ecole et pathologie de developpement
publicité
ECOLE ET PATHOLOGIE DU DEVELOPPEMENT Dr Jean Xavier Praticien hospitalier Service de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent du Pr. David Cohen CHU Pitié-Salpétrière 1. généralités 2. le clinicien et les troubles des apprentissages 3. La phobie scolaire ou refus scolaire anxieux 4. une manifestation névrotique à ne pas négliger: l'inhibition. 5. Vers une approche dimensionnelle du sujet 6. La scolarité et ses aménagements 2. le clinicien et les troubles des apprentissages Les troubles du langage Les troubles de la motricité fine Les troubles du langage Quel public pour le psychiatre ? Les Les Les Les Les Les dysphasies retards de parole troubles de l’articulation retards simples de langage dyslexies dysgraphies Le THDA L’inhibition psychologique La dépression de l’enfant Les pathologies fonctionnelles Les TED Les dysharmonies (Multiplex Dev Dis) Les IMC Les retards mentaux Les maladies du développement Spécifiques Intégrés Associés Premières consultations entre 4 et 8 ans Les troubles du langage Quelles intrications cliniques ? Pathologies Associées Primaires - Autismes - Tbles du dévt - Dysphasies - Dyslexies Troubles du langage Pathologies Secondaires Comorbides Spécifique Isolé - Dépression - Inhibition - HADA - Évitant Les troubles de la motricité fines Quel public pour le psychiatre ? • Les dyspraxies • Les troubles d’acquisition de • Les TED • • • • Les MDD la coordination motrice Les dysgraphies L’infirmité motrice cérébrale Le retard simple de développement moteur • Les dysharmonies • Le DAMP • Les RM • Les autres troubles du Le THDA L’inhibition et les troubles anxieux La dépression de l’enfant L’échec scolaire Les pathologies fonctionnelles Les TOP développement (multi-dys) Spécifiques Intégrés Associés La dyscalculie Echec de l’apprentissage des premiers éléments du calcul, échec dans la capacité de manier un petit nombre de manière adéquate. Syndrome développemental de Gerstman : Agnosie digitale : difficulté motrice et de reconnaissance des doigts, comptage difficile Dysgraphie, Dyscalculie Confusion droite – gauche Dyspraxie constructive. ( Constellation rencontrée chez l’adulte dans les atteintes pariétales gauches) Plus fréquemment, est retrouvée l’association d’une dyscalculie, d’une dysgnosie digitale, apraxie constructive. La notion de dysharmonie Nécessité d’une vision développementale dimensionnelle et intégrative. • Concept est utilisé par A. Freud: dysharmonies entre les lignes de développement. • Décalage entre le Développement de la de motricité, du langage ou cognition, ou au sein d’une même dimension. • dysharmonie relative à dimension « affective » et au regard des autres dimension. • Risque: restriction des possibilités d’investissement et d’évolution et organisations irréversibles. Dysharmonies évolutives troubles à symptomatologie variable et dont les traits et mécanismes caractéristiques s'inscrivent dans une perturbation évolutive multi-factorielle d'instauration précoce, toujours avant six ans, qui entraîne un développement dysharmonique. Les troubles du langage, de la psychomotricité, des fonctions cognitives se présentent principalement comme des dysharmonies fonctionnelles en rapport avec des défauts d'investissement, des insuffisances d'apprentissage, des modes d'échanges inadaptés avec l'environnement mais ils peuvent progressivement conduire à une restriction durable des potentialités. Critères d’une délimitation nosographique • L’évolutivité • conjonction de plusieurs mécanismes d’ordre, névrotique psychotique, ou psychopathiques avec une organisation en « mosaïque ». • Même si l’on nomme le mécanisme prépondérant il y a une prise de distance par rapport à des traits structuraux et possibilité d’une évaluation pronostique moins péjorative. • 1. Les dysharmonies à versant névrotique: caractérisées par une anxiété patente, des manifestations de type phobiques, obsessionnelle ou hystérique, ou à type d’inhibition avec conduites d’échecs, asthénie et apathie • 2. Les dysharmonies à versant psychotique Les Dysharmonies évolutives de versant psychotique Terme proposé par Misès en 1967, n’existe que dans la CFTMEA • Expression manifeste à partir de l'âge de 3 à 4 ans • Symptomatologie variable d'un cas à l'autre et pour le même enfant, et se modifie en cours d'évolution. Manifestations somatiques ou comportementales, instabilité, inhibitions sévères, manifestations phobiques, hystériques ou obsessionnelles, et dysharmonies dans l'émergence du langage et de la psychomotricité sans que le déficit intellectuel mesuré aux tests occupe une place centrale, au moins dans la période initiale. Les échecs dans les essais de scolarisation sont fréquents (phobies scolaires, difficultés d'apprentissage). • Traits et mécanismes de la série psychotique • capacités d'adaptation et de contrôle protégeant contre les risques de désorganisation. Les modes d'expression pathologique peuvent être limités à certains domaines ou ne se manifester ouvertement que dans certaines phases évolutives. Cette adaptation repose toutefois sur la mise en oeuvre de modalités contraignantes impliquant des restrictions notables dans les échanges avec autrui. Les traits et mécanismes de la série psychotique - menace de rupture avec le réel, absence ou mauvaise organisation du sentiment de soi et des rapports avec la réalité ; - tendance au débordement de la pensée par des affects et des représentations d'une extrême crudité ; - angoisses de divers types : angoisses de néantisation, angoisses dépressives et de séparation, parfois attaques de panique ; - Dominante d'une relation duelle avec incapacité d'accès aux conflits et aux modes d'identification les plus évolués; prédominance de positions et d'intérêts très primitifs. Dans le cas de la Dysharmonie psychotique: • Variabilité d’un cas à l’autre et dans l’évolution d’un même enfant. Les manifestations cliniques peuvent être différentes selon les moments en fonction de son état psychique et de ses capacités d’adaptation et de contrôle. • Présupposé psychopathologique: trouble majeur de l’organisation de la personnalité affectant l’identité du sujet et ses rapports avec la réalité et notamment son sentiment de soi. Pour en revenir à l’évaluation stricte d’un trouble du déroulement harmonieux du développement, dans une visée purement descriptive : Critères de diagnostic des TCMD • Régulation de l’état affectif et de l’anxiété altérée au-delà de ce qui est observé chez des enfants d’âge comparables, et se manifeste par plusieurs des comportements suivants: - anxiété ou tension intense et généralisée - peurs et phobies (souvent inhabituelles et singulières) - épisodes de panique récurrents ou anxiété submergeant le sujet - épisodes de désorganisation du comportement ponctués par des conduites nettement immatures, primitives, ou violentes - variabilité émotionnelle étendue et significative avec ou sans causes environnementales - fréquentes réactions d’anxiété idiosyncrasiques ou bizarres. • Comportement / sensibilité social(e) constamment altéré(e), se manifestant part différents troubles : - désintérêt social, détachement, évitement, ou repli sur soi, en dépit de compétences évidentes - relations avec les pairs fortement altérées - troubles marqués des liens affectifs; degré important d’ambivalence vis-à-vis des adultes TCMD (suite) - limitations profondes des capacités d’empathie ou de la compréhension exacte des affects d’autrui. • Altération du processus cognitif ( trouble de la pensée), se manifestant par - certaines des difficultés suivantes irrationnalité, intrusions soudaines dans le processus de pensée normal, pensées magiques, néologismes ou répétitions de mot dénués de sens, pensées décousues, idées bizarres et d’un illogisme flagrant incapacité à distinguer réalité et vie intérieure imaginaire perplexité et confusion (troubles de la compréhension des processus sociaux ou difficulté à garder ses pensées organisées) illusions, idées prédominantes comprenant des fantasmes d’omnipotence, des préoccupations paranoïdes, un hyper investissement de personnages imaginaires, des fantasmes de grandiosité et de pouvoirs exceptionnels, et une idéation réferentielle. • Le syndrome apparaît des les premières années de la vie • L’enfant n’est ni autiste ni schizophrène. Evolution des DP/ TCMD • Fonctionnement quasi normal • Persistance de troubles anxieux et des troubles des interactions sociales. • A l’age adulte évolution vers des pathologies limites, des troubles de l’humeur ou une schizophrénie. LES PHOBIES SCOLAIRES DEFINITIONS • Phobie scolaire concerne des enfants « qui pour des raisons irrationnelles refusent d’aller à l’école et résistent avec des réactions d’anxiété très vives ou de panique quand on essaie de les y forcer » • Phobie scolaire Refus scolaire LES PHOBIES SCOLAIRES LES DONNEES DE L’EPIDEMIOLOGIE • Prévalence 1 % • Sexe ratio 1, même si jusqu ’à présent plus de garçons • Age de début : Deux pics • 5 - 7 ans et l’entrée à l ’école • 10 - 11 ans et l’entrée au collège LES PHOBIES SCOLAIRES LA PRESENTATION CLINIQUE (1) Début brutal ou rapidement progressif parfois > événement La réaction phobique aiguë : angoisse aiguë lors de la confrontation à la situation scolaire: - avec apaisement lors de la contrainte - au contraire «crise de panique» si contrainte L’EVITEMENT SCOLAIRE est constant LES PHOBIES SCOLAIRES LA PRESENTATION CLINIQUE (2) Plaintes somatiques chez le jeune enfant Éléments névrotiques : TOC, anxiété de séparation, phobie sociale, culpabilité ... Troubles du comportement plus souvent intra familiaux: enfants coléreux, exigeants voire tyranniques Rationalisations secondaires Absence de refus du travail scolaire LES PHOBIES SCOLAIRES LA PRESENTATION CLINIQUE (3) Chez l ’adolescent, on retrouve volontiers : Une dépression (désinvestissement, tristesse, dévalorisation, clinophilie, idées noires…) ou Des conduites agies (errance, fugues…) LES PHOBIES SCOLAIRES LE CONTEXTE FAMILIAL ET LES ATCDs Intelligence normale Tous les niveaux socio-économiques Contexte familial - Monoparental, père absent - Difficultés à assumer son rôle parental et à s’adaptater aux changements - Pathologies psychiatriques - Difficultés à la séparation ou ruptures ATCD - Anxiété de séparation - Énurésie, troubles fonctionnels du nourrisson - Petites difficultés scolaires, absentéisme LES PHOBIES SCOLAIRES L’ETIOPATHOGENIE (1) Plus l’enfant est jeune, plus la problématique de l’angoisse de séparation est au 1er plan Il existe un conflit autour de la séparation et de l’autonomisation de l’enfant par rapport à la mère Le trouble permet le maintien du lien infantile Peut-on appliquer ce modèle théorique à l’adolescence ? Oui et non. Oui, si ce trouble de PS succède à des antécédents infantiles d’angoisse de séparation “pathologique” et à d’autres manifestations d’angoisse associées au refus scolaire. LES PHOBIES SCOLAIRES L’ETIOPATHOGENIE (2) Non, dans le cas de phobie scolaire isolée L’adolescence offre ses propres exigences et ses lignes de tension intra-psychiques avec en particulier le nécessaire désengagement du lien aux objets parentaux et la qualité des relation aux pairs Rôle non négligeable de la pression sociale Au Japon, près de 70 % des demandes de consultation le sont pour phobie scolaire dans certains centres LES PHOBIES SCOLAIRES LA PRISE EN CHARGE •La demande thérapeutique est souvent limitée aux symptômes •La dimension anxio-dépressive est souvent l’axe qui permet de proposer des soins •La prise en charge est souvent décevante, émaillée de ruptures thérapeutiques, dès qu’on évoque l’idée d’une psychothérapie individuelle, •ou des aménagements du cadre de vie (internat) ou encore une approche familiale. Plus la reprise scolaire est rapide, meilleur est le pronostic Inhibition • Manifestation d’ordre névrotique fréquente chez l’enfant ou l’adolescent • Motif fréquent de CS entre 8 et 12 ans : retentissement scolaire • 3 secteurs potentiellement atteints – Inhibition intellectuelle – Inhibition à fantasmer – Inhibition relationnelle ( comportementale ) • Secteurs potentiellement associés, parfois indépendants • Inhibition intellectuelle – Activité cognitive, « bêtise névrotique » • Inhibition à fantasmer – Conformisme • Inhibition relationnelle ou externalisée – « Timidité » • Apparition dans l’enfance ou préadolescence, avec renforcement à l’adolescence. Inhibition intellectuelle • Difficulté ressentie devant le travail scolaire • Allure de « pseudo débilité » • Difficulté à être en rivalité, en compétition avec l’un de ses parents ou dépasser le niveau scolaire qu’ils avaient atteints. • Elle se distingue du désinvestissement scolaire car : Désir de poursuite des études et parfois travail acharné mais sans résultat Domine le sentiment d’incapacité Parfois refus ou mépris apparent et affiché pour le travail qui masque l’inhibition sous-jacente • risque d’échec scolaire surtout dans le secondaire. Attention aux réorientation scolaire trop hâtives • Possible association avec autres manifestations névrotiques – Obsessionnelles (méticulosité de préparation) – Conduite phobiques (évitement) Inhibition à fantasmer • Difficulté à développer au sein de son fonctionnement psychique une aire de rêverie et de fantaisie • Inhibition à rêver, fantasmer, imaginer • Pauvreté et conformisme du jeu, recopiage préféré à la création avec graphisme mal assuré. • Evolution – Effondrements subits après longues périodes de normalité superficielles – Maintien de relation de cette attitude conformiste avec maintien de relation de type infantile avec les images parentales Inhibition relationnelle • Inhibition portant sur les modalités relationnelles de l’enfant avec son environnement • Timidité excessive souvent vie fantasmatique riche sous-jacente • Enfant calme, soumis, parfois isolé et refusant les activités de groupe. • Parfois contraste avec la vie familiale où il peut se montrer au contraire autoritaire avec au maximum tableau de mutisme extrafamilial. • L’ado craint que ses fantaisies/fantasmes soient découverts ou devinés par l’autre. • Manifestations corporelles et posturales de l’inhibition. • Retentissement : entrave à l’insertion sociale Vers une approche dimensionnelle du sujet pour une meilleure prise en charge (3) Psycho Moteur Organique Social Familial Psychodynamique SUJET Cognitive Clinique La scolarité et ses aménagements A l'école élementaire: CLIS et Rased Dans le secondaire : UPI et SEGPA
