13/10/14 HUSSEIN Moustapha L3 CR : BAUMIER Vincent

APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
13/10/14
HUSSEIN Moustapha L3
CR : BAUMIER Vincent
Appareil respiratoire
Pr. Panuel
14 pages
Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
Plan :
A. Imagerie du thorax
I. Les moyens
a. Les clichés de face
b. les clichés de profil
II. Principales indications et non indications
III. Principales anomalies
B. Imagerie des sinus
I. Les moyens
II. Principales indications et non indications
III. Principales anomalies
A. Imagerie du thorax
I. Les moyens
1er moyen : cliché simple par la radiographie du thorax.
Appelés ainsi car c’est de l’imagerie projectionnelle : on a un élément avec une source de rayons X et on
projette ce volume sur un plan.
Nous avons souvent besoin de cliché de face : il doit se faire en position debout (à condition que le patient soit
valide) car on vit debout et on peut inspirer plus profondément que lorsque l'on est couché. Il y a aussi
l’incidence postéro-antérieure : la face postérieure du patient fera face aux rayons X et la face antérieure fera
face à l’écran. Ceci car nous avons devant 2 organes sensibles aux rayons x : les seins et la thyroïde ; et donc
l’intérêt est de les protéger avec l’épaisseur du corps. L'autre intérêt est que nous avons aussi le cœur en avant
(assimilé à un bol d’eau, donc opaque). Dans une incidence antéro-postérieure, ce bol opaque sera loin de la
plaque et la projection de ce bol opaque va prendre plus de place que réellement. Une incidence antéropostérieure majore artificiellement le volume du cœur et occulte (cache) ce qui est à côté. Donc en prenant une
incidence postéro-antérieure, on protège les seins et la thyroïde d’une part et d’autre part le cœur sera plus près
de la plaque ( moins d’agrandissement, il cache moins d’éléments ) ; on obtient une image de qualité.
Pour les patients alités, on ne peut pas faire grand chose et par conséquent on va réaliser une incidence antéropostérieure.
Les clichés doivent se faire en inspiration forcée c’est-à-dire en faisant rentrer un maximum d’air dans les
poumons (l’air est noir ; en radio ce qui opaque est blanc) et donc de ce fait, on verra ce qui est opaque par
contraste.
1/14
APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
On a ensuite le cliché de profil : sa réalisation est devenue exceptionnelle. Si on demande le cliché de profil,
ce profil doit être de gauche c'est à dire que l'on met le côté gauche contre la plaque pour éviter la majoration
de projection du volume cardiaque qui cacherait le reste ( ce n’est pas le cœur que l’on regarde).
Autres incidences : il y a la face en expiration, on est de face et on doit vider les poumons. Ça a un intérêt lors
de la suspicion d’un pneumothorax que l’on n’a pas vu sur un cliché simple ; on demande donc de souffler très
fort pour augmenter le vide pleural et vérifier ensuite si le poumon se collabe. Chez le tout petit, on essaye
d’attraper un cliché en expiration lorsqu’on recherche un piégeage (suspicion d’inhalation de corps étrangers).
a) Cliché de face
Les critères de qualité sont :
1. on doit voir une symétrie costale c’est-à-dire que les côtes de chaque coté doivent être symétriques. Il y
a aussi la symétrie des bords internes des clavicules par rapport à la ligne des épineuses (ligne correspondant
aux processus épineux des vertèbres). Chez l’enfant, on regarde la symétrie costale.
Exemple pour illustrer (diapo 7) : est-ce qu’il y a un déplacement du médiastin ? Une asymétrie de
transparence ? Non car ce cliché n’est pas de face donc on ne peut pas répondre.
2. être en inspiration, on doit compter 6 arcs costaux antérieurs au-dessus du diaphragme pour être en
inspiration suffisante.
Ci-dessous, sur l'image de gauche, on observe 4 arcs costaux au-dessus du diaphragme donc expiration et dans
la 2e image, on observe 6 arcs costaux donc inspiration.
On remarque que l’on observe mieux le médiastin en inspiration.
2/14
APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
Remarque : le rapport cardio-thoracique est la taille du cœur par rapport à l’ensemble de la cage thoracique,
Il dépend donc du degré d’inspiration et des conditions de réalisation de l’image (postéro-antérieur et antéropostérieur)
3. L’exposition aux rayons X : on doit voir les espaces intervertébraux et des vaisseaux derrière le cœur.
Y a-t-il suffisamment de rayons xX qui ont traversés ? N’y en a-t-il pas trop ? On doit voir les vaisseaux jusqu’à
1 cm de la périphérie. C’est le contraste entre l’air alvéolaire et les vaisseaux qui fait la visibilité des structures.
4. L'Absence de flou cinétique
5. Identification
Rappels sur la formation d'image radiologique :
Il y a 4 tonalités de bases en imagerie projectionnelle (standard) : le blanc (calcium), gris clair (tous ce qui est
hydrique : vaisseaux, cœur, fois, rate, muscles,…), gris foncé (graisse à condition qu’elle soit isolée : fascia
graisseux, graisse sous cutané...), noir (l’air : les voies aériennes, les sinus, la cavité oro-pharyngée, quelque
fois l’œsophage, toujours dans la trachée, les bronches, les alvéoles et très souvent dans le tube digestif).
Calcium
« Eau »
Graisse
Air
La variation brutale d’absorption donne la netteté :
Si on a des bords nets avec des projections verticales ( un carré ), on passe d’un coup du blanc au noir.
Si on a une forme en pente douce ( triangle ), ça sera blanc d’un côté et progressivement gris de l’autre.
En physiopathologie, les vaisseaux auront des bords flous dans un syndrome interstitiel ( l'interstitium se charge
en cellules et en eau ) et lorsque les alvéoles normalement plein d’air seront remplacés par quelque chose qui
absorbe.
Le signe de la silhouette :
Soit deux structures de même tonalité dont la projection se touche : si leurs bords s’effacent, elles sont dans le
même plan. Si leurs bords sont visibles, elles sont dans des plans différents.
3/14
APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
Description d’une image radiologique :
Une image radiologique est décrite par une opacité ( c’est tous ce qui est blanc de tonalité calcique, hydrique )
et par une clarté ( tout ce qui est noir ou gris, de tonalité graisseuse ou aérique).
Test : on voit une opacité avec une limite, elle n’est pas dans le plan du cœur. On va supposer que c’est en
avant, et en effet cette opacité correspond à un sein.
Guide de lecture :
Il y a le contenant :
• l’os et les tissus mous
• le diaphragme qui est en dessous, on le voit pas lui-même mais on sait où il est grâce à l’air au-dessus et
à l’eau en dessous (fois, rate).
Le contenu :
• la plèvre : avec la petite scissure qui sépare le lobe supérieur en haut du lobe moyen en bas. La plèvre
est un feuillet tissulaire (fait d' eau) ; comme il y a de l’air en dessous et au-dessus, on peut la voir (dans
95% des cas) ainsi que les culs de sac et la périphérie.
• les vaisseaux : effet de l’orthostatisme à les vaisseaux d’en haut sont plus petits que ceux du bas. Dans
le cas contraire, le patient est peut-être en train de décompenser son cœur, d'avoir une surcharge
vasculaire. On ne voit que les opacités.
• le parenchyme : plein d’air avec du tissus interstitiel.
• le médiastin : avec la trachée qui est un tube plein d’air, toujours située à droite car à gauche, il y a la
crosse de l’aorte. Elle n’est jamais à gauche !!! elle peut être médiane (mais légèrement déviée à
droite). On voit la division à travers le médiastin.
Il y a un élément sémiologique très simple qui est la bande para-trachéale droite : trait vertical, épais,
qui est blanc (donc de l’eau) car en effet il y a de l’air en dedans (trachée) et en dehors de la face latérale
droite de la trachée, il n'y a rien à part le poumon (et seulement la veine azygos). Donc lorsque l’on voit
cette bande de haut en bas, on peut être sûr qu’il n’y a rien dans le médiastin moyen.
4/14
APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
Les bords ou arcs du médiastin :
•
•
•
•
•
arc supérieur droit: avec le tronc vasculaire brachio-céphalique et la veine cave supérieure.
arc inférieur droit: avec l’oreillette droite.
arc supérieur gauche: avec l'artère subclavière et le bouton aortique.
arc moyen gauche: avec le tronc de l’artère pulmonaire (partie haute) et l'auricule gauche (partie
basse).
arc inférieur gauche: avec le ventricule gauche.
Les lignes du médiastin :
1. Ligne médiastinale postérieure
2. Bord médial du poumon gauche
3. Bande paratrachéale droite
4. Ligne médiastinale antérieure
5. Bouton de l’azygos
6. Ligne para-azygos-œsophagienne : bande verticale, si on la voit ça veut dire que le poumon droit vient
au contact de l’œsophage en bas, et de la veine azygos. Ainsi, le lobe inférieur droit est aéré et
l’œsophage n’est pas dilaté.
7. Ligne para-aortique : si on la voit ça veut juste dire que le poumon gauche vient au contact de l’aorte,
il ne se passe rien à son contact.
8. Ligne para-rachidienne : elle est indissociable de la ligne para-aortique ; ce sont les tissus mous pararachidiens contre lesquels se glisse l’air pulmonaire.
9. Bord gauche du cœur
(le prof n'a pas trop parlé du 1, 2 et 4)
3
4
5
7
9
6
8
5/14
APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
test 2 (image ci-dessous) : est-il de face ? Oui (symétrie des côtes). Est-il en degré d’inspiration suffisante ? La
sixième côte est coupée par le diaphragme, on aurait aimé qu’elle soit plus visible (le prof n’a pas rependu
directement à la question). Où est la trachée ? Elle est très à gauche (ce qui est embêtant) et pourtant la crosse
de l’aorte est du bon côté d’autant plus que l’on a du mal à voir le cœur dépasser (vers la droite) du rachis. Le
médiastin serait-il déplacé vers la gauche ? On a dit tout à l’heure qu’on devait voir les espaces intervertébraux
(on les voit ici) ainsi que les vaisseaux (on ne voit pas ici les vaisseaux derrière le cœur !) : le médiastin est
donc effectivement déplacé vers la gauche et on ne voit pas les vaisseaux derrière le cœur. De plus, la ligne
para-aortique est effacée derrière le cœur : il y a une opacité rétro-cardiaque, cette opacité réduit le volume du
poumon. Ce dernier phénomène s’appelle Atélectasie (pouvant signifier beaucoup de chose comme un corps
étranger chez un petit, bouchon chez l’asthmatique, cancer chez le vieux, infection…).
b) Cliché de profil ( gauche )
Moins pratiqué, les critères de qualité sont :
1. Symétrie costale : elles sont toutes parallèles et les projections des arcs postérieurs des vertèbres sont
presque symétriques, superposées.
2. Inspiration : on doit compter 6 arcs costaux au-dessus du diaphragme.
3. Paramètre d’exposition : on doit voir les vaisseaux derrière le sternum jusqu’à 1 cm de la périphérie,
on doit voir à travers le cœur et à travers le rachis.
4. Absence de flou
5. Identification
Guide de lecture :
1. Transparence des corps vertébraux qui augmente de haut en bas (en haut on a des tissus mous des
épaules et la scapula qui se superposent et en bas, on a que les 2 lobes inférieurs et donc que de l’air)
2. Coupoles avec la droite qui est parfois reconnaissable.
3. Espaces « clairs »
4. Trachée
5. Hiles
6. Crosse de l’aorte
6/14
APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
Test : on voit un bord blanc en haut (qui devient un peu plus noir plus bas), il s’agit tout simplement du bras.
Le 2e moyen est le scanner ( TDM ) :
C’est l’élément majeur de l’imagerie du thorax mais sa facilité de réalisation ne dispense pas d’une bonne
analyse du ou des clichés simples +++. Il est plus irradiant et coûte plus cher (rapport 1:8).
Principe : imagerie à rayons x avec une acquisition volumique. Le reformatage dans tous les plans est possible,
le plan « de base » est transversal, on peut le faire avec ou sans injection intra-veineuse IV de produits iodés,
l'exposition aux RX est variable selon les protocoles (1 à 15).
On choisit donc un volume à explorer puis on choisit le protocole (type d’acquisition, quelle épaisseur, quel
paramètre d’exposition, injection ou pas...) selon ce que l’on cherche. L’injection IV iodée est indiquée dans les
vaisseaux, lorsqu’on veut analyser le médiastin, lorsqu’on recherche une embolie pulmonaire, lorsqu’on
explore une masse ou la plèvre.
Mais il y a des précautions de l'injection IV iodée : lors d’une insuffisance rénale (clairance < 30 ml/min), lors
de diabète, d’insuffisance cardiaque (une telle injection peut léser les cellules myocardiques), les allergies
connues (pouvant être dûes à la molécule portant l’iode et pas forcément l’iode lui-même).
Après le choix du volume à explorer et le choix du protocole, on procède à l’analyse des images avec
différentes fenêtres de visualisation caractérisées par sa largeur d’ouverture et son niveau ( = coefficient
d'atténuation aux rayons X )
7/14
APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
Sur l'image ci-dessous, on a une coupe médiastinale avec 3 fenêtres : une fenêtre médiastinale (niveau 80 et
largeur 400), une fenêtre parenchymateuse (N -600, L 1600) et une fenêtre osseuse (N 600, L 1600).
Fenêtre médiastinale
Niveau 80
Largeur 400
F. parenchymateuse
Niveau -600
Largeur 1600
F. os
Niveau 600
Largeur 1600
L’eau est à 0, les tissus mous sont à 40 avant injection et à 80 après injection. On met le niveau à 80 (dans la
première fenêtre). Quant à la largeur elle est de 400, si on met une largeur très étroite (genre 100 à 140) on ne
verra que les structures qui ont un coefficient d’atténuation entre ces 2 bornes, avec une fenêtre de 400 alors on
va voir ce qui est gras (qui est en dessous de 0) car il est inclut dans la fenêtre. Au-delà et en dessous de cette
fenêtre on ne le voit pas (par exemple le poumon on le voit noir mais on ne voit pas les détails, pour cela il faut
élargir la fenêtre)
Les protocoles « avancés » : reformatage dans tous les plans :
•
•
•
•
Post-traitement MIP à pour chercher les micronodules (on a éliminé les éléments de faible coefficient
d’atténuation)
Post-traitement minIP à pour favoriser l'air dans les voies aériennes (on a favorisé ce qui été minimal)
Le rendu de volume à visualisation d'un vaisseau en 3D.
Analyse quantitative de l’emphysème : par exemple toutes les zones à - 800 (zone d’emphysème) je les
veux au rouges à coloration du poumon en rouge dans les zones d’emphysème.
Le 3e moyen est l’échographie :
c'est un complément clinique, avec une facilité de réalisation +++ (au lit du patient). Elle permet de visualiser
l’épanchement (liquide que l’on voit très bien).
Sur les images ci-dessous, on peut voir un épanchement libre en noir (car pas de fibrine en son sein), un
épanchement cloisonné (cloison à l’intérieur non visible en scanner), une pneumopathie (condensation du
poumon). On peut aussi procéder à une étude de cœur avec l'écho.
(de gauche à droite : épanchement libre, épanchement cloisonné, pneumopathie, pneumothorax)
8/14
APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
4e moyen : le PET-SCAN avec le 18-FDG ( glucose marqué au Fluor 18 ), on recherche les zones
d’hypermétabolisme . Les zones qui consomment le glucose vont capter ce traceur et on étudie l’émission de
positon (imagerie d’émission).
Il y a des limites : patient non à jeun, diabète déséquilibré, lésions de petites tailles (<8 mm). Il a un coût élevé
(radique et financier). Le pet-scan fait partie des bilans. Attention, il faut respecter les étapes !
5e moyen : l’IRM, non utilisé en routine pour les poumons. Elle est utile s’il y a une masse thoracique avec
suspicion d’atteinte rachidienne ou dans le Syndrome de Pancoast-Tobias qui est un cancer qui atteint le plexus
brachial, l’apex pulmonaire et les toutes premières côtes.
6e moyen : la scintigraphie pulmonaire peut être une scintigraphie de ventilation en inhalant un gaz chargé
avec une particule qui émet ou une scintigraphie de perfusion en injectant un produit permettant de voir les
zones non vascularisées. La scintigraphie n’est pas utilisée en routine.
Les bonnes adresses :
www.cep-pneumo.org (toutes les questions concernant le thorax); http://gbu.radiologie.fr/ (guide de bon usage
des examens d’imagerie) ; www.has-sante.fr (toutes la recommandation pour beaucoup de sujets)
II. Principales indications et non indications
Les non indications d'une radio du thorax :
Lors d’une infection des voies aériennes hautes (toux, nez bouché) : on ne fait pas de radio du thorax car on
est soit dans l’infection de la glotte soit dans la bronchite aiguë.
La bronchiolite de l’enfant : s’il continue de s’alimenter et s’il n’y a pas de détresse respiratoire, on ne fait pas
de radio du thorax ça ne sert à rien.
Pour les douleurs thoraciques non spécifiques
La radio du thorax en préopératoire ne doit plus se faire (depuis 10 ans) pour une chirurgie non cardiothoracique (bilan pré-opératoire chez les patients de moins de 60 ans et sans pathologie cardio-pulmonaire ou
avec pathologie cardiopulmonaire stable) mais pour les chirurgies cardio-thoracique c’est encore valable.
On ne fait pas non plus de radio en secteur de réanimation et de soins continus et en urgence.
La HAS insiste sur le fait qu’il est nécessaire de réduire l’irradiation par radiographie conventionnelle et
scanner (TDM) chez l’adulte et plus encore chez l’enfant. Rappelons que la TDM est significativement plus
irradiante que la radio conventionnelle, alors que l’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
ne sont pas irradiantes. Par ailleurs, la demande d’examen à fournir au radiologue doit mentionner le contexte
clinique, le diagnostic évoqué et les contre-indications éventuelles de certains types d’imagerie.
Les principales indications :
Contrôle médial avant embauche ou dépistage d’une affection pulmonaire professionnelle : radio du
thorax indiquée dans des cas particuliers.
Pneumonie de l’adulte (difficulté respiratoire, toux, fièvre) : radio du thorax indiquée.
9/14
APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
Exemple : Homme de 20 ans, admis aux Urgences pour dyspnée fébrile (39°). Leucocytose avec polynucléose,
VS élevée. Est-ce que on a bien fait de lui faire une radio ? Oui. On voit sur cette radio une opacité qui a un
bord net, en effet elle s’appuie sur la petite scissure ; cette opacité est donc dans le lobe supérieur droit, il y a un
comblement alvéolaire dans cette partie du poumon, c’est une pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA ).
Il aurait eu un traitement antibiotique mais il y a une aggravation du tableau….on peut donc faire autre chose :
un scanner, on confirme les choses mais on voit aussi des ganglions dans le médiastin, il faut donc penser à
autre chose qu’à une PFLA comme la tuberculose etc…
Est ce que l'on peut penser à un cancer avec des métastases ? : comme le patient a 20 ans, on pense d'abord à
une infection aiguë. On aurait pu suspecter un cancer chez un patient de 60 ans ou plus avec une altération
générale et dyspnée.
Épanchement pleural : radio du thorax indiquée, « le patient ne vas pas venir vous dire bonjour j’ai un
épanchement pleural :p ». Les cliniciens peuvent détecter des signes très fins mais on fait une radio du thorax.
On fait aussi une échographie pour confirmer sa présence, guider la ponction pleurale. On peut faire un scanner
à posteriori comme par exemple en cas d’exposition à l’amiante avec un épanchement pleural qui arrive, on va
suspecter un cancer.
Pneumothorax spontanée : radio du thorax indiquée. Si le premier cliché est normal, on fait un cliché en
expiration ou bien une échographie.
Hémoptysie : scanner et fibroscopie indiqués (la radio du thorax est indiquée sur la diapo mais d’après le prof
il est stupide d’indiquer d’abord une radio sachant que les performances de la TDM conduisent à proposer cet
examen au même titre que la fibroscopie et permet d’identifier la cause comme une dilatation des bronche ou
encore une tumeur…). Sur la diapo 46, on observe une fistule artério-veineuse avec un risque d’hémoptysie, le
traitement est endovasculaire en mettant dans cette poche des produits qui vont coaguler et régler le problème.
Toux chronique inexpliquée : radio du thorax pour commencer, puis après avoir éliminé les 4 causes les plus
fréquents (rhinorrhée postérieure, asthme, RGO, traitement à effet iatrogène bronchique inhibiteur de l’enzyme
de conversion de l’angiotensine), on indique un TDM.
Exemple de la diapo 47: le patient tousse, on fait la radio et on observe une sémiologie particulière : au lieu
de voir le vaisseau qui s’arrête, on peut voir au bout de ces vaisseaux des nodules flous, situés dans les
polyèdres (là où se terminent bronches et artères, le retour veineux se fait en périphérie du polyèdre). Les
boules sont au centre des lobules, ça s'appelle un nodule flou intralobulaire.
A partir de ce signe élémentaire (avec la toux chronique), on a toutes les possibilités diagnostiques (anomalies
infectieuses, fongiques, virus, tuberculose...) et on doit se poser toutes ces étiologies.
10/14
APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
Bronchorrhée chronique (la personne qui crache tous les matins) : on fait une radio du thorax, si le tableau
traîne, il faut faire un scanner utile pour dépister une dilatation des bronches. On voit sur la diapo 48 que la
bande para-aortique s’arrête et il y a quelque chose qui a remplacé l’air alvéolaire et le parenchyme est
désorganisé, le processus est la dilatation des bronches.
Le cancer broncho-pulmonaire : La radio du thorax est indiquée mais une radiographie normale n’élimine pas
le diagnostic de cancer. Il ne faut pas se contenter d’une radio du thorax, on procède donc au scanner ( celui-ci a
une meilleur sensibilité que la radio ). L’étape d’après (si on voit une anomalie en suspectant un cancer) est la
TEP-scan qui nous évite un diagnostic d’un nodule pulmonaire de 10 mm de nature indéterminée. Une fois le
cancer diagnostiqué, on fait un bilan d’extension avec un scanner thoraco-abdominal ou une IRM cérébrale
(métastase).
Diapo 50 : Sur le scanner on peut voir une masse (opacité), avec un ganglion, et dans l'environnement de la
masse, on a des trabéculations (atteinte lymphatique adjacente). Pour avoir la certitude de ce que c'est, on peut
prendre du tissu par une ponction trans-pariétale, faire une biopsie en s'aidant du scanner ou de l'écho. On a
également le Tep-scan, on voit la masse et le ganglion mais le cœur est aussi marqué, c'est normal car celui-ci
fixe comme le cerveau, de même que le rein et la vessie peuvent être mis en évidence du fait qu'ils éliminent le
radio traceur..
III.Principales anomalies
Cette partie était dans le plan du prof mais elle n'a pas été traitée à proprement dit, les principales anomalies
ont été abordés dans la partie précédente avec les indications et les non indications.
En conclusion :
il y a plusieurs moyens tels que les clichés simples, le scanner, l’écho, la Tep-scan... ainsi que des indications
très variées : pathologie chronique, infectieuse, tumorale, pleurale...
B. Imagerie des sinus
I. Les moyens
1er moyen : le cliché simple
C'est historique, ils sont trop souvent pratiqués, il y a diverses incidences (avant le scanner), il y en a 3 à
retenir :
•
panoramique dentaire (image de gauche)
•
incidence de Blondeau : c'est l'incidence nez-menton plaque :nez et menton contre la plaque, le rayon
perpendiculaire à la plaque. (image du milieu)
•
incidence de face haute : front et nez contre la plaque, utile pour les sinus frontaux (image de droite)
11/14
APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
2e moyen : le scanner
C'est le moyen majeur d'imagerie, on fait une acquisition volumique. Pour les choses simples, les suivis, il y a
ce qu'on appelle les protocoles « basse dose » : en effet lorsque l'on fait un scanner des sinus, il ne faut pas
oublier que le cristallin est sensible aux RX (comme le sein et la thyroïde vu plus haut) et une application trop
importante et répétée donne des cataractes précoces. Ces scanners se font le plus souvent sans IV.
de gauche à droite : coupe transversale (sous le globe oculaire), frontale et para-sagittale sur lesquelles on
visualise essentiellement les sinus maxillaire (paroi qui est osseuse et muqueuse, contenu qui est aérique, voie
de drainage) et les fosses nasales. Il a aussi cité le sinus sphénoïdal mais j'ai du ma à le reconnaître ou du
moins je ne suis pas sûr de sa position sur les scanner donc je veux pas vous dire de bêtise, mais il est
postérieur aux fosses nasal.
Ici on voit les cellules ethmoïdales avec les mêmes plans de coupe que précédemment. Remarquez que la paroi
séparant l’ethmoïde de l'orbite est très fine donc une pathologie inflammatoire va retentir sur le globe oculaire.
Sur les images du dessus, on voit le sinus sphénoïdal : c'est le plus profond, il a des rapports en haut avec le
nerf optique et l'hypophyse, rapports aussi avec les sinus caverneux qui sont de part et d'autre et les carotides à
coté de ces sinus caverneux.
12/14
APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
Dernier sinus : le sinus frontal qui occupe comme son nom l'indique le frontal, il est +/- développé et il est en
communication large avec le sinus ethmoïdal.
3e moyen : l'IRM
C'est le moyen complémentaire d'imagerie, que l'on doit réserver aux pathologies tumorales. Il permet de faire
un bilan d'extension.
II. Principales indications et non indications
֎ La radiographie des sinus n'est plus indiquée (HAS):
Sinusite aiguë : - dans les formes non compliquées, l'imagerie n'est indiquée qu'après un échec d'un traitement
bien conduit.
- dans les formes compliquées (suppuration intra-crânienne ou intra-orbitaire, thrombophlébite)
l'imagerie est indiquée d'emblée.
La technique d'imagerie recommandée est le scanner.
Toux chronique : spirométrie et radio du thorax sont indiquées.
Si elles sont normales, la technique d'imagerie recommandé est la TDM (mais pas la radio car non performante
pour voir de petites anomalies).
Rhinite chronique : aucune imagerie n'est nécessaire.
Dans la presque totalité
Traumatisme du massif facial : la technique d’imagerie recommandée est la TDM.
Traumatisme nasal : la radio des os propre du nez et celle des os de la face ne sont pas indiquées.
En cas d'incertitude diagnostique (œdème important), un réexamen clinique par un spécialiste sera effectué à J5,
éventuellement complété par un TDM.
Sinusite chronique : TDM indiquée.
Lésion tumorale et pseudo-tumorale des sinus et des fosses nasales : scanner et IRM.
L'imagerie est indispensable au bilan diagnostic ; l'IRM et le TDM ont des performances équivalentes et
peuvent être complémentaires (meilleure analyse des rapports avec l'encéphale en IRM et meilleur analyse des
structures osseuses en TDM).
13/14
APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
Sinusite aiguë (dans le guide des bon usages) : la radio des sinus est non indiquée. On a ici un scanner d'un
enfant de 8 mois, la paupière est fermée et l’œil gonflé. Ici on a les cellules de l’ethmoïde bouchées, les tissus
mous de la cavité orbitaires sont très inflammatoires ; on appelle ça une ethmoïdite aiguë. Le tableau compliqué
de cette ethmoïdite aiguë est l'ophtalmo, il ne faut donc pas une atteinte infectieuse aiguë du globe oculaire et
de la cavité orbitaire c'est donc une urgence diagnostic (d'où le scanner).
III. Principales anomalies
Même chose que pour la partie imagerie du thorax cette partie était dans le plan du prof mais elle n'a pas été
traitée à proprement dit, les principales anomalies ont été abordés dans la partie précédente avec les
indication et les non indications
Une cacededi à romain, SNP gros comme toujours toi même tu sais :-p dédicace à tout l'équipe de l'amphi ainsi
qu'à Cédric et Saphia dont leur infos m'ont été plus qu'utile :-)
CR : Allez voir le diaporama du cours qu’Elena a posté pour visualiser les images de scanner, on n'a pas pu
illustrer tout le texte.
14/14