pour une allocation efficace des ressources aux etablissements de

POURUNEALLOCATIONEFFICACEDES
RESSOURCESAUXETABLISSEMENTSDESANTE
ETSERVICESSOCIAUX:
PISTESETBALISESPOURAGIR
Résumé
Février2012

POURUNEALLOCATIONEFFICACEDESRESSOURCESAUXÉTABLISSEMENTSDESANTÉETSERVICESSOCIAUX:PISTESETBALISESPOURAGIR
ASSOCIATIONQUÉBÉCOISED’ÉTABLISSEMENTSDESANTÉETDESERVICESSOCIAUX
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Laproblématiquedel’allocationdesressourcesaux
établissements
Depuissamiseenplaceendécembre1971,lesystèmequébécoisdesantéetde
servicessociauxafaitl’objetdechangementsimportantsauchapitredesastructure
etdesesmodalitésorganisationnelles.Danslafouléedecetteévolution,les
modalitésd’allocationdesressourcesontétémodifiéespoursoutenirla
régionalisationdel’organisationdesservices,maispeudechangementsontété
effectuésdanslafaçondefinancerlesétablissementsduréseau.Eneffet,encore
aujourd’hui,lefinancementreposeprincipalementsurunbudgetglobalquiévoluede
façonhistorique.Or,cetteapprochenetraduitpasadéquatementlaprogression
réelledel’offredesoinsetservices,sibienqu’ellereproduitd’annéeenannéedes
problèmesd’iniquité.
Lesétablissementsmembresdel’Associationquébécoised’établissementsdesantéet
deservicessociaux(AQESSS)réclamentdoncunmodedebudgétisationplusadéquat,
quipermettraitdemieuxreconnaîtrel’offreréelledesoinsetservices,d’améliorer
l’équitéd’accèsaufinancementetderehausserlaperformancedesétablissementsen
satisfaisantmieuxlesbesoinsdespopulationsqu’ilsdesservent.Afindecontribuerà
laréflexion,l’AQESSSaanalysélaproblématiqueavecsesmembres,etarépertoriéet
étudiélesconnaissancesausujetdel’allocationdesressourcesetdufinancementdes
établissements.Elleaexploréspécifiquementuneoptionreposantenmajeurepartie
surlareconnaissancedesservicesofferts,soitlefinancementàl’activité,une
modalitéquiretientaussil’attentionduConseildutrésoretduministèredes
Finances.Cemodedefinancementapourprincipalavantagederelierl’allocationdes
ressourcesàl’offredeservicesauxpatients.
Commelesystèmedesoinsquébécoispartageplusieurscaractéristiquesavecceux
desautresprovincescanadiennesetdespaysdel'OCDE,l’AQESSarecenséles
motivationsetlescaractéristiquesdeleursréformesdefinancement.Lesaxesde
changementprivilégiésailleurs,quiconstituentdespistesderéflexionintéressantes,

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sontd’ailleursconsidéréscommedesvoiesdesolutionparplusieursinstances
québécoisesetcanadiennes.Lesdeuxmodalitéslesplusutiliséesàl’heureactuelle
ontétéétudiées,soitlebudgetglobaletlefinancementàl’activité.
L’évolutiondufinancementdesétablissementsauQuébec
Depuisledébutdesannées70,lesétablissementsdusystèmedesantéetdeservices
sociauxquébécoissontfinancésàl’aided’unbudgetglobalquin’enestpastoutàfait
un.Eneffet,celui‐cinecouvrequelesdépensesd’exploitationetexclutlesdépenses
enimmobilisationetleshonorairesmédicaux.Pourl'essentiel,l’exerciceconsisteà
reconduirelebudgetglobaldechaqueétablissementd'annéeenannée,enl'indexant
àlahausse(etàlabaisseaumilieudesannées90)etenyapportantcertains
ajustementsaubesoin,pourrefléterl’inflationdecertainscoûtsoupourfinancerdes
projetsvisantàaméliorerlesservices.
Depuis1994‐1995,laméthodedupercapitapondéréparprogrammeaétéutilisée
pourl’applicationdecompressionsoupourdesajoutsponctuelsdanslesrégions
affichantunepauvretérelative.Maintenantdéveloppéeparprogramme‐clientèle,
cetteapprocheesttoujoursenapplicationpourl’allocationdesressourcesauniveau
régional.Cependant,sonapplicationdemeureplusmarginaleauniveauintrarégional.
D'annéeenannée,certainsétablissementsenregistrentdoncdesdéficitsqui,à
quelquesreprises,ontétéconsolidésparlegouvernementprovincial.Cefaisant,le
gouvernementreconnaît,enpartie,leproblèmed’iniquitébudgétaire.
Deplus,pouraccroîtrelaprestationdecertainsservicesciblés,leministèreetles
agencesontrecours,àlamarge,aufinancementàl’activité.Certainsétablissements
ontainsireçuunfinancementadditionnelàleurbudgetglobalpourréaliserun
volumebiendéfinideservices,notammentcertaineschirurgies.

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Lesavantagesetinconvénientsdelabudgétisationglobale
LabudgétisationglobaleestutiliséeauQuébecdepuisdenombreusesannéespour
l’allocationdesressourcesauxétablissements.Ilimportetoutefoisderappelerqu’il
s’agitenréalitéd’unbudgetglobalpartiel,puisqu’ilexclutunegrandepartiedes
dépenses,dontleshonorairesmédicaux.Reconduited’annéeenannéeàpartird’une
indexation,cetteapprochenereflètepasl’offreréelledesoinsetcréedesproblèmes
d’iniquitéauseinduréseau.Elleoffretoutdemêmedesavantages,qu’ilimportede
prendreenconsidération.
Avantages
• Uneefficacitéreconnuepourlecontrôledescoûts,grâceàsoncaractère
prospectifetàsonenveloppefermée(lorsquecetteconditionestréellement
respectée).
• Unesimplicitéd'administrationpourlesgestionnairesdesorganisationsetceux
destierspayants.
• Unestructurequipermetdeprévoirlesbudgets.
• Unegrandelibertéd'actionoctroyéeauxgestionnairesdansl'utilisationde
l'enveloppe.
Inconvénients
• Unedéterminationquin'estpasnécessairementliéeàlanatureetauvolumede
clientèles,niàlaperformancedel’établissement,surtoutquandlesmécanismes
d'ajustementsontfondéssurunebasehistorique.Cecimèneàdescritiquesreliéesà
l’injustice,àl’iniquitéetàlarigidité.
• Unmanqued’incitationàaméliorerl’accès(ilaplutôtl’effetcontraire),àfournir
desservicesdequalitéouàprivilégierl’efficacité.
• Unerigiditéquipermetdifficilementderépondreàunaccroissementsoudaindela
demande.

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• Unepropensionàgénéreruneaugmentationdesduréesdeséjour,étantdonnéles
coûtsmarginauxdécroissantstoutaulongdel'épisodedesoins.Ceteffetest
toutefoiscontrebalancéparlatendancemondialeàlabaisseengendréeparles
compressionsbudgétaires.
• Unmanqued’accessibilitédel’informationsurlesactivités(comparativementàla
rémunérationàl’activité),cequiconstitueunfreinàl'utilisationd’unsystème
d'informationsurlesservicesetsurlescoûtsparcas.Or,untelsystèmeestnécessaire
àl'améliorationdelaperformanceetàl'élaborationdemécanismesd'allocationdes
ressources.
Leseffetsdufinancementàl’activité
Pourpalliercertainsinconvénientsdubudgetglobal,plusieurspaysontintroduitla
rémunérationàl’activité.Lerecoursàcettemodalitédepaiementconstitueune
tendanceinternationalequi,souvent,vientcomplétersystématiquementlesbudgets
globaux.Nousentendonsparfinancementàl’activitéunpaiementquivarieen
fonctiondespatientsetdesépisodesdesoinsofferts.Ainsi,onrémunèreles
établissementsenfonctionducasemix(l’éventaildecastraités)depatients.Selonle
cas,cetteapprocheportesurunepartiedesdépensesdesétablissementsoucouvre
presquetouslescoûtsdefonctionnement.Ladéterminationdestarifspourle
remboursementdesactivitésvarieselonlespays,lesrégions,voireles
établissements.Quoiqu’ilensoit,ils’agittoujoursd’unexercicecomplexe.
Lefinancementàl’activitécomporteplusieursavantages,maisaussiquelqueseffets
désavantageux.IIestdonctrèsimportantquelessystèmesdesoinsquil’utilisent,
mêmeàlamarge,soientconscientsdeseslimites.Ilimporteégalementqu'ilsmettent
enplacedesmécanismesdegestionpermettantd’enminimiserlesinconvénientset
d’enmaximiserlepotentielpositif.