retour

PLAN DE L’INTERVENTION
Introduction
I. Présentation du service
- Définition et missions
- Situation au sein du dispositif de santé
- Le service, son architecture
- Le box de réanimation
- Equipe pluridisciplinaire et organisation du travail
II. Rôle de l’Infirmier(e) en Réanimation Chirurgicale
- Analyse de cas concret: le séjour de Sabrina en 2 temps (J0, J12)
- rappels sur la ventilation mécanique, les dispositifs médicaux, la
sédation, les catécholamines, la transfusion, l’hémodialyse, la
surveillance des paramètres vitaux , les risques de complications du
décubitus, les infections nosocomiales, l’évaluation de la douleur et
la communication en réanimation
-les actions de soins infirmiers qui s’y rapportent
Conclusion
La réanimation chirurgicale
La vocation et le fonctionnement d’un service de réanimation
sont précisés par le décret 2002-465 du 5 avril 2002 :
« Les soins de réanimation sont destinés à des patients qui
présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs
défaillances viscérales aigües mettant directement en jeu le
pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de
suppléance. »
La réanimation chirurgicale
L’admission et la prise en charge en service de
réanimation ont pour but de:
- faire le diagnostic (de ou des maladies qui ont conduit à la
défaillance des organes),
- traiter (cette ou ces maladies),
- maintenir les fonctions vitales,
-prodiguer les soins postopératoires (en collaboration avec le
chirurgien en cas d’intervention chirurgicale),
-
- assurer le confort du patient (sédation et/ou analgésie),
- prévenir les complications (actes invasifs de réanimation ,
alitement prolongé).
La réanimation chirurgicale au sein du
dispositif de santé



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
Chir. viscérale
Neurochirurgie
Chir. Ortho/traumato
Chir. Vasculaire
Chir. Gynéco
Chir. ORL, maxillo…
Bloc
opératoire
SAMU
Réanimation
chirurgicale
Soins de suite
et de
réadaptation
Amphithéâtre
Service de soins
chirurgicaux
Statistiques:
2007
2008
2009
Nb de patients 165
175
211
Age moyen
54
56,8
52,5
DMS dans le
service
10,92
15,14
11,2
Nb de décès
23
30
32
Le service, son architecture:
L’architecture des locaux répond à la
réglementation concernant l’organisation
des services de réanimation, de
surveillance continue et de soins intensifs
en vigueur. (Cf. Code de la santé
publique).
L’accès au service se fait par deux entrées
indépendantes:
-Une pour le personnel et les patients (à
coté de l’HTCD) débouchant sur une salle
dite « de transfert »
-Une pour les familles rendant visite à leur
proche débouchant quant à elle, sur le
secrétariat et la salle d’attente puis sur un
SAS permettant de revêtir une tenue
spécifique après s’être lavé les mains
Le service, son architecture(2):
Salle de transfert et SAS famille composent une
zone filtre qui permet de contrôler l’accès des
personnels,
des
visiteurs
et
des
approvisionnements.
La zone filtre donne accès ensuite via une seule
entrée, à la zone d’hospitalisation dont la
ventilation est spécifique d’où la fermeture
systématique de cet accès.
Le service, son architecture (3):
La zone d’hospitalisation:
- 8 box et un poste central de surveillance
(dispositif alarmes et surveillance à
distance),
- une pharmacie, des réserves et un local de
ménage,
- un ECG 3 pistes à déroulement de papier,
- un défibrillateur avec sonde d’entraînement,
- un chariot d’urgence, ainsi qu’un chariot dit
« d’hémodynamique », le tout étant vérifié
tous les jours!
Le service, son architecture (4):
Le box, une unité fonctionnelle:
- fonctionnement quasi autonome.
- agencement modulable.
- luminosité naturelle, variateur de lumière
artificielle afin de respecter les cycles
jour/nuit.
- compromis entre la nécessité pour les
soignants de surveiller tout en étant à
l’extérieur de celui-ci et l’intimité du
patient
Le box de réanimation:
L’équipe pluridisciplinaire et organisation
du travail
 médecins anesthésistes





réanimateurs,
+ou- 20 infirmier(e)s, 1 cadre
infirmier,
1 kinésithérapeute,
9 aide-soignantes,
1 secrétaire médicale,
Intervenants extérieurs :
manipulateurs rx, etc
PRESENCE HUMAINE
 1 M.A.R de garde / 24H
 3 I.D.E + 2 A.S matin / soir / nuit
REPARTITION DE LA CHARGE EN SOINS
 1 I.D.E pour 2/3 patients
 1 A.S pour 4 patients
Cas concret (1
ère
partie)
Melle Y Sabrina, née le…/1982, hospitalisée du… au…
Motif d’hospitalisation :
Polytraumatisme suite à un accident de la voie publique
Antécédents : néant
Histoire de la maladie :
AVP, conductrice d’une ambulance militaire contre un arbre avec une
désincarcération très longue et un écrasement des membres inférieurs par le
véhicule.
A la prise en charge, Glasgow 15, état de choc et tension inférieure à 80 de
systolique. Après remplissage vasculaire et transfusion de trois culots
globulaires, la patiente est transférée aux urgences du CHR par le SMUR.
Cas concret 1
ère
partie
(2)
Le bilan initial montre un état de choc hémorragique en rapport avec un
hémopéritoine. Elle est prise en charge immédiatement au bloc
opératoire. Le chirurgien découvre un épanchement intra-abdominal de
trois litres, en rapport avec une désinsertion mésentérique dont il
contrôle l’hémostase et une ischémie irréversible d’environ 30cm de
grêle. Il est donc réalisé une résection-anastomose.
Le bilan lésionnel est alors complété et va montrer :
- scanner cérébral/rachis : pas de lésion
- scanner thoracique/radio pulmonaire : pneumothorax gauche
avec contusion, fractures des 8éme, 9éme, 10éme côtes à
gauche
- fracture ouverte avec perte de substance osseuse au niveau du
fémur droit
- fracture ouverte de la jambe droite
- fracture ouverte du genou et du fémur gauches
Cas concret 1
ère
partie
(3)
L’état de choc hémorragique persiste et nécessite la poursuite de la
transfusion. Au total sur les deux premières heures, elle reçoit huit culots
globulaires, 4 PFC, 2 culots plaquettaires, 5000 ml de remplissage.
Après normalisation du bilan de coagulation, la patiente est reprise au
bloc pour une ostéosynthèse des différentes fractures. Pendant
l’intervention, l’état hémodynamique est maintenu par de la
NORADRENALINE et de la DOBUTAMINE ainsi que la poursuite du
remplissage.
En post-opératoire, elle est hospitalisée en Réanimation Chirurgicale.
Cas concret 1
ère
partie
(4)
Elle est transférée dans le service, intubée, ventilée, sédatée, tension
artérielle 10/3, pouls 100, température à 34°C. Il existe une hématurie
macroscopique. La diurèse est de faible quantité, l’administration de
diurétiques reste inefficace. La biologie indique une défaillance de la
fonction rénale, une kaliémie à 8,1, des CPK à 82 000. (Rhabdomyolyse)
La coagulation est normalisée. L’hémoglobine est en dessous des valeurs
normales. Il persiste un saignement au niveau des pansements du
membre inférieur droit. Elle est porteuse de 2 Ktp de gros calibre, d’une
sonde urinaire, d’une sonde gastrique, de 3 redons intra-abdominaux,
d’un redon fémur droit, d’un redon fémur gauche.
Cas concret 1
ère
partie
(5)
Prescription médicale :
 Ventilation contrôlée : Vc 450, Fr 14, Peep 5, FiO2 60 %
 Alimentation parentérale
 Antibiothérapie par AUGMENTIN et GENTAMYCINE
 Sédation par SUFENTA et MIDAZOLAM
 DOBUTAMINE, NORADRENALINE
 Transfusion de 2 culots globulaires
 Mise en place d’un drain pleural gauche, d’un cathéter central, d’un
cathéter artériel, d’un cathéter de dialyse pour mise en route au
plus vite d’une hémodialyse en continu
Surveillance continue des paramètres vitaux: en détail
Polytraumatisme
Définition: Le polytraumatisme est un ensemble de
lésions (≥2) dont l'une d'entre elles peut engager le
pronostic vital.
retour
Le score de glasgow:
Un indicateur de l'état de conscience.
C'est une échelle allant de :
3 (coma profond ou mort)
à 15 (personne parfaitement
consciente), et qui s'évalue
sur trois critères :
retour
L’état de choc
Définition:
C'est l'incapacité du système cardio-circulatoire à fournir aux
tissus une quantité d'oxygène suffisante. Il entraîne
rapidement la mort si aucun traitement n’est pratiqué!
L’état de choc (2)
Tachycardie, Tension artérielle
abaissée (<80), Extrémités
froides(mains, pieds), Marbrures
(coudes, genoux).
cardio
respi
Les signes cliniques
neuro
rénaux
Cutanéomuqueux
Pâleurs
Polypnée (> 20 par minute),
Sueurs (augmentation du taux
de CO2 dans le sang hypercapnie).
Atteinte et altération de
l'état de conscience (coma),
Agitation, Angoisse,
prostration.
Oligo-anurie
L’état de choc (3)
Les causes peuvent être diverses:
. Choc anaphylactique
. Choc cardiogénique
. Choc septique
. Choc hémorragique/hypovolémique
Retour
Réduction massive de la masse
sanguine circulante
=HYPOVOLEMIE
Le choc
hémorragique:
Chute du débit cardiaque et de la
pression artérielle
-Le processus
-Les objectifs thérapeutiques
Chute de l'alimentation des cellules
en oxygène
Mort cellulaire
Choc hémorragique/hypovolémique (2)
Les objectifs thérapeutiques:
retour
Désinsertion mésentérique/
hémopéritoine
C’est l’arrachement de l’attache
du mésentère sur l’intestin,
le mésentère étant un repli du
péritoine reliant les anses de
l'intestin grêle (le jéjunum et
l'iléon) à la paroi postérieure de
l'abdomen. Celui-ci abrite les
vaisseaux ainsi que les nerfs
destinés aux viscères.
retour
Vascularisation artérielle de l’intestin grêle et du
côlon ascendant.
TC : tronc cœliaque ; AHC : artère hépatique
commune ; ARB : arcade de Rio Branco ; AMS :
artère mésentérique supérieure ; AAJJ : artères
jéjunales ; AAII : artères iléales ; AABB : arcades
bordantes ; AIC : artère iléocolique ; ACSD :
artère colique supérieure droite.
Pneumothorax:
Épanchement gazeux, spontané ou
provoqué, occupant tout ou partie
de l'espace habituellement virtuel
compris entre la plèvre viscérale et la
plèvre pariétale.
retour
La rhabdomyolyse et ses conséquences:
Ecrasement
Souffrance des
cellules
musculaires
Libération de
potassium et de
myoglobine
Ionogramme sanguin:
K
Souffrance musculaire:
CPK
Fonction rénale:
Urée, Créat.
Conséquences:
- Risque d’arrêt cardiaque
induit par l’hyperkaliémie
- Insuffisance rénale aigüe
consécutive de l’atteinte des
tubules rénaux (+ choc !)
retour
Le remplissage vasculaire
Le remplissage vasculaire est une
technique consistant à perfuser un « liquide
de remplissage » via une voie veineuse pour
lutter contre une chute du débit sanguin.
Cette dernière entraîne une hypotension
artérielle pouvant aller jusqu’au collapsus
cardio-vasculaire.
Les solutés de remplissage:
Un bon soluté de remplissage doit rester dans
les vaisseaux, sans diffuser trop rapidement
dans les tissus.
Par exemple:
Les cristalloïdes (Sérum salé, RL)
Les colloïdes (Voluven, le sérum albumine)
retour
Attention: nécessité
de la mise en place
d’un KTP de gros
calibre, à défaut sur
voie centrale
La transfusion sanguine:
Opération consistant à injecter,
par perfusion intraveineuse, du
sang ou des dérivés sanguins:
- Le Culot Globulaire Réfrigéré
- Le Plasma Frais Congelé
- Le Concentré Plaquettaire
Le Culot Globulaire Réfrigéré (CGR)
Les globules rouges ont pour fonction le transport
de l'oxygène vers les tissus.
La transfusion de globules rouges est
indiquée en cas d’anémie diagnostiquée à
l’aide de la Numération Formule Sanguine,
en particulier du taux d’hémoglobine.
La compatibilité donneur/receveur: groupage A,
B, O; Rhesus; Khell; Recherche d’Agglu. Irrégulières
Le Plasma Frais Congelé (PFC)
Le plasma est la partie liquide du sang
assurant le transport des cellules du sang,
des nutriments et des déchets. Il contient
des protéines (anticorps et facteurs de
coagulation).
Il est indiqué entre autres dans les cas
d’hémorragies aigües avec déficit global des
facteurs de coagulation .
Le Taux de Prothrombines,
Le Temps de Céphaline Activé,
Le dosage du fibrinogène,
Les facteurs de coagulation
Compatibilité donneur/
receveur: gr. A, B, O
Le concentré plaquettaire (CP)
Les plaquettes ont un rôle primordial dans
le processus de la coagulation. Une
baisse des plaquettes entraîne un risque
hémorragique.
La transfusion de plaquettes est
indiquée en cas de thrombopénie
associée à un risque hémorragique
(thrombopénie = inf. à 150 000
plaquettes / mm³) diagnostiquée à
l’aide la Numération Formule Sanguine et
selon le contexte!
Compatibilité donneur/receveur: autant que faire se peut ABO
compatibles et rhésus isogroupes
La transfusion:
A la réception du PSL :
- conformité du transport
- pour toute transfusion d'un Produit Sanguin Labile, quel qu'il
soit, contrôle attentif de la concordance entre:
 l'identité du Receveur et les Nom, Prénom et Date de naissance
portés sur la carte de groupe sanguin (ou le dossier transfusionnel)
 les groupes sanguins mentionnés sur cette carte , l'étiquette de
l'unité de sang à transfuser et le bon d'attribution
La transfusion (2)
Vérification Ultime au lit du Malade, pour les transfusions de CGR,
par contrôle des groupes ABO:
- du Receveur
- de chaque Concentré Erythrocytaire qui lui est destiné
Dans le cas présent, il y a eu agglutination des
gouttelettes de sang au contact du sérum anti-B.
Le sérum anti-B a donc réagi vis-à-vis d'Ag B.
On en conclut que le groupe sanguin est B pour
le receveur comme pour le donneur.
La transfusion (3)
L’acte transfusionnel:
Pour chaque PSL: une tubulure avec filtre (transfuseur)
Les PSL doivent être transfusés sur une voie d'abord exclusive .
Le débit de la transfusion est à adapter au patient et au type de produit.
A titre indicatif:
- pour les CGR : de 1 H à 3H
- pour les PFC: de ½ H à 2 H
- pour les CPA: à passer en priorité, ½ H
La transfusion (4)
Les complications possibles:
-Les accidents hémolytiques ou infectieux graves (surviennent le
plus souvent, dès le début de la transfusion, d'où l'importance
d'une surveillance particulièrement vigilante du malade
pendant les premières minutes de la transfusion)
- L’oedeme aigu du poumon (importance du débit, du volume et
des pathologies du patient)
Retour
Noradrénaline et dobutamine
Appartiennent à la famille des catécholamines. Ce sont des substances
sympathomimétiques, c'est à dire qu'elles sont capables d'entraîner une
réponse semblable à celle observée lors de l'activation du système
sympathique.
Noradrenaline
a une action de vasoconstriction généralisé, à
l’exception des coronaires qu’elle dilate de façon
indirect par augmentation de la consommation
d’oxygène.
Dobutamine
indiqué dans le syndrome de bas débit cardiaque.
Effet inotrope positif.
Effets 2aire principal: tachycardie
La tension artérielle
Le débit cardiaque
Attention à
l’administration
des amines
retour
La sonde d’intubation:
sonde destinée à être insérée par la bouche ou le nez dans la trachée pour
assurer le maintien de la perméabilité des voies aériennes et permettre la
ventilation mécanique. Un ballonnet situé à l'extrémité distale de la
sonde, permet d'assurer l’étanchéité.
L’intubation trachéale:
consiste à placer dans la trachée à travers l'orifice glottique une sonde
dont l’extrémité supérieure émerge par la bouche (intubation
orotrachéale) ou les narines (intubation nasotrachéale).
La sédation:
Utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinée à
assurer le confort physique et psychique du patient, et à
faciliter les techniques de soins.
Ventilation mécanique (en simplifié!)
consiste à suppléer ou assister à la respiration spontanée à l'aide d'un
appareil nommé ventilateur ou respirateur. Elle peut être invasive ou
non-invasive.
Ventilation mécanique (suite)
Le mode VC (ventilation contrôlée), le mode de ventilation le plus simple,
le ventilateur assure à lui seul la ventilation du malade.
Les paramètres
fondamentaux à régler :
- Le volume courant (Vt)
- La fréquence (F)
- La pression expiratoire
positive (Pep)
- la Fraction inspirée en O2
(FiO2)
Retour
Sufenta/Midazolam
Sufenta
Midazolam
analgésique central réservé à
l’anesthésie – réanimation. A forte
dose il procure une anesthésie
analgésique profonde.
Attention: Stupefiant
hypnotique et sédatif à action
rapide. Il exerce également des
activités anxiolytique,
anticonvulsivante et myorelaxante.
Attention: Amnésie antérograde
+
Potentialisation des effets, mais effets secondaires! En
particulier l’hypotension et la gêne respiratoire
retour
Le drain pleural
Définition: Introduction d’un drain dans l’espace pleural pour évacuer
tout épanchement gazeux (pneumothorax), hémorragique (hémothorax)
ou liquidien (pleurésie), ce qui permet de rétablir une pression négative
dans la cavité pleurale pour ramener la surface du poumon à la paroi
thoracique.
retour
Voie veineuse/voie artérielle
Cathéter central:
VEINES jugulaires,
sous-clavières,
fémorales.
Cathéter artériel:
ARTERES radiales,
fémorales, humérales.
Le cathéter central
Définition: Une voie veineuse centrale est un dispositif médical visant
à cathétériser une veine de gros calibre. Ce système permet d'injecter des
médicaments à un malade mais aussi, dans certains cas, de mesurer la
pression veineuse centrale.
Attention, l’ablation se fait tandis que le patient est en décubitus dorsal
strict.
Le cathéter artériel:
Un cathéter artériel est un dispositif médical visant à cathéteriser une artère.
Ce système permet le monitorage en continu de la pression artérielle
sanglante et d’effectuer les bilans sanguins (gazométrie en particulier etc.) à
tout moment et sans avoir à « piquer ».
Attention, ne jamais faire
d’injection médicamenteuse
sur ce type de KT. L’ablation
quant à elle, nécessite une
compression durant plusieurs
minutes jusqu’à l’arrêt du
saignement.
retour
Rappel sur l’hémodialyse
Définition: méthode extracorporelle
d’épuration du sang.
En réanimation, selon le contexte, deux
techniques peuvent être employées:
dialyse conventionnelle intermittente
/dialyse continue
Rappel sur l’hémodialyse (2)
Cette épuration se fait à travers une membrane semi
perméable entre le sang et le dialysat.
Cette technique permet d’éliminer les déchets, de l’eau et de
réguler en concentration les électrolytes du sang.
En rouge: le sang du patient
En jaune: la membrane semi-perméable
En bleu: le liquide de dialyse (dialysat)
Rappel sur l’hémodialyse (4)
Le cathéter de dialyse:
un cathéter de dialyse est un
dispositif placé dans une
veine
de
gros
calibre,
permettant l’épuration extrarénale.
retour
La surveillance des paramètres vitaux:
- La fonction cardiaque
- La fonction respiratoire
- L’état neurologique
- La glycémie
- La thermorégulation
- Bilan entrées/sorties
La fonction cardiaque
La tension artérielle
TA
π
ECG
• la pression du sang dans les artères. Elle est exprimée par 2 mesures:
La pression maximale au moment de la contraction du cœur (systole),
et la pression minimale au moment du « relâchement » du cœur
(diastole). PAM = (pression systolique + 2×pression diastolique)/3
• Chez l’adulte: 140/80 mmHg, …..la tension augmente avec l’âge!
Le pouls
• perception du flux sanguin pulsé par le cœur par la palpation d'une
artère
• Chez l’enfant: 70 à 140 par min.; Chez l’adulte: 60 à 100 par min.
L’électrocardiogramme
• Représentation graphique de l’activité électrique du cœur
La fonction respiratoire
La fréquence respiratoire
FR
• le nombre de cycles respiratoires (inspiration et expiration) par
minute, mesurés chez un individu
• Chez l’enfant: 20 à 30 par min.; Chez l’adulte: 12 à 20 par min.
La saturation en oxygène
SpO2
• Méthode de mesure non invasive de la saturation en O2 de
l’hémoglobine au niveau des capillaires sanguins. On parle de
saturation pulsée en O2 (SpO2).
• Valeur normale: 95 à 100%
Les gaz du sang
GDS
• Prélèvement de sang artériel permettant d’apprécier la fonction
respiratoire de l’organisme ainsi que son équilibre acide/base
• pH=7,38-7,42; PaO2=100mmHg; PCO2=35-42mmHg; SaO2=95-100%
Evaluation de l’état neurologique chez le
patient I/V/S, entre autres:
Cotation du diamètre pupillaire et réflexe
photomoteur
• Taille intermédiaire/mydriase/ myosis
• Réactivité à la lumière
• Isocorie/anisocorie
Réponse motrice à la stimulation douloureuse
• Pincement des ongles, du mamelon, friction sternale, aspi. trachéale
• Une réaction bilatérale adaptée (retrait du membre, évitement de la
douleur,
grognement)
signe
une
intégrité
des
voies
sensitivomotrices. Une réaction adaptée d'un seul côté évoque une
hémiplégie.
• Signes de décérébration : extension, adduction, et rotation interne
des membres supérieurs (témoigne d'une souffrance sévère du tronc
cérébral).
• Signes de décortication : flexion et adduction des membres
supérieurs, extension des membres inférieurs. La décortication
indique une souffrance hémisphérique étendue.
Autres éléments à surveiller
La température
Ѳ°c
• La vie est un phénomène complexe dont la base est un ensemble de
réactions chimiques et de phénomènes physiques. Or, la température
a une influence capitale sur les réactions chimiques
• La valeur normale de référence: 37°c
La glycémie
Hgt
• Désigne la concentration de glucose dans le sang
• Une glycémie est considérée normale si elle est comprise entre
0,80g/l et 1,15 g/l. Une glycémie post –prandiale peut aller jusqu’à
1,4g/l
Le bilan entrées/sortie
E/S
• Somme de toutes les entrées de volumes liquidiens réellement
apportés au patient/somme de tous les volumes liquidiens qui sortent
du patient en 24h
• Le poids reste un indicateur fiable
L’analyse de la première étape (la phase
aigüe) du cas concret, en résumé:
La patiente est en état de choc hémorragique.
Le traitement est la réalisation d’un geste d’hémostase afin de stopper
l’hémorragie et de conserver son hémodynamique dans les valeurs
normales. Cela passe également par le remplissage vasculaire, la transfusion
sanguine et l’administration de catécholamines. Ces techniques requièrent
un monitorage en continu et une voie veineuse centrale.
Afin de contrôler la douleur de la patiente et son confort dans ce contexte,
elle est sédatée, intubée et ventilée.
La souffrance des cellules musculaires en lien avec l’écrasement de ses
membres inférieurs a pour conséquence une hyperkaliémie majeure avec
risque d’arrêt cardiaque et une défaillance de sa fonction rénale. Il faut donc
la dialyser en urgence.
Cas concret n°2
4 jours après l’entrée de Sabrina dans le service de Réanimation
chirurgicale:
On note l’apparition d’une ischémie irréversible au niveau de la jambe
droite. Elle est donc reprise au bloc pour une amputation de cette
jambe. En revanche les plaies du membre inférieur gauche sont propres.
Les redons sont retirés.
Les constantes sont dans les valeurs normales. La fonction rénale se
normalise. Devant la stabilité de l’état hémodynamique sans
administration de catécholamine, il est décidé d’arrêter la dialyse
continue pour passer à une séance de dialyse conventionnelle prévue le
lendemain.
Réfection du pansement au bloc: le moignon est propre sans signe de
surinfection.
Après avis du chirurgien viscéral, l’alimentation entérale est débutée.
Les parents de Sabrina ont été rencontrés par l’équipe médicale et
viennent chaque jour au chevet de leur fille.
Cas concret n°2 (2)
10 jours après l’entrée de Sabrina dans le service de
Réanimation chirurgicale:
Le pansement de moignon ne nécessite plus d’intervention
chirurgicale.
Les sédations sont arrêtées.
La radio pulmonaire est normale.
Le drain pleural est retiré.
La dernière séance d’hémodialyse a lieu ce jour.
Cas concret n°2 (3)
Ce jour (J12):
La patiente est éveillée. L'analgésie est bonne sous morphine et Perfalgan.
La patiente est en VSAI +12, Peep 5, FiO2 40%. 3 séances de VS « sur
tube » d’une heure alternent avec la VSAI ces 24 dernières heures.
Fréquence respiratoire et saturation en oxygène sont restées dans les
valeurs normales.
L’alimentation a été arrêtée depuis minuit afin de réaliser son extubation.
Celle-ci est réalisée à 10h00.
Les circonstances de l’accident ainsi que ses conséquences ont été
divulguées à Sabrina sans que cela n’ait d’impact sur son comportement!
Elle reste calme et attentive aux recommandations .
Cas concret n°2 (3)
Ce jour (J12):
Les parents de Sabrina ont appelé ce matin pour prendre des nouvelles. Ils
viendront ce midi lui rendre visite.
La communication avec leur fille semble difficile et leur regard se porte la
plupart du temps sur l’environnement de la patiente (scope en particulier)
plutôt que vers celui de Sabrina.
Cas concret n°2 (4)
Prescription médicale :
 VS, lunettes 4l/mn
 Osmotan 5% 500cc
 Drip Nutrison en attente, reprise 6 heures après extubation
 Morphine 5 mg sous cut. si besoin
 Perfalgan 1 g, 4 fois par 24h
 Inexium 40 mg IV
 Lovenox 40 mg sous cut.
Résumé de la seconde étape (la phase de
stabilisation) du cas concret:
Sabrina au 4ème jour de son hospitalisation subit l’amputation de sa
jambe droite. Néanmoins son état de santé s’est amélioré. Elle a été
extubée ce matin, est en ventilation spontanée avec O2 4 l/mn, n’est
plus dialysée.
Cependant la surveillance des paramètres vitaux et notre vigilance
quant aux risques :
- de complications du décubitus du fait de son alitement
- d’infection nosocomiales
- de douleur physique
- de souffrance morale(!?!) de la patiente et de son entourage
…restent de rigueur!
Conclusion
Le sevrage du respirateur (en simplifié!)
VC
Sédation ++
VSAI
Sédation+ / arrêt
VS
Arrêt total de la sédation
Risque
d’autoextubation!
Ventilation mécanique (en simplifié!) (suite)
En mode VSAI, après détection d'un appel inspiratoire (trigger), le
ventilateur génère et maintient une pression d'aide (la consigne) dans les
voies aériennes du patient. Plus cette pression est grande, et plus le volume
courant résultant est important.
Les paramètres fondamentaux
à régler :
-Aide Inspiratoire (AI)
-Fréquence minimale (Fmin)
-Pep
-FiO2
Retour
Les complications du decubitus:
cutanées
respiratoires
• L’escarre
• La stase et l’encombrement
bronchique
cardiovasculaires
• La maladie thrombo-embolique
Digestives et
urinaires
• Le reflux gastro-oesophagien et la
constipation, la stase urinaire
Musculaires et
articulaires
• La diminution de la force maximale, la rétraction
et l’amyotrophie, la raideur articulaire
La lutte contre les complications du
decubitus:
- une position adéquate:
- toujours demi-assise, en attendant la station assise
au fauteuil (le plus rapidement possible)
+ aspirations
trachéales
toutes les 2H
+ aide à la toux
(kiné, « EVA »)
+ SNG
+ surveillance
des résidus
gastriques
• Limite
l’encombrement et
améliore la fonction
respiratoire
• Limite le risque de
pneumopathie
d’inhalation
La lutte contre les complications du
décubitus (2):
- une position adéquate:
- en décubitus alterné (autant que possible)
+ changement
de position et
effleurage des
zones à risque
toutes les 3-4 h
+ décharge des
points d’appui
+ des soins
d’hygiène
rigoureux
• Limitation du
risque d’escarre
+
La lutte contre les complications du
décubitus (3):
- une surveillance rigoureuse:
- d’éventuelles positions vicieuses
- du transit intestinal
- d’éventuels signes de phlébite
La lutte contre les complications du
décubitus (4):
-l’aide irremplaçable de notre kiné:
-Kiné respiratoire améliore le désencombrement, le
recrutement, etc.
- Gymnastique médicale afin d’améliorer le tonus
musculaire , éviter la rétraction et l’amyotrophie,
ainsi que la raideur articulaire.
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La lutte contre les infections nosocomiales:
Des patients
hautement
« techniqués »
Un risque majeur
d’infection à BMR
Une flore
hospitalière
abondante et
virulente
La lutte contre les infections nosocomiales:
Dans l'unité, des prélèvements bactériologiques sont
effectués de manière systématique à l'entrée du patient puis
une fois par semaine.
Le risque de contamination aéroportée:
/ l’architecture du service: 8 box distincts
/ un système de ventilation (surpression)
Le risque de contamination matérioportée:
/ hygiène des box trois fois par jour
/ protocole de décontamination lors des « sorties »
La lutte contre les infections nosocomiales:
Le risque de contamination manuportée:
/ le lavage des mains à chaque soin
/ un habillage des soignants particuliers:
Retour
En conclusion:
L’IDE de réanimation chirurgicale au sein
de l’équipe pluridisciplinaire, ses missions:
L’IDE au sein de l’équipe pluridisciplinaire
IDE
Travail en collaboration
avec l’équipe médicale
- Mettre en place les traitements et vérifier
leur efficacité
- Surveiller les paramètres vitaux et
participer à leur maintien dans les valeurs
normales
- Alerter (si dégradation de l’état de santé)
-Participer à la mise en place des
dispositifs médicaux et des techniques
-Informer le patient et son entourage
MAR
PATIENT
L’IDE au sein de l’équipe pluridisciplinaire
IDE
- Lutter contre les
complications
du
décubitus
- Lutter contre les
infections
nosocomiales
- Expliquer
- Aider
AS
Binôme IDE/AS
PATIENT