Diapositive 1

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La maîtrise et
la pertinence des actes:
(1) introduction à l’analyse des causes
Professeur Claude GIRARD
CHU - Dijon
Pertinence des actes
Ethique
Qualité-Innovation
Coût
Pertinence
(efficience)
La non pertinence de l'acte
A. La non pertinence
1. de l'acte "principal" lui-même
2. dans la réalisation de l'acte
3. des actes autour de l'acte principal ou actes associés
B. Les causes de la non pertinence
C. Les pistes pour diminuer la non pertinence
La non pertinence de l'acte principal

L'acte (chirurgical ou interventionnel le plus souvent) est-il licite et utile
pour le patient ?





médicalement / drains tympaniques, végétations, appendicectomie
en terme d'utilité fonctionnelle / cataracte en présence d'une acuité
visuelle satisfaisante ou d'une DMLA
en terme de gain en espérance de vie / prostatectomie après 75 ans
en terme de iatrogénie / césarienne, prostatectomie, colonne
Inclut aussi les actes diagnostiques pouvant conduire à une
"fuite" en avant jusqu'à l'intervention (bilan cardiologique d'un angor
stable, PSA et biopsie de prostate, IRM de colonne)
La non pertinence dans la réalisation
de l'acte

Nombres de cures de chimiothérapie
(normalement inférieur à 10 pour les cancers du sein, se
distribuant du simple au double))

Nombre de stents lors d'une angioplastie

Nombre de stents actifs


Risque iatrogène (Plavix pour stent actif et risque
interventions sous Plavix)

Coût de la prise en charge
La non pertinence des actes associés

Bilan préopératoire




biologique
radiologique
consultations spécialisées
Bilan post-opératoire


biologie systématique
radiographie pulmonaire quotidienne  écho pleuropulmonaire

Pertinence de la prise en charge ambulatoire, DMS

Pertinence des actes et prescriptions de sortie (importance
de la première prescription, rythme des visites PO, etc.)
Le vrai coût AM d'un acte chirurgical en
fonction de la pertinence des actes
Chirurgie de l'aorte abdominale. Homme de 50 ans sans ATCD particulier
Suites de la consultation d’anesthésie
Etablissement n°1
Etablissement n°2
Consultation cardiologique*
systématique préopératoire +
échographie en externe
Recommandations RFC SFAR-SFC : pas
de consultation cardiologique en
l'absence de signes cliniques
Consultation pneumologique*
systématique (EFR + gazométrie) en
externe
SAO2 transcutanée et rythme respiratoire
en consultation d'anesthésie
Examens préopératoires* (biologie,
radiologie) en externe
Examen préopératoire en interne
Acte chirurgical*
Acte chirurgical*
*Coût AM
Causes de la non pertinence

Non implication dans l'efficience

Méconnaissance de la bonne prise en charge

"Couverture" médico-légale

Poids des contraintes financières (T2A, amortissement)
jusqu'à véritable mercantilisme de l'individu ou de la
structure
Outils du responsable (1)
Indicateurs généraux

Recommandations
(sociétés savantes internationales et
nationales
 par niveau classes I, II, III de recommandations
 par niveau de preuve scientifique (a, b, c)
 révisables en fonction état de la science

Documents issus des organismes de santé (FDA, HAS,
MEAH, ANAP)
ex.  92 documents HAS sur cardiologie de 2000 à 2010 (45 en
2009)

de nombreuses publications, HAS, FHF présentées ou
publiées et restées comme lettre morte
Outils du responsable (2)
Indicateurs institutionnels



Dépenses médicales

produit par produit (médicaments, DMS)

examens biologiques

examens radiologiques

examens externalinalisés

transfusion
suivant case mix par rapport à case mix national identique
Quantification des actes à comparer à des enquêtes et études

taux de césariennes / gravité grossesses

taux d'examens anatomopathologiques positifs pour appendicectomie

nombre séances chimiothérapie / patient
DMS / DMS national
Outils du responsable (3)
Dans le service

Enseignement (cours, FMC)
 Apprentissage par compagnonnage (revaloriser interrogatoire,
examen clinique)

Staffs

sur patients programmés

sur morbidité-mortalité (pertinence)

sur pertinence des actes
 TEMPS MÉDICAL DE FORMATION (coût)
La médecine est innovante, efficace
mais contribue peu à l’efficience

Deux facteurs explicatifs majeurs de la croissance
continue des dépenses médicales :

l'augmentation et le vieillissement de la population, la
chronicisation de la maladie même la plus grave

le progrès technique (nouvelles thérapeutiques, nouveaux examens)

domaines déjà couverts :
 gains de productivité attendus, mais économies virtuelles

domaines nouveaux :
 dépenses supplémentaires
Absence de maîtrise du mode de diffusion de
économiquement "intéressante« (greffes, TAVI)
l'innovation
Conclusion
ETHIQUE (qualité - coût)
PERTINENCE
COMPETENCES MÉDICALES
Hospitalières :
- cliniques
- en gestion
Universitaires :
- enseignement
- innovation
Dans le contrôle :
- dans le pôle
- par l'assurance maladie
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