Douleur et personne âgée - IFSI Charles-Foix

ANTALGIE
EN SOINS INFIRMIERS
IFSI
 1ère Année

Dr Pascale Fouassier
Centre de Soins Palliatifs Gériatriques
Groupe hospitalier Charles Foix – Jean Rostand AP-HP
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
GRANDS PRNCIPES DU
TRAITEMENT ANTALGIQUE
DANS LA DOULEUR QUI DURE
Prévenir la douleur
 réadministration Tmt à horaires fixes sans
attendre la réapparition de la douleur
Pour
 Supprimer la mémoire de la douleur
 Rendre les explorations, les soins et autres
traitements possibles

20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
GRANDS PRNCIPES DU
TRAITEMENT ANTALGIQUE
DANS LA DOULEUR QUI DURE


Maintenir une conscience, la plus
normale possible
Maintenir une communication, la plus
normale possible
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
CHOIX DU TRAITEMENT




selon
selon
selon
selon
20.05.2008
la cause
l’intensité
la chronologie
le patient
Dr Pascale FOUASSIER
Traitements de la douleur
adapté à la cause:
étiologie? Contexte pathologique ?







Chirurgie
Traumatisme, Fracture
arthrose, rhumatismes inflammatoires
tumeur, cancer
infection
ischémie
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
Traitements de la douleur
adapté à la cause:

mécanisme?

Nociceptif (système nerveux sain mais excès de
stimulations algogènes )

neuropathique

psychogène
(dysfonctionnement du système
nerveux périphérique ou central au niveau détection ou
contrôle de la douleur)
(perturbations psychiques causes du
ressenti douloureux)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
Traitements de la douleur

Quel profil évolutif prévisible

Douleur aigue ou chronique (> 3 mois) ?
Cause de la douleur « curable » ?
Ou
 Maladie évolutive ?


20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
Traitements de la douleur
adapté à l’intensité ?

Intérêt de l ’autoévaluation (chez

patients sans troubles cognitifs ou
psychiques)
limites de l ’hétéro-évaluation
(probablité plus qu’intensité)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
Traitement de la douleur
adapté à la chronologie de la douleur
 à la demande (douleur aigue ponctuelle peu
fréquente)

Traitement de fond continu sur 24 h
(fond
douloureux permanent)



Interdoses (accès douloureux répétés imprévisibles )
Traitement de fond + interdoses
prémédication avant soin (douleur provoquée)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
Traitement de la douleur
adapté au patient et à la situation présente:

âge (enfant, adulte, personnes âgées)

Statut nutritionnel du patient ? (fixation des
médicaments sur les protéines plasmatiques. La part non fixée est la
fraction active sur les récepteurs au médicaments)


Fonction rénale ? (qui diminue avec l ’âge)
Psychologie (effets placebo / nocebo)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
Traitement de la douleur
adapté au patient et à la situation présente:
 Voie d’administration ? (l ’OMS recommande de privilégier la
voie orale si possible)



Galénique ?
(la forme du médicament a un impact sur
l ’acceptabilité et l ’observance)
Effets secondaires ? (anticiper)
Interactions ? (ménage dans le Tt)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
Traitement de la douleur
Réévaluation systématique


du degré de soulagement ?
de la présence d ’effets indésirables ?
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Dr Pascale FOUASSIER
DOULEURS NOCICEPTIVES
Respect des principes de l’OMS

A l’intensité de la douleur
correspond un Palier d’antalgique
palier 1 =douleur d ’intensité modérée
palier 2 =douleur d ’intensité intermédiaire ou douleur
non soulagée par palier 1
palier 3 =douleur d ’intensité forte ou douleur non
soulagée par palier 2

.
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
DOULEURS NOCICEPTIVES



Dans le cadre de la douleur chronique,
s ’efforcer de ne pas laisser la douleur
réapparaitre

réadministration systématique des
antalgiques à intervalle régulier en
fonction des durées d ’action des
médicaments
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
LES 3 PALIERS DE L’O.M.S.



Palier 1 – Antalgiques non opioïdes
( paracétamol, AINS)
Palier 2 – Antalgiques opioïdes faibles
(codéine, dextropropoxyphène, tramadol) +
Nefopam
association fréquente avec palier 1
Palier 3 – Antalgiques opioïdes forts
(Chlorhydrate de Morphine, Sulfate de morphine,
Oxycodone, Hydromorphone, Fentanyl)
association possible avec palier 1
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Dr Pascale FOUASSIER
PALIER I: Paracétamol
(Dafalgan, Doliprane , Efferalgan ,Prodafalgan 
…)



forme galénique : gél, cp, sachet,
sirop, suppositoire, ampoules
injectables IV
Mécanisme d ’action : effet
antalgique et antipyrétique par action
sur les nocicepteurs périphériques
Posologie adulte : 500 mg à 1000 mg
par prises , dose journalière max = 4 g
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER I: Paracétamol
(Dafalgan, Doliprane , Efferalgan ,Prodafalgan 
…)



Délai d ’action < 1h
Durée d ’action : 4 à 6 h
effets indésirables : très bonne
tolérance, antalgique de choix chez la
femme enceinte, le jeune enfant et la
personne âgée
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER I: Paracétamol
(Dafalgan, Doliprane , Efferalgan ,Prodafalgan 
…)
EI très rares aux doses
thérapeutiques :
- rash allergique, bronchospasmes,
accidents hématologiques,
- toxicité hépatique (sujets atteints
d ’insuffisance hépato-cellulaire ou
dénutris)
- adaptation des doses en cas
20.05.2008
Pascale FOUASSIER
d ’insuffisance Drrénale
PALIER I: AINS ( Aspirine,
Ibuprofène,...)



Forme galénique : cp, gel, sirop,
suppo, IV
Mécanisme d ’action : action
périphérique : inhibiteur de la cyclooxygénase (Cox 1 et 2) diminution de la
synthèse des prostaglandines qui sensibilisent
les nocicepteurs
les inhibiteurs sélectifs de la Cox 2 ont une
meilleure tolérance gastrique
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER I: AINS ( Aspirine,
Ibuprofène,...)

propriétés communes :






anti-inflammatoire
antalgique
antipyrétique
antiagrégant plaquettaire
Posologie : 1 à 3 prises /j selon la
molécule
Délai et durée d ’action variable
selon la molécule
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER I: AINS ( Aspirine,
Ibuprofène,...)
principaux effets indésirables
Troubles gastro-intestinaux (AINS non-sélectifs)
 Syndromes hémorragiques (aspirine)
 Accidents rénaux
 Accidents cutanés
Utilisation à limiter chez la personne âgée

L ’association de 2 AINS n ’est pas
justifiée
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 2:
Dextropopoxyphène





Forme galénique : gel, cp
en association avec paracétamol
(Diantalvic)
Mécanisme d ’action : agit sur
récepteurs centraux
Posologie : 1 à 2 unités 1 à 3 fois /j
Durée d ’action : 6 à 8 h
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 2:
Dextropopoxyphène
principaux effets indésirables :






constipation
nausées, vomissements
somnolence
hypoglycémie
hépatite cholestatique
manifestation allergique cutanée
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 2:
Dextropopoxyphène

A éviter en cas de :




tendance suicidaire
ttmt tranquilisants, antidépresseurs,
carbamazépine (tégrétol)
prise d ’alcool
insuffisance hépatique et rénale
sévère
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 2: Codéine




Dicodin LP cp à 60 mg (dihydrocodéine)
codenfan sirop
en association avec paracétamol :
Efferalgan codéiné, codoliprane,
Mécanisme d ’action : est transformé en
morphine dans l ’organisme (non
métabolisé et donc inactif chez une
personne sur 10)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 2: Codéine



Posologie : 1 à 2 unité , 1 à 3 fois/ j
action au bout d ’1h, durée 4 à 6 h
principaux effets indésirables :




constipation
nausées-vomissement
somnolence
manifestation allergique cutanée
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 2: Tramadol




Forme galénique : cp, gel, solution
buvable, injectable
Forme LI (Topalgic) et forme LP
(Zamudol, contramal,…)
en association avec paracétamol
(Ixprim, Zaldiar, …)
Posologie : 50 à 100 mg par prise,
100 à 400 mg/ j
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 2: Tramadol


Double mécanisme d ’action : sur
récepteurs morphiniques centraux
d ’une part et sur les voies
dopaminergiques et noradrénergiques
d ’autre part (renforce les systèmes de
contrôle de la douleur)
Intérêt dans douleurs mixtes
(nociceptives et neuropathiques)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 2: Tramadol

principaux effets indésirables :





constipation,
nausées,vomissements,
somnolence,
manifestations allergiques cutanées,
convulsion
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 2: Nefopam= Acupan




Ampoules injectable IM ou IV
lente (30 ’) / hors AMM : SC, SL
Posologie : 10 à 40 mg par prise
Délai d ’action : 15 min par voie IM
Durée d ’action : 4 à 6 h
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 2: Nefopam
principaux effets indésirables :
 sueurs,
 somnolence,
 nausées,
 risque convulsion,
 rétention urinaire, glaucome
 effets cardio-vasculaires
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 2: Nefopam




Mécanisme d ’action original: action
sur le SNC mais pas sur les récepteurs
morphiniques (ce n ’est pas un opioide)
pas de constipation
pas de dépression respiratoire
pas d ’accoutumance , ni de
syndrome de sevrage
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
Puissance antalgique
Equivalence palier 2 / Palier 3
Palier 2
MORPHINE orale
2 gelules de Diantalvic
(60 mg de
dextropropoxyphène)
2 cps d’efferalgan codéiné
(60 mg de codéine)
1 cp de 50 mg de tramadol
10 mg
1 ampoule de 20 mg de
nefopam
10 mg
20.05.2008
10 mg
10 mg
Dr Pascale FOUASSIER
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 3 = opioides fort

Mécanisme d ’action commun à tous
les opioides:
activation des récepteurs opioïdes centraux µ au
niveau de la moelle épinière et du cerveau

inhibition de la transmission de l’influx douloureux
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
Palier 3 : principaux effets
indésirables des opioides

La constipation (persistante)

Les nausées, les vomissements (transitoire)
La somnolence
La confusion, les hallucinations
La sécheresse buccale
La rétention urinaire
Le prurit

La dépression respiratoire (surdosage)





20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
Prévention de la constipation



Tout traitement opioide de palier 2 ou 3
nécessite la mise en route systématique
d’un traitement laxatif
Nécessiter d ’éduquer le patient à des
mesures hygiéno-diététiques et à une prise
régulière de laxatif
informer sur le problème des fausses
diarrhées du constipé chronique
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
SURVEILLANCE RELATIVE
AUX MORPHINIQUES
Transit intestinal, urines
Vigilance
État buccal
Rythme respiratoire
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
La morphine n’entraîne pas
de dépression respiratoire si
le traitement est bien conduit.
Il n’y a pas d’accoutumance si les
doses sont adaptées au niveau de
douleur
L ’arrêt du traitement doit être en
revanche progressive (palier de -30%)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 3: Chlorhydrate de
Morphine




Forme galénique : ampoules
injectable IV, SC, SL /SE / PCA
Délai d ’action: 10 à 30 min selon la
voie IV ou SC
Durée d ’action : 4h
Posologie : selon degré de fragilité du
patient et ttmt antérieur
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 3: Chlorhydrate de
Morphine

Equivalence selon la
voie d’administration
Voie orale
30 mg
Voie SC
15 mg
Voie IV
10 mg
1 dose
1/2 dose
1/3 dose
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 3: Chlorhydrate de
Morphine




Pas de dose limite supérieure,
limite en fonction de la tolérance
posologie initiale chez l ’adulte : 60
mg / j
posologie initiale chez la personne
âgée : 30 mg/j
15 mg/j si fragilité particulière
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 3: Sulfate de
Morphine

Formes à LI :




sevrédol,
actiskénan,
oramorph
Formes LP :


moscontin, skénan (12h),
kapanol (24h)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 3: Oxycodone
Voie orale :
 Oxynorm (LI)5, 10, 20 mg
 Oxycontin (LP) 5, 10, 20, 40, 80 mg
10 mg morphine = 5 mg Oxycodone
5mg Oxycodone = 7,5 mg morphine
 intérêt dans douleur mixte et chez
insuffisant rénal
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 3: Oxycodone

Oxynorm IV et SC
10 mg Oxycodone IV ou SC
=
10 mg de Morphine SC
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 3: Hydromorphone




Sophidone LP (12h) 4, 8, 16, 24 mg
1mg d ’hydromorphone = 7,5 mg
de morphine / 4mg HM = 30 mg M
Intérêt en cas d ’intolérance ou de
résistance à la morphine
peut diminuer confusion dans le
cadre de la rotation des opioides
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 3: Fentanyl

Forme galénique originales :



SC, IV, PCA (pompe auto-contrôlée)
patch sur 3 j = Durogésic 12, 25, 50, 75,
100 µg/h pour la douleur continue de fond
batonnet transmuqueux = Actiq 200, 400,
…1600 µg pour les accès douloureux
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
PALIER 3: Fentanyl




12 µg/h sur 3j = 30mg morphine/j
pendant 3 j
25 µg/h sur 3j = 60mg morphine/j
pendant 3 j
50 µg/h sur 3j = 120 mg morphine/j
pendant 3 j
100 µg/h sur 3j = 240mg morphine/j
pendant 3 j
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
DOULEURS
NEUROPATHIQUES
Anticonvulsivant = stabilisateurs de
membrane

Clonazépam (Rivotril) (« exception »
française !)

Gabapentine (Neurontin)

Prégabaline (Lyrica)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
DOULEURS
NEUROPATHIQUES
Antidépresseurs
Amitryptiline (Laroxyl )
Clomipramine (Anafranil)
Venlafaxine (Effexor)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
ANTALGIE
COMPLEMENTAIRE
Analgésie de contact:
 Emla®, (délai d’action entre 1 et 2 h,
analgésie en profondeur sur 3 à 5 mm)
 Xylocaïne® gel, spray, injectable
 Lidocaine gel, spray, patch tissugel
( Neurodol®, Versatis ®)

attention risque allergique
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
ANTALGIE LORS DES SOINS


utiliser formes LI car délai d’action et
durée d’action plus court
respecter horaires d’administration en
fonction du délai d’action selon la voie
d’administration (p.os, Sc, IV)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
ANTALGIE LORS DES SOINS


modifier l’acte de soin lui-même
(exemple : ne pas frotter une plaie avec
une compresse, éviter adhésif si
possible)
utiliser les astuces (ex: Remove pour
décoller pansement adhésif)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
ANTALGIE LORS DES SOINS






MEOPA (Kalinox®) = Mélange
Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde
d’Azote)
Médicament inhalé à travers un masque
Action rapide (3 à 5 min)
Réversibilité rapide après arrêt (5 min)
Cinétique adapté aux soins < 1 h
Nécessite une organisation de service
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER
Traitement de la douleur
CONCLUSION



Les antalgiques sont souvent nécessaires
mais rarement suffisants à eux seuls. Leur
efficacité doit être régulièrement réévaluée.
Ne pas oublier l’écoute de la plainte,
l’importance de la relation d ’aide.
Penser aux techniques non médicamenteuses
(massage, mobilisation ou immobilisation,
chaud ou froid, relaxation, sophrologie,
hypnose...)
20.05.2008
Dr Pascale FOUASSIER