Accidents vasculaires cérébraux et grossesse

Accidents Vasculaires Cérébraux
lors de la Grossesse et du Postpartum
Thomas RITZENTHALER
DES Neurologie / DESC 2° année
Lyon
DESC Réanimation Médicale
09.02.11 - Grenoble
Introduction
AVC chez la femme enceinte :
= 12% de la mortalité maternelle
Risque pendant la grossesse & le post-partum (6 semaines)
Plus fréquent que dans la population de même âge
Plus grave
Contexte :
AVC du sujet jeune
+ grossesse / post-partum
Treadwell, Post Med J 2008
Épidémiologie :
Incidence :
Femmes
jeunes
AIC :
5.1
HIP :
5.2
TVC :
NA
HSA :
3
Total :
10.7 /100 000
Pettiti, Stroke 1997
Davies, JNNP 2007
Période de survenue :
Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010
Kittner, NEJM 1996
Facteurs de risques :
AVC
Accidents Hémorragiques
AIC
38%
Pré Eclampsie
36%
TVC
23%
9.6%
Malfo. vasculaire
HIP
21%
HSA
18%
55%
17.5%
Source CE
15%
SAPL
14%
Etiologie non
trouvée
31%
7%
10%
Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010
Jaigobin, Stroke 2000
James, Obstet Gynecol 2005
Physiopathologie
Normalisation 3° mois PP
+ Modifications hémodynamiques :
modification TA, augmentation vol sanguin & VES
+ Pathologies spécifiques de la grossesse
Treadwell, Post Med J 2008
Étiologies
Étiologies non spécifiques :
Athérome, Maladies des petites artères
Cardiopathies emboligènes
Malformations vasculaires : Anévrysmes, MAV, Cavernome
Étiologies du sujet jeune :
Facteurs de risques : Tabac, Migraine avec aura, Drogues, …
Dissection des artères cervicales
FOP/ASIA
Ferro, Lancet Neurol 2010
Étiologies spécifiques :
Pré-Eclampsie / Eclampsie
Choriocarcinome
Embolie amniotique, gazeuse
Angiopathie du post-partum
Cardiopathie du post-partum
Mas, J Neurol 1998
Helms, CNS Spectrum 2005
Pré-Eclamapsie / Eclampsie :
Epidémio : 2-10% des grossesses / 25-45% des AVC de la grossesse
Steegers, Lancet 2010
Tableaux cliniques :
Durant la grossesse & le PP (30 jours)
Isolé ou associé à un HELLP / CIVD
Complications :
* HIP :
* AIC :
* PRES :
Diagnostic :
Intérêt de l’IRM +++
Prise en charge :
Dépend du terme
Seul traitement de la pré-éclampsie = délivrance
Traitement anti-HTA : Nicardipine, Labetalol
Traitement / prévention éclampsie : MgSO4
Steegers, Lancet 2010
F, 30 a
J2 PP
Céphalées, HLH
J0
J10
Finocchi, Arch Gynecol Obst 2005
F, 35 a
J14 PP
Céphalées, Tbl de vigilance
5 mois PP
Nakagawa, Arch Neurol 2008
Angiopathie du post-partum :
= Sd de vasoconstriction cérébrale réversible
Clinique :
Céphalées en coup de tonnerre récurrentes
Complications : AIC, HIP, HSA, PRES
Causes :
Dérivés de l’ergot de seigle
Agonistes dopaminergiques
IRS
Treadwell, Post Med J 2008
Ducros, Bain 2007
Diagnostic :
Angiographie : constrictions / dilatations segmentaires multifocales
réversible en 12 semaines
DTC : VM ACM > 80 cm /s
PL : possible hyperlymphocytose, hyperprotéinorachie
Prise en charge :
Suppression de la cause…
Limitation de la vasoconstriction : Nimodipine
Traitement symptomatique
Treadwell, Post Med J 2008
Ducros, Bain 2007
F, 28 a
J4 PP
Céphalées
Fletcher, Neurocrit Care 2010
Intrication PRES / PPA
F, 20 a.
Céphalées
Éclampsie
Fletcher, Neurocrit Care 2010
Singhal, NEJM 2009
Cardiomyopathie du péri-partum:
Définition :
Défaillance cardiaque secondaire à une dysfonction systolique
du VG (cardiopathie dilatée)
Apparait entre le dernier mois de grossesse et le 5° mois du PP
Sans antécédent cardiaque / sans autre étiologie
Diagnostic :
ECG : normal
BNP : élevés
ETT / ETO : dilatation VG, thrombus VG
Complications :
AIC cardioembolique : 5%
Sliwa, Eur J Heart Fail 2010
Treadwell, Post Med J 2008
Davies, JNNP 2007
Embolie paradoxale :
FOP : 27% de la population
Risque augmenté pendant la grossesse :
- Hypercoagulabilité
- Augmentation pression intra-abdominale
- Risque d’embolie amniotique, de choriocarcinome
Prise en charge :
Non codifiée : AAP, AC, Fermeture percutanée
Treadwell, Post Med J 2008
Helms, CNS Spectrum 2005
Anévrysme intracrânien :
Responsable de 85% des HSA
Davie, JNNP 2007
Pas d’augmentation du risque de rupture lors de la grossesse / PP
Tiel, Stroke 2009
Prise en charge :
* Anévrysme rompu :
Intérêt de la prise en charge de l’anévrysme rompu
=> Réduction de la mortalité maternelle et fœtale
Dias, Neurosurg 1990
* Anévrysme non rompu : ?
Treadwell, Post Med J 2008
Malformation artério-veineuse :
Risque de rupture pendant la grossesse : 3.5%
Pas d’augmentation de risque
Davie, JNNP 2007
Prise en charge :
* MAV rompues :
Pas d’intérêt à la prise en charge en urgence
* MAV non rompue :
Traitement « à froid », à distance de la grossesse
Davie, JNNP 2007
Dias, Neurosurg 1990
Diagnostic
Imagerie :
TDM cérébrale :
Dose : 50 mrad (Pas de risque fœtal si exposition < 500 mrad)
Iode : risque d’hypothyroïdie néonatale (après 12 SA)
Angiographie :
Dose : 10 mrad
IRM cérébrale :
Pas d’effet sur le fœtus
CI au Gadolinium (passage BHP)
Treadwell, Post Med J 2008
Diagnostic étiologique :
Bilan standard
Imagerie parenchymateuse et vasculaire (intra- / extra-cranienne)
Recherche de cardiopathie emboligène (ECG, ETT)
Bilan des FRCV
Bilan AVC du sujet jeune
ETO, Holter ECG
Bilan immunologique
Bilan infectieux (VIH, Mal de Lyme)
Recherche de thrombophilie
Recherche de toxique
PL
Recommandation SFNV 2008
Prise en charge
Traitement à la phase aigue :
rtPA IV / IA :
Pas de passage de la BHP, pas d’effet tératogène
Seulement des cases reports
Bénéfice maternel vs Risque fœtal ?
Place de la thrombectomie ?
De Keyser, Stroke 2007
Treadwell, Post Med J 2008
Conin, Ann N Y Acc Sci 2008
Traitement anti-thrombotique :
Aspirine :
Tératogène au 1° trimestre (possible à 60 mg /j ?)
Pas de CI à T2 et T3 si < 150 mg /j
Pas de CI au cours de l’allaitement
Clopidogrel :
Pas assez de donnée
HNF / HBPM :
Pas de passage de la BHP / Non tératogène
Anti-coagulants :
Passent la BHP / Embryopathie (> 6° SA) => CI
Dérivés coumariniques possibles au cours de l’allaitement
Le CRAT (www.lecrat.org)
Conin, Ann NY Acc Sci 2008
Traitement chirurgical :
Craniectomie décompressive :
TVC grave
Ebke, Neurocrit Care 2010
Pronostic :
Pronostic maternel :
Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010
Faible risque de récurrence (grossesse et hors grossesse)
Lamy, Neurology 2000
Pronostic fœtal :
Interruption de grossesse lors de l’AVC : 47%
Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010
Prématurité : 35 %
Mortalité fœtal : 13 %
Sharshar, Stroke 1995
Pas de consensus concernant la prise en charge fœtale
Pas d’argument pour une césarienne systématique
Conclusion :
Période à risque = Péri- + Postpartum
Etiologies = celles du sujet jeune + Préeclampsie
Diagnostic = IRM : positif + pronostic
Prise en charge = celle de tout AVC