L`approche par indicateur

L’Evaluation des Pratiques
Professionnelles
EPP
Maika Berrouet
Comité de Coordination de l’Evaluation
Clinique et de la Qualité en Aquitaine
CCECQA
Février 2012
Le contexte au
développement de l’EPP
Pourquoi développer l’EPP ?
CCECQA - 2009
2
Aspects professionnels
 Limiter le décalage entre les résultats de la recherche et
les pratiques
 Outil de transfert et de promotion des progrès
scientifiques et technologiques
Utilisation du monitoring fœtal pendant le travail
– taux d'utilisation a augmenté de 6 à 71% des grossesses
entre 1976 et 1981
– pendant cette période, 5 études ont montré que son
utilisation
» n'a pas fait diminuer la mortalité périnatale
» a entraîné une augmentation du nombre de
césariennes
Aspects professionnels
 Prescription de Distilben (Diéthylbestrol)
arrêté 13 ans après la constatation de survenue
d'adénocarcinomes à cellules claires du vagin
chez les filles de mères ayant pris ce traitement
pendant leur grossesse
Aspects professionnels
Disposer de textes de référence : outil de synthèse
des connaissances face
 à l’abondance de l’information médicale
19 magazines /jour
50% des connaissances médicales deviennent obsolètes
en 7 ans
 au caractère complexe voire contradictoire de
cette information
A partir de quel âge et de quels chiffres faut-il traiter
l'HTA ?
Favoriser la formation par la diffusion des textes de
référence
Aspects professionnels
Limiter la variabilité inexpliquée des pratiques
 Variation du taux d'intervention chirurgicale dans la
région du Vermont (Canada)
variation du taux de prostatectomie : 1 à 4
(11/10000 à 38/10000)
variation du taux d'hystérectomie : 1 à 3
(20/10000 à 60/10000)
variation du taux d'amygdalectomie : 1 à 12
(13/10000 à 151/10000)
Outil d’amélioration
de la qualité des soins
Outil d’aide à la décision en situation
d’incertitude
Outil au service de l ’éthique et de la
déontologie
 équité des soins, bienfaisance, non nuisance
Les textes de référence
Recommandations de bonnes pratiques
(recommandations de pratiques professionnelles)
 Définition : Propositions développées
méthodiquement pour aider le praticien et le patient
dans leur décision concernant le caractère approprié
des soins dans des circonstances cliniques
données (American Institute of Medicine, 1990)
Recommandations de pratiques cliniques (RPC)
Textes de loi
Les textes de référence
Quelques exemples de recommandations de bonne pratique
 Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident
vasculaire cérébral - aspects médicaux (service évaluation des
pratiques, HAS, sept 2002)
 Polyarthrite rhumatoïde : aspects thérapeutiques hors
médicaments et chirurgie - aspects médico-sociaux et
organisationnels (service évaluation des pratiques, HAS, mars
2007)
 Prévention du risque allergique per anesthésique ( SFAR, 2001)
 Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le
traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de
l’adulte (AFSSAPS, 2006)
 Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées ;diagnostic et
prise en charge (HAS, décembre 2011)
 Recommandations pour la surveillance médico-professionnelle
des travailleurs exposés à l'action cancérigène des poussières
de bois (Label conjoint INCa-HAS, janvier 2011)
Les textes de référence
Quelques exemples de recommandations de bonne pratique
 Accès aux informations concernant la santé d'une personne Modalités pratiques et accompagnement. Décembre 2005
(Nouvelle version modifiée des recommandations de l'Anaes
de février 2004)
Elles visent à faciliter l’application des articles L. 1111-7, L. 11121 et R. 1111-1 à R. 1112-9 du Code de la santé publique (loi n°
2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à
la qualité du système de santé et décret n° 2003-462 du 21
mai 2003 relatif aux dispositions réglementaires des parties I,
II et III du Code de la santé publique).
26 mars 2009
Contexte réglementaire
de l’EPP
Code de déontologie médicale
Accréditation des équipes médicales
« à risques »
Loi HPST juillet 2009
FMC / DPC
Certification des établissements de
santé V2010
EPP et V2010
• Deux objectifs complémentaires
 Evaluer la mise en place d’un système de pilotage intégrant un
processus d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
 Evaluer l’atteinte d’un niveau de qualité sur des critères thématiques
essentiels
 PEP : pratiques exigibles prioritaires
• Deux mots clés
 Système de management des EPP
 Gouvernance clinique : système par lequel les organisations de santé sont
responsables de la mesure continue et de l’amélioration de la qualité des
soins et des services ainsi que du maintien de standards élevés de soins
et de services
 Déploiement effectif des démarches EPP dans tous les secteurs
d’activité clinique ou médico-techniques
 Intégration des EPP
 EPP continues et régulières
Certification des établissements
de santé
V2007
V2010
(nbre de références)
(nbre de références)
Politique générale QualitéGDR (1)
Qualité-Sécurité-EvaluationGDR (4)
Organisation de la QualitéGDR (2)
Qualité et Sécurité des soins
(11)
EPP : références (3)
• 40 (Pertinence)
• 41 (risques liés aux soins)
• 42 (prises en charge)
Parcours du patient et prises en
charge spécifiques (12 et 3)
Les enjeux de l’EPP
dans la V2010
 Se positionner dans la continuité et renforcer les exigences en
matière d’EPP
 Chercher un déploiement dans l’ensemble des secteurs
d’activité
 S’assurer de la cohérence des exigences avec les autres
dispositifs :
 obligation d’EPP des médecins, pharmaciens, sages-femmes
 accréditation des médecins et des équipes médicales « à risques »
 Faire de l’EPP un temps incontournable intégré dans la
pratique des professionnels de santé
Définition de l’EPP
EPP - Définition
Activité formelle et systématique
Destinée à identifier des écarts à une pratique
de soins considérée collectivement comme
optimale
A concevoir des mesures correctives
Et à réaliser un suivi afin de s’assurer
– qu’aucun problème nouveau n’a été introduit et
– que les mesures correctives sont effectives
Champ des «pratiques de soins»
Types de prises en charge
 Transversales
processus de prise en charge, trajectoire du patient
collectives et pluri-professionnelles
→ préparation de la sortie du patient en service de SSR
 Non transversales
pluriprofessionnelles/monoprofessionnelles (mono ou
pluridisciplinaires)
→Prise en charge du diabète en service de médecine
interne
Champ des «pratiques de soins»
Types de professions
 Médicales
→ diagnostic de l’AVC aux urgences
 Paramédicales
→ préparation cutanée de l’opéré lors de la pose de PTH
Types de soins
 Prévention, dépistage, diagnostic, thérapeutique,
réhabilitation
Ce que n’est pas l’EPP
Elaboration de recommandations
Recherche clinique
 Efficacité de l’interféron dans le traitement de l’hépatite
C chronique
 Efficacité de l’angiographie numérisée versus le scanner
spiralé pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire
 Rapport coût/efficacité de la hausse du prix du tabac
versus une campagne d’information auprès des 15-24
ans
Les étapes communes à toute
démarche d’EPP
Les étapes d’une démarche d’EPP
Choisir (cibler) la thématique - Impliquer les acteurs
Choisir le texte définissant la pratique de référence
Choisir la méthode d’évaluation
Identifier les écarts entre la pratique et le texte de
référence
Comprendre les écarts entre la pratique et le texte de
référence
Agir pour réduire ces écarts (améliorer la pratique)
Réévaluer
Management du projet
• Préparation
– Approbation institutions/instances/hiérarchie
– Structuration du projet
• groupe de travail pluridisciplinaire
• chef de projet investi
• responsabilités déterminées
– Moyens alloués (humains, matériels, financiers)
• Planification
• Communication
EPP Préparation sortie du patient
Composition du groupe de travail
Dr P.J. Chef de service de médecine
Mme C.B. Cadre infirmier supérieur de médecine
Dr J.B. Médecin
Mme B. C. Assistante sociale
Mme F. D. Infirmière unité 3 médecine
Mme L.D. Responsable service des admissions
Mme C.G. Cadre de santé unité 2 médecine
Dr L.M. Interne de médecine
Mme S. M. Ambulancier
M Y.N. Responsable méthode - Direction de la qualité
Mme F.P. Directeur de maison de retraite
M. H. T. Agent service des admissions
M.L.V. Pharmacien
Critères de choix de la thématique
Existence d’outil d’évaluation
Existence de recommandations (textes de référence)
« traduisibles » en outil d ’évaluation
Fréquence de la pathologie ou de la situation clinique
Variabilité des pratiques (fréquence des écarts au texte
de référence)
Gravité des écarts au texte de référence (individuel ou
collectif)
Coûts des écarts au texte de référence
Potentiel d’amélioration des pratiques
Adhésion des professionnels
Actions correctrices faisables et acceptables
Choix de la méthode
• Approche par mesure d’un écart à un texte de référence
– Audit clinique ; audit ciblé, audit organisationnel
– Revue de pertinence de soins
• Approche par processus
– Méthode d’analyse et d’amélioration d’un processus
– Chemin clinique
• Approche par problème
– Revue de mortalité - morbidité
– Méthode de résolution de problèmes
• Approche par indicateurs
• Approche par échanges
– Staff EPP
– RCP
Identifier et comprendre les écarts
MESURE
(outil d’évaluation)
TEXTE DE
REFERENCE
ECARTS
LA PRATIQUE
PROFESSIONNELLE
Comprendre les écarts
• Information
– Présentation des résultats
• Causes des écarts
– Causes professionnelles
– Causes organisationnelles
– Causes institutionnelles
• Méthodes d’analyse des causes
– QQOQCP, diagramme cause effet, diagramme de
pareto
Formuler des actions d’amélioration
Définir les actions
 Qui, quand, quoi, où, comment
 Les résultats attendus
Hiérarchiser les actions
Planifier les actions
Piloter les actions
Communiquer
Optimisation des prescriptions
des examens biologiques
explorant
la fonction thyroïdienne
(bilan thyroïdien)
Justification
Grande fréquence de prescription
 Pathologies courantes
 Nombreuses spécialités concernées
Forte potentialité d’optimisation
 Bilans triples de première intention
Recommandations de bonne pratique
 Pas de recommandations françaises
 Recommandations anglo-saxonnes
Objectifs
1. Améliorer la qualité des prescriptions des
examens biologiques explorant la fonction
thyroïdienne
2. Déterminer la meilleure méthode de diffusion
de recommandations de bonnes pratiques
Elaboration des recommandations de
prescription du bilan thyroïdien
Ecriture d’un premier texte par un groupe de
travail (prescripteurs, biologistes) à partir
 Des données de la littérature
 Des recommandations étrangères existantes
Relecture critique de ce texte par un groupe de
relecteurs
Constitution du texte définitif par réunion de
consensus réunissant groupe de travail et de
relecture
Elaboration des recommandations de
prescription du bilan thyroïdien
Composition du groupe de travail






F Abalan (Psychiatre - Charles Perrens)
I Bourdel-Marchasson (Gériatre endocrinologue, CHU)
B Cancet (Biologistes - CH Villeneuve/Lot)
I Combourieu (Biologiste, CH Charles Perrens)
O Faure (Interniste - CH Bergerac)
A Pariente (Interniste, CH Pau)
Elaboration des recommandations de
prescription du bilan thyroïdien
Composition du groupe de relecture
 S Bonneau (Service d ’endocrinologie, CH Bayonne)
 A Fontaine (Chef de service DIM, CHU Louis Mourier,
AP-HP)
 P Roger (Chef de service d ’endocrinologie, CHU
Bordeaux
 H Verdoux (chef de service, CH Charles Perrens)
 F Paycha (Chef de service radioisotope, CHU Louis
Mourier, APHP)
Critères d’évaluation
Prescriptions non conformes aux
recommandations
 Sur-prescriptions
 Sous-prescriptions
 Non adéquation des prescriptions
Etablissements participants
CH Charles Perrens
CH Cadillac
CH Bayonne
CH Pau
CH Bergerac
CH Le Bouscat
}
}
}
CH psychiatriques
CH grande taille
CH petite taille
Mesure de la pratique
• Echantillon d’étude
– Ensemble des prescriptions de bilan thyroïdien
demandées par les prescripteurs volontaires des
services volontaires des 6 CH participants
• Recueil de données (fiche de recueil)
– Prospectif, exhaustif
– Pour chaque prescription d’examens du bilan
thyroïdien arrivé au laboratoire
• recueil des circonstances de prescription + résultats
Résultats
Description des échantillons M1 : 1566 prescriptions
Nombre de
Nombre de
prescriptions
services
participants
CH Bayonne
434
18
CH Bergerac
197
5
CH Cadillac
252
13
CH Charles Perrens
199
-
CH Le Bouscat
CH Pau
0
484
0
23
Résultats
Type de prescription
Mesure M1
n
%
TSH seule
683
43,6
TSH+LT4
504
32,2
6
0,4
354
22,6
LT4 seule
7
0,4
LT4+LT3
12
0,8
TSH + LT3
TSH + LT4 + LT3
Total
1566
100
Taux de conformité M1
• Global :
– conformité : 42,6% (de 6,7% à 49,3% selon les ES)
– (non-conformité : 57,4 %, dont 97,8% de surprescriptions).
• Par indication
– Dépistages d’une hyperthyroïdie : 44%
– Dépistages d’une hypothyroïdie d’origine indéterminée : 35%
– Anomalies morphologiques de la glande : 39%
– Bilans d’entrée sans symptomatologie : 52%
– Surveillance d’un traitement thyréotrope : 39%
– Surveillances de traitements susceptibles d’induire une
dysthyroïdie : 50%
• Selon le type de prescripteur
– PH : 38%
– Assistant : 55%
– Interne : 43%
Mesures correctrices
 Diffusion des recommandations auprès des
prescripteurs
 Réunions d’information interactive
 Fiche de prescription conseil
 Plaquette
Résultats M2
Description des échantillons M2 : 1412 prescriptions
Mesure M2
Nombre de
Nombre de services
prescriptions
participants
CH Bayonne
360
20
CH Bergerac
174
5
CH Cadillac
151
14
CH Charles Perrens
202
-
73
2
452
17
CH Le Bouscat
CH Pau
Résultats M2
• Type de prescription
Mesure M2
n
%
TSH seule
1054
74,6
TSH+LT4
216
15,3
7
0,5
TSH + LT4 + LT3
88
6,2
LT4 seule
41
2,9
LT4+LT3
6
0,4
1412
100
TSH + LT3
Total
Taux de conformité M2
 Global
 Conformité : 73,9% ( de 48,2% à 93,0% selon les ES)
 Non-conformité : 26,1% dont 93% de sur prescriptions
 Par indication
 Dépistages d’une hyperthyroïdie : 78%
 Dépistages d’une hypothyroïdie d’origine indéterminée : 79%
 Anomalies morphologiques de la glande : 67%
 Bilans d’entrée sans symptomatologie : 68%
 Surveillance d’un traitement thyréotrope : 64%
 Surveillances de traitements susceptibles d’induire une
dysthyroïdie : 79%
 Selon le type de prescripteur
 PH : 69%
 Assistant : 68%
 Interne : 82%
Indicateur de suivi de la qualité du
bilan thyroïdien
100
80
70
60
50
Etablissement 3
40
Etablissement 1
30
Etablissement 2
20
10
2002
2001
2000
0
1999
Taux de prescriptions de TSH seule (%)
90
Les méthodes
et outils de l’EPP
Choix de la méthode
 Approche par mesure d’un écart à un texte de référence
 Audit clinique ; audit ciblé; audit organisationnel
 Revue de pertinence de soins
 Approche par processus
 Méthode d’analyse et d’amélioration d’un processus
 Chemin clinique
 Approche par problème
 Revue de mortalité - morbidité
 Analyse de scenario
 Approche par indicateurs
 Approche par échanges
 Staffs EPP
 RCP
Définition de l’audit
Examen méthodique et indépendant
En vue de déterminer si les activités et
résultats ... satisfont aux dispositions
préétablies
Et si ces dispositions ... sont aptes à
atteindre les objectifs.
(normes ISO 8402)
Audit clinique (ANDEM 94)
Méthode d'évaluation qui permet de comparer les
pratiques de soins à des références admises à l'aide
de critères déterminés
En vue de mesurer la qualité de ses pratiques et des
résultats de soins,
Avec l'objectif de les améliorer.
→ Audit médical, audit de soins infirmiers
Étapes de l’audit clinique
Choisir le thème d'audit
Quel est le problème ? les objectifs ?
Choisir un texte de
recommandations
Quelle est la pratique optimale ?
Déterminer les critères d'évaluation
Comment mesurer la pratique ?
Mesurer la pratique
Quelle est la pratique en réalité ?
Interpréter les écarts
Pourquoi la pratique n'est-elle pas optimale ?
Formuler des actions d'amélioration
Comment se rapprocher de l'optimal ?
NON
Suivre la pratique
Les objectifs sont-ils atteints ?
OUI
Choix du thème
Situation clinique ou processus clinique
complet
Préalable




Pb concerné grave/coûteux/fréquent
Ressenti comme tel
Pas d’opposition
Actions d’amélioration possibles
Choix du référentiel
Recherche
 Dans la littérature scientifique et professionnelle
 Française, internationale
 Adaptation au contexte locale
• Sociétés savantes, HAS
• Textes législatifs
• Experts
 Si n’existe pas → adaptation /données de la littérature,
techniques de consensus d’experts
 Attention à la validité scientifique
 Ne pas sous-estimer la durée de cette phase dans le
calendrier
 Approbation du référentiel
Choix des critères d’évaluation
 Définition
 Éléments issus du référentiel, utilisés pour mesurer
l'écart entre la pratique réelle et théorique.
 Témoins de la mise en œuvre du texte de références
 Objectif
 Déterminer les critères de comparaison entre la
pratique réelle et la pratique jugée optimale.
 Construction (« ISEI »)
 Intitulé, standard, exceptions et instructions
Exemple de critère d’évaluation
 Critère d’infection nosocomiale
 Intitulé : « Taux d'infections urinaires chez les malades
porteurs d'une sonde vésicale ».
 Standard : valeur de référence correspondant à la pratique
optimale « 5% »
 Exceptions : Caractéristiques cliniques ou de prise en charge
pour lesquels ce critère ne s'applique pas : « Malades atteints
d'une pathologie obstructive des voies urinaires ».
 Instructions : « Sera déterminé par étude rétrospective des
dossiers, après tirage au sort au 10ème dans la base PMSI,
tous les 6 mois, par l'infirmière hygiéniste. »
Propriétés des critères
Quantifiable
Pertinent
 Potentiels indicateurs de qualité des soins
 Les actions correctrices ont un impact important sur les
résultats
Opérationnel
 Mesure réalisable en pratique
 Répond à une attente des professionnels
Stable
Mesures répétés dans le temps : même résultats
Mesurer la pratique
 Modalités pratiques de mesure
 Où se trouve l’information ?
 Qui, quand, quoi, comment ?
 Instructions des critères d’évaluation
 Méthode de recueil
 Se limiter aux objectifs (mesure des critères)
 Tester la fiche de recueil
 Définir précisément le circuit de gestion de l'outil :
distribution, collecte
 Informer les personnels concernés
 Lancement du projet
 Comme à toutes les étapes du projet
Choix du type d’étude
Étude rétrospective
 Données dans dossier patient, SIH, registres, blocopératoire, consultations, pharmacie….
 Simplicité, rapidité
 Pb validité / fiabilité
Étude prospective




Observation directe, questionnaire, entretien
Mesure précise
Enquête spécifique, plus lourde
Biais: modification des pratiques
Analyse des résultats
Présentation des résultats bruts
 Degré de réalisation
 % d’observations incomplètes, inexploitables
 Analyse globale, puis critères par critères
 Comparaison avec standards prédéfinis
 Présentation des résultats / respect de l’anonymat
Interpréter les écarts
Avec les professionnels
 Basé sur les connaissances de terrain
Causes des écarts
 Causes professionnelle (procédures inadaptées ou
inappliquées, absence d’informations ou de
formation)
 Causes organisationnelle (coordination, rôle de
chacun)
 Causes institutionnelles (inadéquation ou mauvaise
utilisation des ressources)
Formuler des actions d’amélioration
Hiérarchiser
 Selon la gravité / la fréquence ….
 Impact
 Faisabilité financière et temps
Définir





Qui, quand, quoi, où, comment
Calendrier
Les résultats attendus
Plan d’action écrit
Distribution large
Communiquer
 Rapports d'étape de l'audit clinique
Suivre l’évolution de la pratique
Deuxième mesure de la pratique




Choix de la période
Mêmes outils
Même technique de recueil et d'analyse
6 mois à 1 an après mise en place des actions
d’amélioration
Remise en cause des résultats si besoin
Communiquer les résultats
 Rapport final
 Publication
Attention: effet « soufflé »
Facteurs de réussite

Pour initier l’audit clinique

Implication de tous les acteurs concernés (transversalité)

Rôle moteur primordial du chef de projet

Précision des objectifs
» Situer les enjeux (mise en conformité, rationalisation
d’une pratique, certification de l’établissement …)

Pour conduire l’audit clinique

Mise en place d'une gestion de projet rigoureuse

Surcharge de travail minimale pour chacun

Résultats rapides
 Méthodologie

« inattaquable »
Résultats crédibles
Facteurs de réussite
• Pour le développement de l’audit clinique
– Transversalité du projet
– Existence d'une structure d'évaluation
– Reconnaissance interne du projet
» Projet connu des autres
» Reconnaissance des résultats du projet
Limites de l’audit clinique
 Démarche a posteriori
 Démarche préventive préférable en santé
 Durée limitée dans le temps
 Impact limité dans le temps
 Résurgence des anciennes pratiques
 Turn –over des professionnels formés
 Abord souvent partiel des problèmes
 Pratique individuelle
 Aspect organisationnel mis en évidence mais difficile
d’aller au delà
Exemple de projet d’évaluation des
pratiques professionnelles
Evaluation de l’antibioprophylaxie en
chirurgie propre : application à la
prothèse totale de hanche
Risque infectieux lors de l’implantation
d’une Prothèse Totale de Hanche (PTH)
Beaucoup de patients exposés : 100.000 / an
Infections profondes du site opératoire : 1.000 à
2.000 cas/an
Conséquences graves : réintervention,
antibiothérapie prolongée, handicap fonctionnel,
risque d’amputation et décès
Prévention avec antibioprophylaxie et technique
chirurgicale rigoureuse
Existence de textes de référence
Ecarts entre pratique et textes de référence
Antibioprophylaxie (ATBP)
Recommandations pour les pratiques d’ATBP (SFAR,
1999)
n ATBP administrée à tous les patients avec une
implantation de prothèse totale de hanche
(première intention)
n Céphalosporines de première ou seconde
génération
 2 g céfazoline or 1.5 g céfamandole ou
céfuroxime
 En IV dans les 60 minutes avant l’incision
 Réadministration pendant l’intervention toutes
les 4 ou 2 heures
 Durée de l’ATBP < 48 h
Audit clinique

Enquête multicentrique de la prescription et de
l’administration de l’ATBP et de l’organisation de la
prévention des infections

Objectifs
 Evaluer la qualité des pratiques de prescription et
d’administration de l’ATBP
 Evaluer la qualité de l’organisation de la prévention
des infections
Audit des pratiques
Critères d’évaluation
Prescription d’une ATBP
 Choix de la molécule
 Délai d’injection par rapport à l’incision
 Moment des réinjections éventuelles
 Posologie de la première injection et des
réinjections éventuelles
 Durée de l’ATBP

Audit des pratiques
Méthode
 Rétrospectif
 A partir des dossiers d’anesthésie, chirurgical, infirmier et les
fiches de prescription
 Dans les services d’orthopédie volontaires
 Pour les 30 dernières chirurgies (ou 12 derniers mois)
 pour prothèse totale de hanche programmée,
 en première intention
 sans antécédent infectieux au niveau de la hanche concernée
 Recueil effectué par un coordonnateur ou assistant (formés)
 Vérification de l’exhaustivité
Audit des pratiques
Résultats
Conformité cumulée pour 1257
prothèses totales de hanche
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
97,5
ATBP
92,2
ATB
78,8
Délai
77
1ère dose
66,9
Durée
Audit des pratiques
Résultats
Conformité cumulée pour les patients
allergiques aux béta-lactamines (n=51)
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
96,1
70,6
41,2
ATMP
ATB
Délai
31,4
1ère dose
29,4
Durée
Audit de l’organisation
Critères étudiés
 Définition des responsabilités et des procédures
d’ATBP
 Caractéristiques du protocole d’ATBP
 Définition de la stratégie d’ATBP
 Facteurs favorisants l’observance
 Respect de la réglementation pour la prescription
 Prévention des risques iatrogènes
 Evaluation de la qualité des soins
Audit de l’organisation
Grille d’évaluation
Oui
 Les responsabilités de l’ATBP sont clairement définies
pour la décision de la prescription de l’ATBP
 Il existe un protocole écrit d’ATBP unique
 Vous connaissez les recommandations des experts
 La stratégie d’ATBP a été expliquée et discutée avec
les prescripteurs
 La prescription d’ATBP est écrite
 Il existe une recherche systématique d’antécédents
allergiques ou d’effets indésirables lors de la consultation
pré-anesthésique
 Vous avez réalisé dans les 5 ans un audit des pratiques
d’ATBP
Non
Audit de l’organisation
Recueil de données
Réalisé par le coordinateur
Remplir une grille d’audit par service
Interview des professionnels concernés au
cours d’une réunion
Guide de l’auditeur
Audit de l’organisation
Qualité des données
Définition précise de chaque critère

Il existe un protocole (écrit) d’ATBP écrit unique
 Répondre OUI s’il existe un document écrit décrivant
les techniques à appliquer, les produits à utiliser et
les consignes à observer lors de l’administration de
l’ATBP
 Répondre NON si le protocole du service n’est pas
écrit.
Répondre à chaque critère par OUI ou par NON
En cas de réponse NON ou NA, fournir un commentaire.
Audit de l’organisation
Résultats
Etablissement avec
une organisation favorable
Responsabilités
8
6
4
2
0
Evaluation
Protocole
Vigilance
Stratégie
Réglementation
Risque
Observance
Contrôle
Audit de l’organisation
Résultats
Etablissement avec
une organisation non favorable
Responsabilités
8
6
4
2
0
Evaluation
Protocole
Vigilance
Stratégie
Réglementation
Risque
Observance
Contrôle
Audit de l’organisation
Résultats - Principales vulnérabilités

Faux sentiment de sécurité

Manque de consensus au sein de l’équipe

Manque de rigueur dans l’élaboration des
procédures

Absence de systématisation pour certaines pratiques

Faiblesse des systèmes d’information

Insuffisance des connaissances

Manque de disponibilité
Modèle de survenue des infections
Faux sentiment de sécurité
Manque de consensus entre les acteurs
Manque de rigueur dans
l’élaboration des procédures
Causes latentes
Absence de systématisation des
pratiques
Causes
immédiates
Heure de la 1ère
injection
Durée de l’ATBP
Prescription chez les
patients allergiques
Faiblesse des systèmes d’information
Insuffisance des connaissances
Amélioration de la prescription et
de l’administration de l’ATBP
27 / 38 établissements ont proposé des actions
correctives
n
Pour améliorer l’heure d’administration
n
Pour améliorer la durée totale de l’ATBP
n
Pour améliorer la traçabilité de l’ATBP administrée
n
Pour mettre en place une nouvelle évaluation afin de
connaître l’impact des actions correctives
Amélioration de l’organisation de la
prévention des infections
33 / 39 établissements ont proposé des mesures

Elaborer ou modifier un protocole d’ATBP

Diffuser le protocole à tous les professionnels

Mise en place de systèmes d’information pour adapter la
stratégie locale d’ATBP

Changer les règles de prescription afin d’améliorer la
conformité avec les obligations réglementaires
Amélioration de la prévention, du répérage et de
la prise en charge des effets secondaires des
antipsychotiques de deuxième génération
Résultats service W
Recherches ATCD perso (1)
Interv, nutritionn (8)
Recherches ATCD familiaux (2)
Biologie CS de suivi (7)
Examen clinique CS initiale(3)
Examen clinique CS de suivi (6)
Biologie CS initiale(4)
Divers/info/prévention (5)
26 mars 2009
Amélioration de la prévention, du répérage et de la prise en charge
des effets secondaires des antipsychotiques de deuxième génération
Résultats X
Résultats W
Recherches ATCD perso (1)
Interv, nutritionn (8)
Recherches ATCD perso (1)
Recherches ATCD familiaux (2)
Biologie CS de suivi (7)
Examen clinique CS initiale(3)
Examen clinique CS de suivi (6)
Biologie CS initiale(4)
Interv, nutritionn (8)
Biologie CS de suivi (7)
Résultats Z
Recherches ATCD perso (1)
Recherches ATCD perso (1)
Recherches ATCD familiaux (2)
Examen clinique CS initiale(3)
Examen clinique CS de suivi (6)
Biologie CS initiale(4)
Divers/info/prévention (5)
Résultats Y
Biologie CS de suivi (7)
Examen clinique CS initiale(3)
Examen clinique CS de suivi (6)
Divers/info/prévention (5)
Interv, nutritionn (8)
Recherches ATCD familiaux (2)
Interv, nutritionn (8)
Recherches ATCD familiaux (2)
Biologie CS de suivi (7)
Examen clinique CS initiale(3)
Biologie CS initiale(4)
Examen clinique CS de suivi (6)
Biologie CS initiale(4)
Divers/info/prévention (5)
Divers/info/prévention (5)
26 mars 2009
Choix de la méthode
Approche par mesure d’un écart à un texte de référence
 Audit clinique ; audit ciblé; audit organisationnel
 Revue de pertinence de soins
Approche par processus
 Méthode d’analyse et d’amélioration d’un processus
 Chemin clinique
Approche par problème
 Revue de mortalité - morbidité
 Méthode de résolution de problèmes
Approche par indicateurs
Revue de pertinence de soins
Méthode permettant
 D’évaluer l’adéquation de soins ou programme de
soins aux besoins des patients
 De comprendre les causes d’une inadéquation
soin, programme de soins
Approche par comparaison à un ensemble de critères
objectifs, prédéterminés, standardisés et validés
 Si présence d’au moins un critère : soin pertinent
 Si aucun critère présent, rechercher la cause de non
pertinence du soin
Type de soins : indication, initiation, poursuite de soins
Pertinence des
hospitalisations/admissions
 Objectif : amélioration de la qualité
 Repérer les admissions ou les journées non pertinentes
 Rechercher les causes
 Mettre en place des actions pour améliorer la prise en charge
des patients
 Justification
 Pertinence de l’utilisation des ressources
 Outil validé aux USA, traduit et validé en français
 Littérature :
Taux d’admissions/hospitalisations non pertinentes : 10-30%
Pertinence des hospitalisations/admissions
Grille validée - Outil AEPf
 Validé en français
 Evaluation des processus de soins, du seul point de vue du
professionnel de santé
 Pertinence technique et de la qualité du soins rendu
 Définitions : admission et/ou hospitalisation
 Pertinente : répond aux critères de la grille ou à l’avis de
médecin
 Non pertinente et non justifiée : hospitalisation possible et
souhaitable dans un contexte moins coûteux
 Justifiée : hospitalisation possible et souhaitable dans un
contexte moins coûteux mais non disponibilité de ces
structures
Pertinence des hospitalisations/admissions
Structuration des grilles
 Grille de critères (indépendants du diagnostic24)
 Hospitalisation : 24 critères (état de sévérité, délivrance de soins)
 Admissions : 16 critères (soins médicaux, soins infirmiers, état clinique du
patient)
 Admission/hospitalisation pertinente si au moins un critère
présent
 Avis d’expert (situations particulières – état clinique instable,
évolution imprévisible)
 Si non pertinente
 Besoins des patients
 Hôpital, lieu le plus approprié ?
 Si oui : admission/hospitalisation justifiée
 Si non : admission/hospitalisation non justifiée
 Si non pertinente et non justifiée : analyse des causes
Pertinence
des hospitalisations/admissions
Structuration des grilles
Causes de non pertinence et non justification




Problème d’organisation des soins
Problème lié aux structures relais
Problème lié à la décision médicale
Problème lié au patient et à sa famille
CCECQA - Formation EPP – Revue de pertinence
Revue de pertinence des soins
Représentation graphique de l’outil AEPf des journées d’hospitalisation
AEPf - Pertinence des journées
d’hospitalisation
Patient répondant aux critères d’inclusion
Grille
Oui
Pertinence ?
Journée pertinente
Journée non pertinente techniquement
Avis d’experts
Oui
Non
Journée non pertinente par des soins
ou une surveillance dans la structure
Journée pertinente
sur avis d’experts
Journée non pertinente
Examens
complémentaires
Principaux soins ou service
dont le patient a besoin
Traitement
Avis diagnostic
Hôpital :
lieu le plus adapté ?
Non
Recherche des causes
Oui
Surveillance
rapprochée
Journée
non pertinente
justifiée
Journée
non pertinente
non justifiée
Recherche des causes
Organisation
des soins
Disponibilité dans les
structures relais
Décision médicale
interne au service
Patient ne pouvant pas sortir
de la structure
Patient/Famille
Intérêts
Mise en place d’actions d’amélioration interne
Identification de filières de soins à développer
Promotion de l’utilisation optimale des
ressources tout en améliorant la qualité des
soins délivrés au patient
Limitation de l’iatrogénie
Amélioration de l’accessibilité aux soins
Exemple de revue de pertinence
Pertinence des hospitalisations
de patients de médecine
hébergés en chirurgie au CH de
….
Justification
Encombrement des services de médecine
Phénomène d’hébergement de patients de
médecine en chirurgie
 Problème de :
Qualité de prise en charge
Organisation des soins
Pour une meilleure maîtrise du phénomène
 Causes de l’encombrement des services de médecine
Pertinence des hospitalisations
Causes de non pertinence
 Pertinence des admissions aux urgences
 Pertinence des hospitalisations des patients hébergés en chir
 Causes de l’hébergement
Objectifs
Evaluer la pertinence des hospitalisations dans les
services de médecine
Evaluer la pertinence des admissions aux urgences
Evaluer la pertinence des hospitalisations des patients
de médecine en chirurgie
Evaluer les motifs d’hébergement des patients de
médecine en chirurgie
Méthode (1)
Revue de pertinence de soins
Population d’étude
 Tout patient admis dans un service à l’issue d’un
passage aux urgences
 Tout patient hospitalisé dans les services de médecine
A et B
 Tout patient de médecine hébergé dans l’un des deux
services de chirurgie
Méthode (2)
Trois échantillons d’étude
 Echantillon 1 – Pertinence des admissions par les
urgences
Patients adultes présentés aux urgences à J1 d’une semaine
d’étude et admis dans la journée dans un services
Exclus. détenus, patients transférés, patients en lits porte
 Echantillon 2 – Pertinence de l’hospitalisation en
médecine
Patients hospitalisés à J1 (lundi) de la semaine d’étude dans les
services de médecine A et B
Non admis le jour même dans le service
 Echantillon 3 – Pertinence des hospitalisations des
hébergés – analyse des causes d’hébergement
Ensemble des patients de médecine hébergés en chirurgie au
cours de la semaine d’étude
Méthode (3)
Une grille de recueil pour chaque échantillon
 Analyse de la pertinence
 Analyse des causes de non pertinence
 Analyse du circuit du patient hébergé
Remplissage par un binôme (médecin/soignant)
interne au service
 Échantillon 1 et 2
A J1 ou J1 +1 (de la semaine d’étude choisie)
 Echantillon 3
À la fin du séjour des patients en hébergement
Résultats (1)
Pertinence des hospitalisations en médecine
Une seule hospitalisation aurait été pertinente en lit porte.
Résultats j. pertinentes (1)
Résultats j. pertinentes (2)
Résultats j. pertinentes (3)
Résultats j. non pertinentes (1)
Résultats j. non pertinentes (2)
Résultats j. non pertinentes (3)
Résultats j. non pertinentes (4)
Résumé des résultats
pour les 3 études (1)
1. Etude de la pertinence des hospitalisations en
médecine
Résumé des résultats
pour les 3 études (2)
2. Etude de la pertinence des hospitalisations des
patients de médecine en chirurgie
Résumé des résultats
pour les 3 études (3)
3. Etude de la pertinence des admissions en médecine
(issues des urgences)
Résumé des résultats
pour les 3 études (4)
Mise en évidence :
 Problème de l’hébergement quantifié
 Désorganisation des soins objectivée
 Mobilisation de soins médicaux et paramédicaux
Causes :




Défaut d’organisation des soins
Choix et situation sociale du patient
Manque de structures d’aval
Manque d’absorption en amont
Schématisation du phénomène
Urgences +++
PB absorption
patients
Engorgement des Urgences
Admissions en médecine
PB sorties
Patients
J non pertinentes
Engorgement des services de médecine
Hébergement des patients de médecine en chirurgie
Propositions d’actions d’amélioration
Agir sur plusieurs axes complémentaires
 Améliorer le circuit de l’information et des décisions de sortie
des patients en médecine
 Patients âgés, DMS +
 Favoriser le développement d’une structure d’absorption des
admissions issues des Urgences, type lits-porte.
 Développement de structures d’aval
 HAD
 Structures autres médicalisés ou non
 Action en amont au niveau des structures d’accueil en
ambulatoire …
Revue de pertinence de soins
Intérêts et limites
 Intérêts
 Repérage des déficits internes (organisationnels ou
structuraux) de l’établissement
 Repérage des déficits externes à l’établissement, manque de
disponibilité des structures d’aval
 Amélioration de l’utilisation des ressources et de l’efficience
des soins
 Limites
 Nécessité d’adapter les grilles de critères existantes à
certaines spécialités
 Pas de possibilité d’action directe sur les déficits structurels
hors de l’établissement
 Risque d’inflation des actes techniques non utiles pour
justifier la séquence des soins
Pertinence des prostatectomies
radicales dans le cancer de la prostate
Prostatectomie : acte fréquemment réalisé dans le
traitement du cancer de la prostate
Indications dans le traitement du cancer localisé de
la prostate
Existence de recommandations
Variabilité des pratiques de pose d’indication de
prostatectomie
Choix de la méthode
• Approche par mesure d’un écart à un texte de référence
– Audit clinique ; audit ciblé, audit organisationnel
– Revue de pertinence de soins
• Approche par processus
– Méthode d’analyse et d’amélioration d’un processus
– Chemin clinique
• Approche par problème
– Revue de mortalité - morbidité
– Méthode de résolution de problèmes
• Approche par indicateurs
• Approche par échanges
– Staff EPP
– RCP
Définition
 Reflet de la qualité des soins qui permet d'effectuer
des comparaisons dans le temps et l'espace
 Il fait l’objet d’un enregistrement périodique ou
permanent
 C’est surtout un “ révélateur ” c’est à dire que toute
variation significative entre deux valeurs doit
entraîner la recherche d’une explication.
Evolution du nombre de chutes dans
un établissement de soins pour
personnes agées
Nombre de chutes
15
10
5
0
2008
2009
Formation
2010
Prise en charge de la douleur
Elaboration d’indicateurs
de suivi
Programme d’amélioration de la prise en
charge de la douleur (1)
Mis en place en Aquitaine avec le CCECQA
 1999 : CHU
 2001 : 11 autres établissements
Phases habituelles
 Phase institutionnelle (CLUD, engagement
direction, information des personnels…)
 Evaluation de l’organisation et des pratiques
 Mise en œuvre des actions d’amélioration
 Suivi de la mise en œuvre des actions
d’amélioration
Programme d’amélioration de la prise en
charge de la douleur (2)
Evaluation difficile et coûteuse





Phénomène à mesurer
Types de douleur
Processus
Intervenants
Méthodes d’évaluation
Importance des indicateurs …
L’approche par indicateur
Données mesurables permettant de
caractériser une situation et d'effectuer des
comparaisons dans le temps et dans
l'espace
Reflet de la performance globale de la prise
en charge de la douleur
 Processus
 Résultat
Objectif
Elaborer des indicateurs de processus et de
résultat de la prise en charge de la douleur
 Pour les services d’hospitalisation
 Pour tout type de douleur
 Pour les patients de plus de 15 ans capables de
s’auto-évaluer
Identification des indicateurs
Groupe de travail multidisciplinaire




Médecins et cadres infirmiers
anesthésie-réanimation, chirurgie
Médecine interne, neurologie, soins palliatifs
Gynéco-obstétrique
Description
 du processus
 des indicateurs
 des variables d’ajustement
Variables d’ajustement
Variable qui influence le résultat de
l’indicateur et qui n’est pas liée à un
problème de qualité de soins
Variables potentielles
 Age, sexe, moment de la journée
 Retentissement de la douleur sur le sommeil,
sur le moral
 Souffrance morale liée à état de santé
 Type de douleur
Elaboration et validation des indicateurs
 Analyse statistique
 Identification des variables d’ajustement
 Choix
 Analyse en composante principale (ACP)
Déterminer les dimensions de la prise en charge de
la douleur
 Critères de choix des indicateurs
Contribuer significativement à une dimension
Nécessiter un recueil de données minimal
Concerner la population la plus étendue
 Validation
 Analyse des corrélations
 Entre indicateurs de résultat et de processus
Description du processus a priori
Implication direction
Information du patient
Evaluation de la douleur - dépistage
Mise en commun de l’information
Traitement - protocoles
Vérification de la mise en œuvre effective
Evaluation du soulagement
Information
Diagnostic
et
communication
 4 étapes
Traitement
Suivi
Indicateurs définis (1)
11 indicateurs de processus







Information à l’admission
Diagnostic concordant de douleur
Douleur traitée
Information sur les traitements
Compréhension de l’information
Avis concordant par rapport au soulagement
…
2 indicateurs de résultat
 Prévalence instantanée de la douleur
 Satisfaction des patients
Les étapes
Information
à l’admission
Les événements/indicateurs
• Information donnée au patient à son admission dans le service
Diagnostic
Communication
• Diagnostic concordant de la douleur entre médecin et infirmier
• Concordance globale de l ’évaluation entre médecin et infirmier
Traitement
• Traitement quand patient douloureux
• Soulagement du patient
Suivi
Information
• Absence de douleur pour le patient
• Diagnostic concordant du soulagement entre médecin et
infirmier
• Concordance globale de l ’évaluation du soulagement entre
médecin et infirmier
• Information donnée sur le traitement
• Compréhension déclarée de l’information sur le traitement
• Compréhension testée de l’information sur le traitement
Patients
douloureux
Patients
satisfaits
Indicateurs définis (2)
 Variables d’ajustement
 Sexe
 Age
 Sauf pour les variables concernant l’information
 Retentissement sur le moral
 Souffrance morale
 Dénominateurs différents
 Tous les patients
 Patients se percevant douloureux
 Patients déclarant avoir un traitement et en ayant effectivement un
 Patients ayant ressenti une douleur depuis l’admission, déclarant avoir
un traitement et en ayant effectivement un
Description de l’échantillon
 12 établissements (CHU, CH, PSPH, privés)
 Spécialités





Médecine (42%)
Chirurgie, gynéco-obstétrique (40%)
Réanimation-urgences-SSPI (4%)
Gériatrie (7%)
Soins de suite – réadaptation (7%)
 2375 patients interrogés
 Plus de 15 ans
 Capables d’évaluer leur douleur (EN)
Choix final
 2 indicateurs de processus
 Information à l’admission
 Douleur traitée
 2 indicateurs de résultat
 Prévalence instantanée de la douleur
 Satisfaction des patients
 Pourquoi ? Couvrir la totalité du processus
Couverture du domaine
« Processus »
Information
Diagnostic
et
communication
Information à l’admission
Indicateur
INFO*
Traitement
Douleur traitée
Indicateur
TTTDOUL**
Suivi et
information sur
le traitement
Pertinence stratégique
Reflet du domaine concerné
Importance de la marge d’amélioration de la
qualité
Variabilité de la qualité existante
Faisabilité
Acceptabilité
 Reconnaissance par les professionnels du domaine
 Accord pour la mise en œuvre de l’indicateur
Charge de travail pour l’établissement lié à la
collecte
 Informations nécessaires
Intensité de la douleur
Jugement sur la prise en charge de la douleur
Incitation à signaler sa douleur
Existence d’un traitement
Différentes mesures réalisées en Aquitaine
PAQ
En 1999 : CHU
En 2000 : 11 ES
1ère mesure
développement
et validation
• Info à l’admission
• Traitement patients
douloureux
• Patients très
douloureux
• Patients satisfaits
de la PEC
seuil patients douloureux : EN 2
seuil patients très douloureux : EN
6
seuil patients douloureux : EN 4
Différentes mesures réalisées en Aquitaine
PAQ
En 1999 : CHU
En 2000 : 11 ES
1ère mesure
développement
et validation
• Info à l’admission
• Traitement patients
douloureux
• Patients très
douloureux
• Patients satisfaits
de la PEC
seuil patients douloureux : EN 2
seuil patients très douloureux : EN
6
Etats Généraux de la
Douleur
2003
2ème mesure
contre-validation
• Info à l’admission
• Traitement patients
douloureux
• Patients douloureux
• Patients satisfaits
de la PEC
seuil patients douloureux : EN 4
Différentes mesures réalisées en Aquitaine
PAQ
En 1999 : CHU
En 2000 : 11 ES
1ère mesure
développement
et validation
• Info à l’admission
• Traitement patients
douloureux
• Patients très
douloureux
• Patients satisfaits
de la PEC
seuil patients douloureux : EN 2
seuil patients très douloureux : EN
6
Etats Généraux de la
Douleur
2003
2ème mesure
contre-validation
COMPAQH
2004
3ème
mesure
• Info à l’admission
• Traitement patients
douloureux
• Patients douloureux
• Traçabilité de
l’évaluation
• Info à l’admission*
• Traitement patients
douloureux
• Patients douloureux*
• Patients satisfaits
de la PEC
• Patients satisfaits de
la PEC
seuil patients douloureux : EN 4
* Recueil de ces 2 indicateurs
uniquement pour le CHU – ne font pas
partie du projet COMPAQH
Différentes mesures réalisées en Aquitaine
PAQ
En 1999 : CHU
En 2000 : 11 ES
1ère mesure
développement
et validation
• Info à l’admission
• Traitement patients
douloureux
• Patients très
douloureux
• Patients satisfaits
de la PEC
seuil patients douloureux : EN 2
seuil patients très douloureux : EN
6
Etats Généraux de la
Douleur
2003
2ème mesure
contre-validation
COMPAQH
2004
3ème
mesure
• Info à l’admission
• Traitement patients
douloureux
• Patients douloureux
• Traçabilité de
l’évaluation
• Info à l’admission*
• Traitement patients
douloureux
• Patients douloureux*
• Patients satisfaits
de la PEC
• Patients satisfaits de
la PEC
seuil patients douloureux : EN 4
* Recueil de ces 2 indicateurs uniquement
pour le CHU – ne font pas partie du projet
COMPAQH
GINQA
2005/2006
4ème
mesure
• Traçabilité de
l’évaluation
Un nouvel indicateur : Traçabilité de l’évaluation
Pourquoi ?
 Évaluation de l’intensité de la douleur
 Par méthodes fiables et reproductibles
 Systématiquement
 Tout personnel en possession d’échelles de
mesure
 Score consigné dans le dossier
D’où ?
 Programme de lutte 2006-2010 (mesure 25)
 Manuel d’accréditation V2007(réf. 32)
 Guide d’orientation « Organiser la lutte contre la
douleur »
 American Society of Pain Management Nurses
Cinq indicateurs disponibles pour l’évaluation
de la prise en charge de la douleur
1. Information à l’admission
o proportion de patients ayant été encouragés à signaler leur
douleur à leur admission
2. Traitement de la douleur
o proportion de patients douloureux ayant un
traitement antalgique
- seuil patients douloureux : EN  4
3. Patients douloureux
o prévalence instantanée de patients douloureux
- seuil patients douloureux : EN  4
4. Satisfaction des patients
o proportion de patients satisfaits de la prise en charge de leurs
douleurs physiques
- prise en charge bonne, très bonne et excellente
5. Traçabilité de l’évaluation de la douleur
o proportion de dossiers comportant au moins un résultat
d’évaluation de la douleur avec une échelle de mesure
Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins (IPAQSS)
[& extension du périmètre en Aquitaine ]
Généralisation nationale
Haute Autorité de Santé
IPAQH 2008
Tableau de
bord I.N.
Tenue du dossier anesthésique
Tenue du dossier du patient
Délai d’envoi du courrier
Traçabilité de l’évaluation de la
douleur
Dépistage des troubles nutritionnels
PEC infarctus du myocarde
après sa phase aiguë
Med
Sécurisation
du circuit du
médicament
(CBU)
Indicateurs
issus de
GINQA 2006
PEC
Accident
vasculaire
cérébral
Description précise de l’indicateur
avec ses « produits dérivés »
Cahier des charges
 Description détaillée (justification, construction,
échantillon, recueil, contrôle qualité, restitution,
confidentialité, bibliographie)
Grille de recueil
Consignes de remplissage
Logiciel de recueil
Description de l’indicateur (1)
Prescription d’AAP chez les patients AVC constitué
 Numérateur
 Nombre de dossiers pour lesquels le patient est sous
aspirine à la posologie de 160 à 300 mg/j (cf. les conditions
dans le cahier des charges)
o  Nombre de dossiers pour lesquels le patient présente une
u
contre-indication au traitement anti-agrégant plaquettaire, et
dans lesquels il est retrouvé une discussion bénéfice / risque
de la prescription d'un anti-agrégant plaquettaire.
 Dénominateur
 Nombre de dossiers évalués d'accidents ischémiques
cérébraux artériels constitués pris en charge dans
l'établissement
Description de l’indicateur (2)
Prescription d’AAP chez les patients AVC constitué
 Echantillon
 Patients pris en charge pour un accident ischémique cérébral
artériel constitué.
 Critères d’exclusion
 Absence d'IRM ou de scanner cérébral durant l'hospitalisation,
 Patients sous héparine ou AVK à doses hypocoagulantes avant
l’hospitalisation,
 Patients présentant une dissection (vertébrale ou carotidienne)
 Taille de l’échantillon et tirage au sort
 60 dossiers
 Tirage au sort par le responsable du département de l’information
médicale (DIM) au sein de l’établissement, sur la base des données
PMSI, parmi les séjours de l'année 2004 avec un code de
diagnostic principal I63.x ou I64.
 Ce tirage au sort était majoré de 15% afin de pallier les exclusions
secondaires d'AVC hémorragiques au sein des AVC sans autre
indication.
Prise en charge hospitalière de l’AVC
constitué : résultats individuels
100,0%
90,0%
80,0%
Délai de détermination du
mécanisme : 2h05
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
Délai de mise en œuvre de
la rééducation : 2,5 jours
10,0%
0,0%
Indicateur n°1 :
Indicateur n°3 : AntiDétermination du
agrégants
mécanisme de l'AIC
plaquettaires
Indicateur n°4 :
Thrombolyse intraveineuse
Indicateur n°5 : Mise
en œuvre de la
rééducation
Approche par indicateurs
Analyse
Vérification de la qualité des données
Analyse et interprétation des résultats
 Comparaison des résultats à une référence
norme considérée comme souhaitable par l’équipe/ES,
résultats atteints par des équipes/ES similaires,
résultats atteints par le passé par l’équipe/ES
 Mise en perspective avec :
résultats d’autres indicateurs
variables exogènes
enquêtes ad hoc
Prise en charge hospitalière de l’AVC
constitué : approche comparative
Délai de mise en œuvre de la
rééducation
Etablissements de santé
Etablissements de santé
Prescription d’anti-agrégants
plaquettaires dans les 48h
BOR
BOR
0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Proportion de dossiers conformes à la recommandation n°3.1
90%
100%
1
2
3
4
5
6
7
Délai médian pour la recommandation n°6 (en jours)
8
9
10
Saphora – satisfaction des patients
hospitalisés en MCO
Choix de la méthode
 Approche par mesure d’un écart à un texte de référence
 Audit clinique ; audit ciblé, audit organisationnel
 Revue de pertinence de soins
 Approche par processus
 Méthode d’analyse et d’amélioration d’un processus
 Chemin clinique
 Approche par problème
 Revue de mortalité - morbidité
 Méthode de résolution de problèmes
 Approche par indicateurs
 Approche par échanges
 Staff EPP
 RCP
Approche par problème : pourquoi ?
Résultats de l’enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins ENEIS,
mai 2005
• 8754 patients
• 450 EIG dont 181 évitables (40%)
Part du total des EIG
Part des EIG évitables
Interventions
chirurgicales
49%
31%
Médicament
20%
42%
Infections
22%
30%
La Revue de Mortalité-Morbidité : RMM
 Définition
 Analyse systématique et collégiale des décès et des
complications morbides chez les patients hospitalisés
 Objectifs
 Déterminer le caractère évitable ou non évitable de
l’événement,
 Déterminer et corriger les causes des événements
évitables pour éviter qu’ils ne se répètent
 Assurer le suivi des actions d’amélioration,
 Déterminer la façon de rattraper l’accident,
 Processus régulier et formalisé.
Définition des cas
Les étapes de la RMM
1.Organisation
2.Sélection des cas
3.Préparation des dossiers
4.Présentation des cas
5.Analyse des causes
6.Synthèse
7.Actions d’amélioration
L’analyse approfondie
des causes
Analyse approfondie des causes
• Les questions pour comprendre:
–
–
–
–
Quoi ?
Comment ?
Pourquoi ?
Surtout pas «Qui ? »
• De façon structurée et factuelle
• Prévenir la survenue ultérieure d’accidents
identiques
Analyse systémique
Evènement
indésirable
Patient
Individu
Équipe
Protocoles
Conditions de travail
Organisation
BMJ 2000;320:768–70
Politique
Etude de cas en orthopédie
Description clinique
Patiente de 62 ans
Fracture de jambe
Ostéosynthèse
avec plaque vissée
Appui précoce
Rupture de
l’ostéosynthèse
Réintervention
chirurgicale
Etude de cas en orthopédie (2)
Analyse de l’évènement iatrogène
•
•
•
Cause immédiate
– Erreur du kiné
Causes latentes
– Samedi
– Surcharge de travail du kiné, kiné seul
– IDE n’étaient pas du service
– Absente de communication du chirurgien
– Manque de place : patiente hébergée
– Patiente n’avait reçu d’info sur le lever
Actions proposées et mises en œuvre
– État des lieux du circuit des soins de kinésithérapie
– Organisation d’une équipe d’infirmières remplaçantes
– Définition des règles de de la transmission d’information (patients opérés)
– Accès dossier patient facilité
– Évaluation de la tenue du dossier patient
– (Pas de déclaration à la matériovigilance )
Après l’analyse des causes et la
décision des actions d’amélioration
Archivage
 Les fiches sont enregistrées et conservées
 La RMM ne fait pas partie du dossier patient
Evaluation
 Les actions correctrices sont suivies (ex : audit de
pratiques, audit de procédure)
 L’impact des actions est évalué par l’enregistrement
des complications cibles (indicateurs)
Conditions de réussite
 Organisation adaptée à chaque structure de soins
 Selon type d’activité, volume d’activité, taille de la structure
 Définie par écrit (procédure)
 Participation active des médecins
 Engagement du chef de service
 Adhésion de tous les praticiens
 Régularité des réunions
 Fréquence définie, jour fixe, calendrier prévisionnel
 Conclusions : Intérêt de la méthode
 Pédagogique : « formation par l’erreur »
 Transparence, cohésion de l’équipe
Importance de la RMM dans la V 2010
CR de RMM : document de preuve pour
experts visiteurs
Obligatoire dans la V2010
 Services de chirurgie
 Services d’anesthésie
 Services de cancérologie
Bilan annuel
État d’avancement
V2010
Pratiques Exigibles Prioritaires PEP
• Management stratégique
– Politique et évaluation des pratiques professionnelles
• Management de la qualité et de la sécurité des soins
– Fonction Gestion des Risques
– Gestion des évènements indésirables
– Maitrise du risque infectieux
– Système de gestion des plaintes et du risque infectieux
• Gestion des données du patient
– Gestion du dossier
– Accès du patient à son dossier
– Identification du patient à chaque étape de son parcours
• Parcours du patient
– Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
– La sortie du patient
• Prises en charges spécifiques
– bloc op et soins non programmés
26 mars 2009
Antibiothérapie prescrite en milieu
hospitalier dans le traitement des infections
urinaires nosocomiales de l’adulte (1)
Combinaison de 3 méthodes
– Approche par comparaison à texte de référence :
audit clinique
– Approche par problème : analyse approfondie des
causes
– Approche par indicateur
Protocole de travail CCECQA/CCLIN sud-ouest
Projet EPP / Certification
Antibiothérapie prescrite en milieu
hospitalier dans le traitement des infections
urinaires nosocomiales de l’adulte (2)
– Audit clinique
• 24 dossiers
• 12 prescriptions non conformes aux recommandations
• Nécessité de validations des dossiers non conformes par
CLINICIEN (terrain du patient, comorbidités, traitement,…)
2 devenues conformes
 Classification en 3 grands « types d’erreur » en groupe
multidisciplinaire
- Défauts de connaissance
- Retard à la mise en route du traitement
- Non prise en compte des données de l’antibiogramme
26 mars 2009
Antibiothérapie prescrite en milieu
hospitalier dans le traitement des infections
urinaires nosocomiales de l’adulte (2)
Analyse des causes pour 1 dossier de chaque
grand « type d’erreur »
 1 binôme dont 1 clinicien
 Mise en évidence de causes latentes ou
profondes
Facteurs liés au patient
Facteurs liés au prescripteur
Facteurs liés aux taches
Facteurs liés à l’environnement
Facteurs liés à l’organisation
Antibiothérapie prescrite en milieu
hospitalier dans le traitement des infections
urinaires nosocomiales de l’adulte (2)
 Moyens de défenses mis en œuvre (avant ou
pendant l’analyse des causes)
 Hiérarchisation des causes latentes
 Mise en place d’actions d’amélioration
 Indicateur
26 mars 2009