Anesthésie pour Chirurgie abdominale
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Anesthésie pour Chirurgie abdominale Deuxième partie Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Plan 1 ère partie 2 ème partie Problèmes plus d’ordre général que chirurgicale… ./… Technique anesthésique 3 ème partie Etude selon l’acte chirurgical Chirurgie Œsophagienne Chirurgie pancréatique Chirurgie colo-rectale Urgences +++ Occlusion Péritonite… Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Principes Chirurgie profonde Exposition difficile Nécessite relâchement muscles abdominaux Parfois relâchement complet du diaphragme Analgésie puissante Suppression réactions nociceptives Manipulation viscères Protection neuro-végétative Eviter réflexes vagaux Anesthésie générale ALR complément Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Contrôle ultime Malade Degré d’anémie Degré de dénutrition Clinique Hypoprotidémie Hypoalbuminémie Degré de déshydratation Déshydratation extracellulaire Hypotension Pli cutané Hypotonie globulaire Oligurie Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Contrôle ultime Malade Degré de déshydratation Déshydratation intracellulaire Hyperhydratation Perte de pds Soif Sécheresse muqueuses Troubles neuro Langue humide Nausées Troubles comportement Convulsion Natrémie ? Hémoconcentration H, Pr Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Contrôle ultime Malade Degré d’hypovolémie Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Difficile à évaluer… Cirrhose Ascite Coagulation Etat respiratoire ? Rx, EFR, Gaz Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Contrôle ultime Malade Etat cardiaque Ecg & K IC ? echo Coronaires ? Degré d’infection Septicémie Choc septique Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Contrôle ultime technique Type de chirurgie Montage Positions ? Coté+++ Hémorragique ? Vérifier groupe, RAI Bilan pré transfusionnel Prévenir CTS Durée? Nom du Chirurgien ! Sondage urinaire ? Sonde gastrique ? Prévoir Kt central , artériel, Sonde thermique ? Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Réanimation pré-opératoire Remplissage avant induction Parentérale en cours Attention hypoglycémie Préoxygénation Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Prémédication Le minimum Si IRC Pas de dépresseur Spray habituel Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Technique anesthésique Aucune n’est supérieure Bénéfice à court terme loco-régionale lorsqu’elle est possible Mais à long terme : aucun bénéfice ! Décompensation resp souvent à quelques j de la chirurgie Donc sans rapport avec l’anesthésie mais en fonction de la chirurgie Anesthésie courte tj inf à 3h30 !! Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Anesthésie loco-régionale Rachianesthésie Relâchement musculaire Analgésie Retentissement hémodynamique important au delà de D6 A éviter en urgence ( hernie étranglée et IRC ) Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Anesthésie loco-régionale Péridurale continue Analgésie post op AL, (Morphiniques) Per-op ? T6 pour chir sous mésocolique Mais T4 pour chir sus-mésocolique De plus non bloqués : Douleurs viscérales irradiant en C5 Réactions afférence vagale Bradycardie, Hypotension, Nausées Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Anesthésie loco-régionale Péridurale continue Qualité relâchement musculaire Peu prévisible Décalage métamérique vers le bas bloc moteur par rapport bloc sensitif Gène opératoire Mouvements respiratoires diaphragme Toux, vomissements Modéré jusqu’à D4 , d’autant que bloc moteur – ht que bloc sensitif En sus méso : écarteurs, manœuvres chirurgicales, durée longue Donc inconfort Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Anesthésie loco-régionale Péridurale continue Complément de sédation & analgésie Hypoventilation Régurgitations Réserver interventions basses Brèves Patients motivés Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Anesthésie loco-régionale Péridurale continue Péri-Rachi ? ALR et AG Relais analgésie pour le post-op : oui Doses IV per-op faibles avec bonne analgésie Réveil rapide Mais surdosage avec potentialisation Hauts niveaux métamériques dangereux Niveau régulation tension et cardiaque… Intérêt non prouvé Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Anesthésie générale Variable d’un centre à l’autre Points communs Curarisation Intubation Ventilation assistée Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Anesthésie balancée Grande maniabilité En durée et en profondeur Suivre les temps opératoires Hypnotiques Rien originale…. Ne pas alléger si curarisation Réveil rapide > lent Cout , Analgésie post op parfaite Propofol (AIVOC,), Desflurane Sufenta, Remi Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Anesthésie balancée Morphiniques Réduire la réactivité aux stimuli douloureux Suivre les temps douloureux Intubation Incision Traction péritoine, Dissection viscères Réactions vagales Choix Puissant Délai action court et prévisible , Elimination rapide Sans accumulation ni recirculation Maniable, rapidement réversible Objectif de concentration, Rémifentanyl Mais hyperalgésie Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Curares : Intérêts Pour l’opérateur Exposition champ op sans force Fermeture facilitée Pour le malade Protection neuro-végétative car Manipulation viscères douce Pour l’anesthésiste Anesthésie balancée doses Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Curares : Indications Chirurgie sus mésocolique Chirurgie sous mésocolique Immobilité diaphragmatique Curarisation obligatoire Discutable Par ex : appendicectomie Intubation trachéale 2 écoles… Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Curares : relaxation paroi musculaire Incisions Supprime taille, qualité volume abdominal, extériorisation viscères Facilité accès au site op Facilite la dissection Mise en place écarteurs Toux, Hoquet, Bucking Réactivité expiratoire des muscles Maintenue jusqu’à la fin Facilite la fermeture pariétale Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Curares : relaxation paroi musculaire Mais Aucune étude objective Autres produits myorelaxants BZ, Halogénés AG profonde mais hypotension mal supportée si coronarien, âgée… Conférence de consensus Curarisation systématique chirurgie à « ciel ouvert » Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Curares : Particularités musculaires Résistance démontrée muscles abdominaux et diaphragme Diaphragme encore + résistant que abdominaux M périphérique M Abdominaux Diaphragme Bloc plus profond si site opératoire près du diaphragme Mais Evaluation indirecte par monitorage muscles périphériques Adducteur pouce A.P Sourcilier S.C. Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Curares : Variabilité sensibilité ( effet, durée) Hypothermie Hypokaliémie Hypocalcémie Acidose Déshydratation Dénutrition Hypoprotidémie Hypercapnie Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Hoquet : problèmes Contraction anarchique diaphragme En rapport Stimulation organe ou diaphragme Reflète anesthésie trop légère Approfondir le niveau Supprimer la source d’irritation Si persistance Réinjection curare Autres moyens (peu efficace) Stimulation pharyngée FR 5 mg IV Chlorpromazine Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein) Obstruction gastro-intestinale haute Vidange gastrique par grosse sonde avec prise air Séquence rapide d’induction-intubation Crash induction Pression cricoïde : Sellick Lame métallique Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein) Après préoxygénation 3 à 4 mn Ou pendant 30 s , 4 inspirations max délai apnée de 6 à 8 mn pour SA02<95 Induction sans ventilation Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Ventilation per-opératoire Systématique le + souvent Avec intubation Rien de particulier Difficulté chirurgie sus mésocolique Chir hiatus œsophagien Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Hémodynamique per-opératoire Pbs communs toute intervention Connaître les interventions hémorragiques Effets des drogues Retentissement de la Ventilation artificielle Effet de la posture Effet de l’hypothermie Temps hépatique DPC Plaie splénique Compression VCI Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Pertes liquidiennes Besoins hydriques de base Patient à jeun, anesthésié et ventilé Autres pertes Fonction Intervention 2 ml/kg/h Type ,Durée Pertes par évaporation Proportionnelle extension champ op 125 ml /h en moyenne Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Pertes liquidiennes Pertes par exsudation 100-200 ml/h plasma par : Iléus Entéropathie exsudative Hypertension portale…. Stockage liquide isotonique vers espaces non fonctionnelles Transfert liquide extracellulaire isotonique Œdèmes Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Compensations liquidiennes : quantités En conclusion De 4-6 à 10 ml/Kg/h En sus de la correction d’un déficit antérieur préopératoire Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Compensations liquidiennes : nature Solutés cristalloïdes polyioniques, isotoniques Type Ringer Grandes quantités de glucosé pauvres en Na Hyponatrémie sévère Hyperhydratation cellulaire cérébrale Troubles neuro graves Besoins glucosés faible Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Compensations liquidiennes : nature Glucose Non nécessaire pour intervention < 4 h Au-delà limités à 100-150 g perfusion lente en parallèle éviter hyperglycémie polyurie osmotique Exception (hypoglycémie dangereuse ) Diabète avec insuline Jeune prolongé Hyperalimentation parentérale Tumeur endocrinienne Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Surveillance per-opératoire Quantifier les pertes Diurèse TA, fréquence cardiaque Temps de recoloration PVC, Swan : Bof KT artériel Sondage si intervention lourde et prolongée Hémopéritoine, Chirurgie sanglante Compression VCI par tumeur Clampage VCI Exérèse volumineuse tumeur Tumeur humorale : Carcinoïde Monitorage Débit cardiaque, VES Lactate artériel Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Surveillance per-opératoire Expansion volémique ? TA, Pouls, PETCO2, Diurèse Test de remplissage : 500 ml colloïdes KT artériel facile Variabilité respiratoire de la pression artériel pulsée ? 15% VES, Qc…( monitorage lourd) Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Pertes thermiques : Prévention Aucune mesure préventive seule est efficace Monitorer la temp en chir lourde Œsophage, vessie, tympanique+++ Réchauffement avant l’induction Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Réveil : spécificité Hypothermie habituelle Décurarisation CI rares Sous scope Prudent si BAV et bradycardie importante Eliminer hypoxie, hypovolémie Atropine avant pour testes la réponse chronotrope Asthmatique Effet bronchoconstricteur néostigmine Antagoniser par atropine Théorique par rapport stimulation reflexe de l’intubation Risque désunion anastomose : non Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Réveil : spécificité Inhalation bronchique Aspiration gastrique avant le réveil Extubation et toux Tension suture paroi Test de solidité !!!!!!!!!!! Transfert table d’op vers lit Pas seulement à l’induction ! Retard de décurarisation (fausse route méconnue,psuedo-OAP) Désamorçage si hypovolémie sous compensée Attention à l’agitation Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre Réveil : spécificité Ne pas oublier l’hémopéritoine immédiat Même pour une appendicectomie Tachycardie isolée Hypovolémie ? Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre
