13/10/14 HUSSEIN Moustapha L3 CR : BAUMIER Vincent

APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
13/10/14
HUSSEIN Moustapha L3
CR : BAUMIER Vincent
Appareil respiratoire
Pr. Panuel
14 pages
Imagerie des sinus et du thorax, critère de qualité, principales anomalie, indications
A. Imagerie du thorax
I. Les moyens
1er moyen : cliché simple par la radiographie du thorax .
Appelés ainsi car c’est de l’imagerie projectionnelle : on a un élément avec une source de rayons X et on
projette ce volume sur un plan.
Nous avons souvent besoin de cliché de face : il doit se faire en position debout (à condition que le patient soit
valide) car on vit debout et on peut inspirer plus profondément que lorsque l'on est couché. Il y a aussi
l’incidence postéro-antérieure : la face postérieure du patient fera face aux rayons X et la face antérieure fera
face à l’écran. Ceci car nous avons devant 2 organes sensibles aux rayons x : les seins et la thyroïde ; et donc
l’intérêt est de les protéger avec l’épaisseur du corps. L'autre intérêt est que nous avons aussi le cœur en avant
(assimilé à un bol d’eau, donc opaque). Dans une incidence antéro-postérieure, ce bol opaque sera loin de la
plaque et la projection de ce bol opaque va prendre plus de place que réellement. Une incidence antéro-
postérieure majore artificiellement le volume du cœur et occulte (cache) ce qui est à côté. Donc en prenant une
incidence postéro-antérieure, on protège les seins et la thyroïde d’une part et d’autre part le cœur sera plus près
de la plaque ( moins d’agrandissement, il cache moins d’éléments ) ; on obtient une image de qualité.
Pour les patients alités, on ne peut pas faire grand chose et par conséquent on va réaliser une incidence antéro-
postérieure.
Les clichés doivent se faire en inspiration forcée c’est-à-dire en faisant rentrer un maximum d’air dans les
poumons (l’air est noir ; en radio ce qui opaque est blanc) et donc de ce fait, on verra ce qui est opaque par
contraste.
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Plan :
A. Imagerie du thorax
I. Les moyens
a. Les clichés de face
b. les clichés de profil
II. Principales indications et non indications
III. Principales anomalies
B. Imagerie des sinus
I. Les moyens
II. Principales indications et non indications
III. Principales anomalies

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On a ensuite le cliché de profil : sa réalisation est devenue exceptionnelle. Si on demande le cliché de profil,
ce profil doit être de gauche c'est à dire que l'on met le côté gauche contre la plaque pour éviter la majoration
de projection du volume cardiaque qui cacherait le reste ( ce n’est pas le cœur que l’on regarde).
Autres incidences : il y a la face en expiration, on est de face et on doit vider les poumons. Ça a un intérêt lors
de la suspicion d’un pneumothorax que l’on n’a pas vu sur un cliché simple ; on demande donc de souffler très
fort pour augmenter le vide pleural et vérifier ensuite si le poumon se collabe. Chez le tout petit, on essaye
d’attraper un cliché en expiration lorsqu’on recherche un piégeage (suspicion d’inhalation de corps étrangers).
a) Cliché de face
Les critères de qualité sont :
1. on doit voir une symétrie costale c’est-à-dire que les côtes de chaque coté doivent être symétriques. Il y
a aussi la symétrie des bords internes des clavicules par rapport à la ligne des épineuses (ligne correspondant
aux processus épineux des vertèbres). Chez l’enfant, on regarde la symétrie costale.
Exemple pour illustrer (diapo 7) : est-ce qu’il y a un déplacement du médiastin ? Une asymétrie de
transparence ? Non car ce cliché n’est pas de face donc on ne peut pas répondre.
2. être en inspiration, on doit compter 6 arcs costaux antérieurs au-dessus du diaphragme pour être en
inspiration suffisante.
Ci-dessous, sur l'image de gauche, on observe 4 arcs costaux au-dessus du diaphragme donc expiration et dans
la 2e image, on observe 6 arcs costaux donc inspiration.
On remarque que l’on observe mieux le médiastin en inspiration.
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Remarque : le rapport cardio-thoracique est la taille du cœur par rapport à l’ensemble de la cage thoracique,
Il dépend donc du degré d’inspiration et des conditions de réalisation de l’image (postéro-antérieur et antéro-
postérieur)
3. L’exposition aux rayons X : on doit voir les espaces intervertébraux et des vaisseaux derrière le cœur.
Y a-t-il suffisamment de rayons xX qui ont traversés ? N’y en a-t-il pas trop ? On doit voir les vaisseaux jusqu’à
1 cm de la périphérie. C’est le contraste entre l’air alvéolaire et les vaisseaux qui fait la visibilité des structures.
4. L'Absence de flou cinétique
5. Identification
Rappels sur la formation d'image radiologique :
Il y a 4 tonalités de bases en imagerie projectionnelle (standard) : le blanc (calcium), gris clair (tous ce qui est
hydrique : vaisseaux, cœur, fois, rate, muscles,…), gris foncé (graisse à condition qu’elle soit isolée : fascia
graisseux, graisse sous cutané...), noir (l’air : les voies aériennes, les sinus, la cavité oro-pharyngée, quelque
fois l’œsophage, toujours dans la trachée, les bronches, les alvéoles et très souvent dans le tube digestif).
La variation brutale d’absorption donne la netteté :
Si on a des bords nets avec des projections verticales ( un carré ), on passe d’un coup du blanc au noir.
Si on a une forme en pente douce ( triangle ), ça sera blanc d’un côté et progressivement gris de l’autre.
En physiopathologie, les vaisseaux auront des bords flous dans un syndrome interstitiel ( l'interstitium se charge
en cellules et en eau ) et lorsque les alvéoles normalement plein d’air seront remplacés par quelque chose qui
absorbe.
Le signe de la silhouette :
Soit deux structures de même tonalité dont la projection se touche : si leurs bords s’effacent, elles sont dans le
même plan. Si leurs bords sont visibles, elles sont dans des plans différents.
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Calcium « Eau » Graisse Air

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Description d’une image radiologique :
Une image radiologique est décrite par une opacité ( c’est tous ce qui est blanc de tonalité calcique, hydrique )
et par une clarté ( tout ce qui est noir ou gris, de tonalité graisseuse ou aérique).
Test : on voit une opacité avec une limite, elle n’est pas dans le plan du cœur. On va supposer que c’est en
avant, et en effet cette opacité correspond à un sein.
Guide de lecture :
Il y a le contenant :
•l’os et les tissus mous
•le diaphragme qui est en dessous, on le voit pas lui-même mais on sait où il est grâce à l’air au-dessus et
à l’eau en dessous (fois, rate).
Le contenu :
•la plèvre : avec la petite scissure qui sépare le lobe supérieur en haut du lobe moyen en bas. La plèvre
est un feuillet tissulaire (fait d' eau) ; comme il y a de l’air en dessous et au-dessus, on peut la voir (dans
95% des cas) ainsi que les culs de sac et la périphérie.
•les vaisseaux : effet de l’orthostatisme à les vaisseaux d’en haut sont plus petits que ceux du bas. Dans
le cas contraire, le patient est peut-être en train de décompenser son cœur, d'avoir une surcharge
vasculaire. On ne voit que les opacités.
•le parenchyme : plein d’air avec du tissus interstitiel.
•le médiastin : avec la trachée qui est un tube plein d’air, toujours située à droite car à gauche, il y a la
crosse de l’aorte. Elle n’est jamais à gauche !!! elle peut être médiane (mais légèrement déviée à
droite). On voit la division à travers le médiastin.
Il y a un élément sémiologique très simple qui est la bande para-trachéale droite : trait vertical, épais,
qui est blanc (donc de l’eau) car en effet il y a de l’air en dedans (trachée) et en dehors de la face latérale
droite de la trachée, il n'y a rien à part le poumon (et seulement la veine azygos). Donc lorsque l’on voit
cette bande de haut en bas, on peut être sûr qu’il n’y a rien dans le médiastin moyen.
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Les bords ou arcs du médiastin :
•arc supérieur droit: avec le tronc vasculaire brachio-céphalique et la veine cave supérieure.
•arc inférieur droit: avec l’oreillette droite.
•arc supérieur gauche: avec l'artère subclavière et le bouton aortique.
•arc moyen gauche: avec le tronc de l’artère pulmonaire (partie haute) et l'auricule gauche (partie
basse).
•arc inférieur gauche: avec le ventricule gauche.
Les lignes du médiastin :
1. Ligne médiastinale postérieure
2. Bord médial du poumon gauche
3. Bande paratrachéale droite
4. Ligne médiastinale antérieure
5. Bouton de l’azygos
6. Ligne para-azygos-œsophagienne : bande verticale, si on la voit ça veut dire que le poumon droit vient
au contact de l’œsophage en bas, et de la veine azygos. Ainsi, le lobe inférieur droit est aéré et
l’œsophage n’est pas dilaté.
7. Ligne para-aortique : si on la voit ça veut juste dire que le poumon gauche vient au contact de l’aorte,
il ne se passe rien à son contact.
8. Ligne para-rachidienne : elle est indissociable de la ligne para-aortique ; ce sont les tissus mous para-
rachidiens contre lesquels se glisse l’air pulmonaire.
9. Bord gauche du cœur
(le prof n'a pas trop parlé du 1, 2 et 4)
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