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Quels examens prescrire ? Dr Rouquier Clinique de l’Union Quels examens prescrire ? • • • • Genou Hanche Rachis lombaire Epaule chez un patient adulte Hanche Douleur sans contexte traumatique Absence d’arthrose radiologique Douleur aigue Contexte particulier Alcool Corticothérapie Douleur latérale IRM IRM IRM Genou • Syndrome rotulien : • • • • • Douleurs à la montée et descente d’escalier Douleurs lors de la station assise prolongée Sensations de blocage Sensations de dérobement Douleur à la palpation du versant interne Homme de 32 ans Lombo-sciatique droite résistante au traitement médical et repos Techniques • Radiologie standard • Echographie • Arthro-scanner et scanner • IRM et arthro-IRM • Saccoradiculographie Radiologie standard Radiologie standard • Facile d’accès • Images familières • Information globale • Reproductible • Information fonctionnelle ; flexion, charge • Préalable indispensable et souvent suffisant Echographie Echographie • Facile d’accès • Peu coûteuse • Informative ? • Dépend de l’expérience de l’opérateur • Importance de l’ indication Arthro-scanner et scanner Arthro-scanner et scanner • Moins facile d’accès • Coûteux • CI relatives (allergies) • Importance de l’ indication: Articulation = arthro-scanner IRM et arthro-IRM IRM et arthro-IRM • Moins facile d’accès • Coûteux • CI absolues (pacemaker) • Plus difficile à décrypter pour le médecin prescripteur (richesse de l’ image) Saccoradiculographie Saccoradiculographie • Recherche de conflit disco-radiculaire dynamique • Confirmation d’un conflit disco-radiculaire si doute sur TDM et/ou IRM • Exploration d’un canal lombaire rétréci Quels examens prescrire ? • • • • Genou Hanche Rachis lombaire Epaule chez un patient adulte Genou • Bilan radiographique de débrouillage • Schuss : dépistage précoce arthrose • Profil : visualisation épanchement dépistage dysplasie trochlée Genou • Schuss • Face • Genoux fléchis à 30° • Genoux contre plaque radio • Explore la partie postérieure de l’ interligne fémoro-tibial Genou • Schuss Genou • Bilan radiographique de débrouillage • Schuss : dépistage précoce arthrose • Profil : visualisation épanchement dépistage dysplasie trochlée Genou Genou Genou • Echographie peu contributive • Exploration péri-articulaire Tendinopathie Bursite • Exploration d’un kyste poplité et guidage d’une ponction - infiltration Genou Douleur sans contexte traumatique Arthrose radiologique Douleur aigue Epanchement important Douleur chronique Epanchement récidivant IRM STOP Femme de 65 ans Valgus des membres inférieurs Douleur compartiment externe Femme de 54 ans Douleur compartimentale externe récidivante Homme de 70 ans Douleur compartiment interne chronique Arthrose interne radiologique Genou Douleur sans contexte traumatique Absence d’arthrose radiologique Douleur aigue Epanchement Douleur chronique Syndrome méniscal Syndrome rotulien IRM ASCAN ASCAN Genou Douleur sans contexte traumatique Absence d’arthrose radiologique Douleur aigue Epanchement IRM Homme de 53 ans, sportif occasionnel Douleur aigue compartiment externe atraumatique Homme de 23 ans, traité par corticoïdes Douleur aigue compartiment interne Femme de 60 ans, surpoids Douleur aigue compartiment interne atraumatique Femme de 60 ans, surpoids Douleur aigue compartiment interne atraumatique Femme de 30 ans Epanchement abondant récidivant Genou Douleur sans contexte traumatique Absence d’arthrose radiologique Douleur chronique ASCAN Femme de 42 ans Douleur compartiment interne mécanique Douleur récidivante Genou Douleur sans contexte traumatique Absence d’arthrose radiologique Syndrome rotulien ASCAN Genou • Syndrome rotulien : • • • • • Douleurs à la montée et descente d’escalier Douleurs lors de la station assise prolongée Sensations de blocage Sensations de dérobement Douleur à la palpation du versant interne Genou • Arthro-scanner • Précise les lésions cartilagineuses • Morphologie de l’articulation fémoro-patellaire • Permet la mesure de la TAGT de l’angle trochléen Femme de 20 ans Sensation de blocage en flexion Femme de 20 ans Sensation de blocage en flexion Genou Contexte traumatique Entorse Choc direct RADIO Homme de 25 ans Entorse au ski Laxité avec tiroir antérieur Femme de 23 ans Accident de ski Genou Contexte traumatique Entorse Choc direct IRM Genou • IRM • Analyse des ligaments (LCA, LLI) • Analyse méniscale • Analyse osseuse: oedème Genou • IRM • Analyse des ligaments (LCA, LLI) Genou • IRM • Analyse des ligaments (LCP) Genou • IRM • Analyse des ménisques Homme de 35 ans Entorse au ski Laxité avec tiroir antérieur Homme de 35 ans Entorse au ski Laxité avec tiroir antérieur Homme de 35 ans Entorse au ski Laxité avec tiroir antérieur Homme de 35 ans Entorse au ski Laxité avec tiroir antérieur Genou • Rupture du LCA : LCA isolé : 15 % LCA + ménisque interne : 45 % LCA + ménisque externe : 50 % Homme de 25 ans , accident de moto Douleur globale et sensation d’instabilité Lachman négatif Homme de 25 ans , accident de moto Douleur globale et sensation d’instabilité Lachman négatif Homme de 53 ans Entorse au ski Douleur interne Femme de 28 ans Blocage après chute Blocage articulaire en flessum Genou • Anse de seau d’un ménisque : • • • • Bord interne en place Portion périphérique déplacée Extension impossible Sensations de blocage Quels examens prescrire ? • • • • Genou Hanche Rachis lombaire Epaule chez un patient adulte Hanche • Radiographies • Bassin de face • Faux profil Hanche • Radiographies • Bassin de face • Faux profil • Diagnostic fréquent à ce stade • Os, interlignes, morphologie acétabulum Hanche • Faux profil (Lequesne) • Debout angle de 65° avec plaque radiologique • Analyse du gradient articulaire ; épaisseur interligne croissant d’arrière en avant • Diagnostic précoce arthrose • Coxométrie Hanche • Faux profil Hanche • Faux profil Femme de 60 ans Douleur chronique de hanche droite Femme de 60 ans Douleur chronique de hanche droite Hanche • Echographie • Indications limitées • Exploration péri-articulaire Tendino-bursite du moyen fessier Guidage d’une ponction - infiltration Femme de 30 ans, maman d’un bébé de 1 mois Douleur de l’aine droite spontanée Femme de 30 ans, maman d’un bébé de 1 mois Douleur de l’aine droite spontanée Homme de 54 ans Douleur de hanche gauche, récidivante, à la marche Homme de 54 ans Douleur de hanche gauche, récidivante, à la marche Homme de 45 ans Douleur de hanche droite mécanique Homme de 48 ans, sportif amateur de bon niveau Douleur de hanche droite post-effort, persistante Hanche • IRM • Examen en priorité après les radios • Analyse osseuse , musculaire, tendineuse • Arthro-scanner • Examen de deuxième intention • Suspicion clinique forte d’arthrose • Recherche de lésion du bourrelet Hanche Douleur sans contexte traumatique Absence d’anomalie radiologique Douleur aigue Contexte particulier Alcool Corticothérapie Douleur latérale IRM IRM IRM Homme de 50 ans, alcoolique Douleur de l’aine gauche spontanée Homme de 70 ans, bon état général Douleur de l’aine droite spontanée Quels examens prescrire ? • • • • Genou Hanche Rachis lombaire Epaule chez un patient adulte Rachis lombaire • Radiographie standard • Lombalgie commune, chronique • Intérêt surtout chez les patients jeunes (moins de 20 ans) spondylolisthésis, SPA • et de plus de 55 ans Rachis lombaire Lombalgie aigue Lombo-radiculalgie mécanique En absence de contexte particulier Traitement médical Rachis lombaire Lombalgie aigue Lombo-radiculalgie mécanique Traitement médical inefficace 6 semaines SCANNER IRM Rachis lombaire • Scanner ou IRM lombaire ; grille de lecture • • • • • Mesure du canal osseux Analyse du disque ; conflit disco-radiculaire Articulations inter-apophysaires postérieures Lésion osseuse focale Lésion médullaire (IRM) L4 L5 T1 T2 Homme de 32 ans Lombo-sciatique droite résistante au traitement médical et repos Femme de 43 ans Cruralgie droite résistante avec déficit sensitif du pied Homme de 54 ans Sciatique gauche hyperalgique Rachis lombaire Lombalgie aigue Lombo-radiculalgie mécanique Infiltration envisagée : épidurale, foraminale SCANNER IRM Femme de 60 ans, arthrose rachidienne connue Lombalgie L5 droite résistante hyperalgique Infiltration foraminale envisagée Femme de 60 ans, arthrose rachidienne connue Lombalgie L5 droite résistante hyperalgique Infiltration articulaire postérieure efficace Rachis lombaire Lombalgie avec signes de gravité Syndrome de la queue de cheval Déficit sensitivo-moteur des membres inférieurs Age supérieur à 55 ans ou inférieur à 20 ans Rachis lombaire • Syndrome de la queue de cheval ; signes les plus évocateurs : • Anesthésie sacrée (en selle) • Lombalgies • Troubles urinaires Rachis lombaire Lombalgie dans contexte particulier ATCD de cancer Hiv ou drogue IV Corticothérapie Perte de poids Douleurs inflammatoires Rachis lombaire Lombalgie avec signes de gravité Lombalgie dans contexte particulier IRM préférable Scanner Homme de 65 ans, cancer colique récent Traité par chirurgie et chimiothérapie Lombalgie aigue atraumatique Homme de 50 ans, SDF malnutri Lombalgie avec syndrome infectieux Rachis lombaire Lombalgie aigue traumatique Suspicion de tassement vertébral Radiographie standard IRM Homme de 50 ans, chute Lombalgie haute d’horaire inflammatoire Homme de 50 ans, chute Lombalgie haute d’horaire inflammatoire Rachis lombaire Suspicion de canal lombaire étroit ou rétréci Radiographie standard SCANNER SACCO Rachis lombaire • Canal lombaire étroit ou rétréci : signes les plus évocateurs • Fatigabilité à la marche avec périmètre (diagnostic différentiel ; artérite) • Amélioration en cyphose Rachis lombaire • Canal lombaire étroit (constitutionnel) • entre 15 et 12 mm : étroitesse relative • inférieur à 12 mm: étroitesse absolue Rachis lombaire • Canal lombaire rétréci (acquis) Homme de 61 ans, non artéritique Périmètre de marche Spondylolisthésis en L4 +++ Homme de 61 ans, Périmètre de marche limité Spondylolisthésis en L4 +++ Rachis lombaire opéré Douleur récidivante en post-opératoire IRM avec injection Rachis lombaire opéré •Chirurgie hernie discale: 90% succès LT •Chirurgie sur récidive herniaire: 60 à 82% •Chirurgie sur fibrose épidurale: 17 à 38% Rachis lombaire opéré Douleurs récidivantes en post-opératoire Fibrose épidurale Hernie discale récidivante ou résiduelle Spondylodiscite post-opératoire Arachnoïdite fibreuse Sténose foraminale ou centrale : Homme de 54 ans Chirurgie discale de plus de 7 mois Récidive douloureuse après intervalle libre Homme de 54 ans Chirurgie discale de plus de 7 mois Récidive douloureuse après intervalle libre Quels examens prescrire ? • • • • Genou Hanche Rachis lombaire Epaule chez un patient adulte Epaule • Radiographies standard • Epaule face 3 rotations, profil de coiffe (Lamy) • Incidence de Railhac • Analyse de l’interligne • Recherche de calcification tendineuse • Mise en évidence de rupture étendue de la coiffe Epaule EXTERNE NEUTRE INTERNE Epaule Epaule • Echographie • Rapide, simple, efficace • Analyse tendineuse ; rupture ou calcification • Epanchement articulaire ou de la bourse • Dynamique ; recherche de conflit Femme de 65 ans Impotence fonctionnelle sans traumatisme Radiographie montrant une arthrose acromio-claviculaire Femme de 65 ans Impotence fonctionnelle sans traumatisme Radiographie montrant une arthrose acromio-claviculaire Epaule Douleur sans contexte d’instabilité Absence de calcification tendineuse Patient agé Patient jeune ECHO ASCAN IRM Epaule • Arthro-scanner • Analyse de la face profonde de la coiffe • Analyse cartilagineuse • Analyse du bourrelet Epaule • Arthro-scanner • Tendons de la coiffe des rotateurs séparent l’articulation de la bourse sous-acromiale Femme de 42 ans Douleur d’épaule récidivante Homme de 36 ans Douleur d’épaule lors de certains mouvements postérieurs Epaule Contexte d’instabilité ATCD de luxation Patient jeune ASCAN Homme de 32 ans Luxation antérieure récidivante Homme de 26 ans Luxation antérieure récidivante avec butée Récidive douloureuse à l’armé du bras Homme de 26 ans Luxation antérieure récidivante avec butée Récidive douloureuse à l’armé du bras Epaule SLAP lésion : Lésion du bourrelet supérieur et de l’insertion du biceps Epaule SLAP lésion : Quels examens prescrire ? Dr Rouquier Clinique de l’Union Quels examens prescrire ? Unité ostéo-articulaire Dr Richardi, Dr Barbut, Dr Rouquier Clinique de l’Union Incidence axiale 30° • Explore la zone d’engagement rotulien dans la trochlée (moitié inférieure de la face articulaire de la rotule)
