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. Indications de l’arthroscopie dans la gonarthrose Th. Boyer 13 mars 2004 Arthroscopie et arthrose littérature Riche en publications Souvent positives par ceux qui pratiquent l’arthroscopie Souvent négatives par ceux qui ne la pratiquent pas Aucune sélection des patients par manque de classification Les méthodes utilisées sous arthroscopie sont disparates Débridement (!) Synovectomie limitée Excision ostéophytes Ablation de corps étrangers Cartilage « shaving » Méniscectomie Perforations de Pridie Arthroplastie abrasive Micro Fractures Débridement Auteurs Nb de cas Recul (ans) Del Pizzo Sprague Salisbury Jennings MacLaren Jackson Baumgartner Patel Timoney Oggilvie Rand Bert 37 78 48 51 171 137 49 276 111 441 131 126 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 % amélioration 32 75 32 (94 si axé) 71 78 68 40 75 45 68 67 66 Essai contrôlé de la chirurgie arthroscopique dans la gonarthrose Moseley N Engl J Med 2002 (Houston) • 180 Gonarthroses critères ACR EVA>4 • Résistant au traitement médical > 6mois 3 Groupes Lavage arthroscopique seul + méniscectomie si lésion instable Debridement AS AS Placebo Evaluation double aveugle 2 ans EVA Fonction Amélioration dans les 3 groupes pas de différence significative Critique • Autocritique: cas non représentatifs des indications arthroscopiques dans la gonarthrose • Population hétérogène ( symptomatologie inconnue) •Pas de sélection en fonction de la symptomatologie Epanchements ou dérangement mécaniques (accrochages douleurs en éclair) La sélection des patients Les types de poussées douloureuses Les poussées douloureuses: La douleur articulaire provient de structures qui possèdent des terminaisons nerveuses La synoviale et la capsule Le ménisque (périphérie) L ’os sous-chondral Le cartilage lui même est indolore Mais libère des substances algogènes qui activent les nocicepteurs voisins La douleur dans la gonarthrose SYNOVIALE MENISCALE OSSEUSE Languettes instables Résorption Cristaux Micro Macro Syn. Poubelle Œdème Fissure Nécrose de contrainte POUSSEE DE GONARTHROSE SYNOVIALE OS MENISQUE La poussée synoviale ou congestive Synovite mécanique diffuse Synovite « poubelle » (chondrolyse) Chondrocalcinose connue ou méconnue Synovite diffuse Synovite mécanique Synoviale poubelle Chondrocalcinose connue ou méconnue Méniscocalcinose CCA synoviale 60% des liquides arthrosiques contiennent des cristaux de PPCD en microscopie électronique (A. Swan) La poussée osseuse découverte de l’IRM Oedèmes Fractures de contrainte Nécroses de contrainte La poussée méniscale Ne pas confondre Les modifications dégénératives Les ruptures franches ou languettes instables Atteinte méniscale Dégénérescence Rabotage Lésions franches Synovite provoquée par une lésion méniscale Le « clou dans La chaussure » Ménisque réséqué Périméniscite Ulcération du plateau Les indications La sélection des patients 1- Arthrose asymptomatique 2- Arthrose chronique 3- Arthrose en poussée Quelle poussée ? Indications de l’arthroscopie La poussée osseuse Indications de l’arthroscopie Poussée synoviale rebelle ± Arthroscopie // Lavage Indications de l’arthroscopie Poussée synoviale rebelle ? Arthroscopie // Lavage Pas de supériorité de l’arthroscopie debridement / AS lavage Jackson JBJS 1988 Gibson JBJS 1992 Volume du lavage ( 3litres / 250cc) sans influence Kalunian Ost Cart 2000 Lavage AS = lavage aiguille Chang Arthritis Rheum 1993 Indications de l’arthroscopie Intérêt de la synovectomie dans les hydarthrose rebelles ? Indications de l’arthroscopie La poussée méniscale par languette instable ( le « clou dans la chaussure) +++ La lésion méniscale instable et symptomatique Clinique: modification de la douleur relevé d’un accroupissement douleurs en éclair douleur sur l’interligne à l’examen Imagerie On infiltre , on ostéotomise , on met une prothèse ou on retire la languette? Méniscectomie dans l’arthrose Retirer un ménisque usé mais asymptomatique est « criminel » Ne pas retirer une languette instable responsable de la symptomatologie est tout aussi critiquable car cela peut pousser le patient vers une ostéotomie ou une prothèse inutile ou prématurée NB 90% de bons résulats dans languettes instables > de 40 ans (H. Dorfmann Rev Rhum) Méniscectomie dans l’arthrose Qui est le plus arthrogène ? Une lésion instable négligée ? Garde t-on impunément une lésion méniscale symptomatique? Une méniscectomie limitée à la lésion? Le « gag » de la méniscectomie arthrogéne Les gestes sur le cartilage Réalisation de geste cartilagineux agressifs diminue de manière significative les résultats Aucun geste 154 cas score moyen 9,7+/-2,6 SFA 2000 Abrasion/Pridie 27 cas score moyen 15,5+/-3,2 illusions à abandonner Gestes isolés sur cartilage inefficaces voire délétères Engluer Rheumatology 2001 (étude expérimentale) Aucune place pour les greffes de cartilages La résection d’ostéophytes LCA LCA Conclusion L’arthroscopie trouve sa place essentielle dans le traitement des poussées douloureuses méniscales ( et rares ablations de corps étrangers gênants) Elle peut être utilisée à titre de nettoyage articulaire versus aiguille dans les poussées synoviales congestives rebelles Elle n’a aucune place dans les formes chroniques, et les poussées osseuses Les gestes sur le cartilage sont inutiles voire délétères Congrès Appareil Locomoteur Bichat 13 Mars 2004 Questions? : [email protected]
