison de l’absence de métabolisme hépatique et d’effet premier passage. SNA: Médicaments et Σ β bloquants C. Pharmacodynamie : L’inhibition des récepteurs bêta provoque une suppression ou une diminution des effets β dus à leur stimulation par les catécholamines endogènes. Les effets seront d’autant plus importants que la stimulation endogène était importante. SNA: Médicaments et Σ β bloquants C. Pharmacodynamie : I. Système cardiaque : FC W MVO2 infarctus du myocarde traitement préventif de l’angor. Ils réduisent l’augmentation de la fréquence cardiaque lors d’un effort physique ou du stress. Mais lors d’un état de choc ( allergique par ex ) il n’y a pas de compensation !!! SNA: Médicaments et Σ β bloquants C. Pharmacodynamie : II. Système vasculaire : TA conséquence de mécanismes complexes : Qc, inhibition de la sécrétion de rénine, inhibition du tonus Σ par effet central. Elle est observée chez les patients avec HTA . Chez les normotendus, il n’y a pas effet . Quelques β -bloquants (labétalol, Trandate®) ont un effet vasodilatateur, par blocage des récepteurs α1. antiHTA SNA: Médicaments et Σ β bloquants C. Pharmacodynamie : III. Système Respiratoire : blocage des récepteurs β2 du muscle lisse bronchique résistance bronchique surtout chez les asthmatiques. Si les β1 cardio sélectifs ( atenolol) sont moins spécifique aucun n’est suffisamment spécifique pour épargner une stimulation des récepteurs β2 SNA: Médicaments et Σ β bloquants D. Indications : - Ischémie myocardique demande en oxygène en diminuant la fréquence et la contractilité cardiaques. - Hypertension artérielle ont été une pierre angulaire du traitement antihypertenseur avant la venue d’inhibiteurs calciques et d’IEC bien tolérés. -Arythmies cardiaques tachyarythmies comme agents de classe II. Deux mécanismes d’action, sont possibles le blocage des effets des catécholamines et l’effet stabilisant de membrane. SNA: Médicaments et Σ β bloquants D. Indications : -Thyréotoxicose suppriment la tachycardie et les troubles du rythme. -Migraine - Glaucome SNA: Médicaments et Σ β bloquants D. Indications : - Utilisation péri-opératoire. Innocuité du traitement β-bloquant continu au cours de la période périopératoire est bien établie . Un arrêt du traitement expose à une tachycardie de rebond et à une ischémie myocardique chez les patients porteurs d’une coronaropathie. Les β -bloquants doivent être donnés jusqu’au jour opératoire et des formes injectables doivent être utilisées lorsque l’absorption digestive est impossible. SNA: Médicaments et Σ β bloquants E. Contre- Indications : - bradycardie inférieur à 45 mn - BAV 2 ème degré - syndrome de Raynaud -Insuffisance cardiaque, introduit à doses croissantes , ils améliorent le pronostic en antagonisant les effets toxiques cardiaques de la stimulation Σ chronique CI relatives : -Asthme, -BPCO (utiliser les formes β1 sélectives ) SNA: Médicaments et Σ β bloquants Esmolol(Brévibloc®) : Début d’action : 2 mn ½ vie de 9 à 10 minutes Effet maxi entre 5 et 10 minutes Effet se prolonge 20 à 30 mn après la fin de la perfusion Une dose test est possible s’il on craint une mauvaise tolérance SNA: Médicaments et Σ β bloquants Esmolol(Brévibloc®) : Poche prête à l’emploi de 2,5 g/250ml, Flacon prêt à l’emploi de 100 mg/10 ml pour les bolus Ampoule concentrée à diluer 2,5 g/10 ml. Une dose de 0,5 mg/ kg (bolus de 100 à 200 mg) atténue les réponses à l’intubation trachéale. Dans le traitement des tachycardies supra ventriculaires, une dose de charge de 500 μg/kg ( 80 mg ) injectée en 1 minute, est suivie d’une perfusion de 50 μg/kg/min pendant 4 minutes. Si le trouble du rythme n’est pas contrôlé, la dose de charge est renouvelée, suivie d’une perfusion de 100 μg/kg/min pendant 4 minutes. Cette séquence est répétée en augmentant la posologie de la perfusion par 50 μg/kg/min, jusqu’à une dose maximale de 200 à 300 μg/kg/mn si besoin. SNA: Médicaments et Σ β bloquants Esmolol(Brévibloc®) : Il est cardiosélectif. Utile dans la prévention de l’ischémie myocardique et la tachycardie supraventriculaire périopératoire. Il traite efficacement HTA avec tachycardie per- et postopératoire. Utilisable avec IVG SNA: Médicaments et Σ
