NEPHROPATHIES GLOMERULAIRES

NEPHROPATHIES
GLOMERULAIRES
Dr. Crina Claudia Rusu
Diagnostic de nephropathie glomerulaire
Signes renaux:
-sont la traduction des lesions glomerulaires
-Il y a deux signes cardinaux:
LA PROTEINURIE
L`HEMATURIE
-sont associes entre eux et a deux autres signes:
-HTA
-INSUFFISANCE RENALE
RAPIDEMENT PROGRESSIVE
Diagnostic de nephropathie glomerulaire
Les signes extrarenaux:
Recherches sistematiques devant tout signe
d`atteinte glomerulaire
Signes generaux:
-alteration de l`etat generale
-fievre
-anorexie
-amaigrissement
 Artralgies
 Douleurs abdominales

Diagnostic de nephropathie glomerulaire
Les signes extrarenaux:
 Signes cutanes(purpura, livedo)
 Signes pulmonaires(hemoptysie)
 Signes neurologiques
 Autres: antecedente familiaux de nephropathie,
surdite…..
Diagnostic de nephropathie glomerulaire
Testes immunologiques:
-Anticorps anti-nucleaires
-Complement serique C3, C4, CH50
-Anticorps anti-cytoplasme des polinucleaires
neutrophiles(ANCA)
-Anticorps anti-membrane bazale glomerulaire
-Cryoglobulinemie
-Imunoelectrophorese des proteines
plasmatiqueset urinaires

Principales maladies generales et infectieuses
pouvant se compliquer d`une atteinte glomerulaire
Maladies generales
-Diabete
-Lupus erytemateux
disseminee
-Vascularites
-Amylose AA ou AL
-Neoplasie

Maladies infectieuses:
Virus:
-Hepatite C
(Crioglobulinelie, GN a depot)
-VIH
(hyalinose segmentaires et
focale)
-hepatite B
(causes tres rare de GEM)
Bacteries:
-streptocoques
(GNA postinfectieuses)
-endocardite subaigue
(glomerulonephrite rapid
progressive)

LA PROTEINURIE



Chaque jour 100-150 mg proteines sont excretes
dans l`urine
A l`etat normal :60% des proteines urinaires
proviennent du plasma ,les 40% restants ,ayant
l`origine le rein et les voies urinaires
Le paroi du capillaire glomerulaire s`oposse a la
filtration de proteine et le tubule proximale
reabsorbe la grande majorite des proteines filtrees
LA PROTEINURIE
Quantification de la proteinurie:
1.la bandelette urinaire:
 methode semicantitative
 ne detecte pas les chaines
legeres d`immunoglobulines
2.dosage ponderal de la proteinurie :g/24h
-l`hematurie, une piurie abondante peut
gener l`interpretation de la proteinurie
3.Electrophorese des proteines urinaires

Electrophorese des proteines urinaires
 Les proteinuries dites selectives:
>80% albumine
 Dues en regle a une nephropathie glomerulaire
sans lesion decelable au microscope optique
 Les proteinuries non selectives
<80% albumine
 Les proteinurie constituees en grand partie
par les proteines anormales
(Beta ou gamma)
 Les proteines tubulaires
Proteinurie d`autres causes
Proteinuries intermittentes:
-effort
-fievre importante
-infections urinaires
-insuffisance ventriculaire gauche
-polyglobulie
-proteinuries ortostatiques
Proteinurie par hiperproduction:
-chaines legeres
Microalbuminurie:signe precoce de la nephropathie
diabetique
LA PROTEINURIE
Toutes les nephropathies s`acompagne de
proteinurie
 Exception:
-certaines nephropathie debutantes
-certaines nephropathie interstitielles, notament
d`origine metabolique
-une insufisance renale sans proteinurie doit
faire recherche un obstacle sur le voies
excretrices

Hematuries parenchimateuses


-parfois:nephrite interstitielle aigue
medicamenteuse
-souvent la causes glomerulaires:





Glomerulonephrite a depots mesangiaux d`IgA
Glomerulonephrite aigue post-infectieuse
Glomerulonephrite membranoproliferative
Glomerulonephrite extracapillaire
Syndrome d`Alport
Hematuries-Diagnostic
1.Avec bandelete reactive pour l`hemoglobine
effectue:
-au cours de l`enquete etiologique d`une HTA,
d`oedemes des membres inferieurs, d`une
insuffisance renale, d`une proteinurie
-Si son antecedentes sont positives pour diabete,maladie
sistemique, une insuffisance cardiaque ou hepatique,
nephropathie familiale
2.Examen citologique quantitatif des urines
(necesaires a causes des resultates faux positifs)]
Def:plus de 10 hematies/mm cub
Hematuries-Diagnostic
Hematurie glomerulaire
- La presence de cylindes hematiques
- De deformation des hematies
- L`existence d`une proteinurie >0,5g/24h
- L`elevation de la creatininemie
- L`absence d`anomalie ecographique
L`hematies en lumiere polarise
L`image
Hematuries-Diagnostic
Coloration rouge des urines
(pas de globules rouges dans l`urine):
-hemoglobinurie
-mioglobinurie
-porphyrie
-prise des medicamentes:Metronidazole,
Rifampicine
-consommation de betteraves
Les syndromes glomerulaires





Syndrome nephrotique
Syndrome nephritique aigu
Syndrome de glomerulonephrite chronique
Syndrome de glomerulonephrite rapidement
progressive
Hematurie isolee
Syndrome nephrotique
Proteinurie>3g/24h
 Albuminemie<3g/dl
 Oedemes
-la cause:-toutes les nephropathies
glomerulaires:
-l`interet de PBR
-Particularite:-l`anasarque
-risque de thrombose
-L`IRA fonctionelle

Syndrome nephrotique
Syndrome nephrotique pur:
-ni d`hematurie glomerulaire
-ni l`hypertension arterielle
-ni d`insuffisance renale organique
-la proteinurie selective
 Syndrome nephrotique impur:s`il est
associe a un ou plusieurs des signes
precedents

Syndrome nephrotique

Physiopathologie:
-proteinurie liee a une alteration de la membrane
bazale glomerulaire (de la permeabilite capillaire
glomerulaire)
 -la perte d`albumine est superieure aux capacites de
synthese hepatique→hypoalbuminemie →diminution
de la presion oncotique des proteines intravasculaires
=> la fuite de sel et d`eau vers l`espace interstitiel:
→ des oedemes(domine le tableau clinique)
→hipovolemie efficace qui stimule le systeme simpatique
et SRAA

Syndrome nephrotique

Alteration de la membrane basale
glomerulaire est de deux types:

-alteration biochimique avec une perte des
charges anioniques de la membrane basale,
sans anomalie morphologique en
microscopie optique=>proteinurie selective
-lesion glomerulaire observe en microscopie
optique =>proteinurie nonselective

Syndrome nephrotique
Les Complication:
1.L`hiperlipidemie
-Type mixte, plus souvent, l`hypercholesterolemie peut etre tres
importante
-augmentation de la production des lipoproteines au niveau du
foie(VLDL et LDL)et a une diminution de leur catabolisme
-directement correlle a l`importance de la proteinurie et plus
precisement a l`augmentation de la clairence de l`albumine
-L`hiperlipidemie severe aggrave le risque cardiovasculaire et peut
participer a la progression des lesions renales
-traitement: des statines sous controle strict des CPK
Syndrome nephrotique
2.Anomalies de la coagulation:
Causes:
-les pertes urinaires des certaines facteurs des
coagulation sont largement compensees par une
augmentation de la synthese hepatique des
proteines de la coagulation
-la fuite urinaire de L`antitrombine III est constante
-modification de la concentration et de l`activite de
proteines C et S
-la diminution de la fibrinolise
-l`augmentation de nombre et de l`activite des
trombocites
Syndrome nephrotique
2.Anomalies de la coagulation:
Manifestation clinique
-les thromboses:en particulie la thrombose des
veines renales(TVR) si l`albumine
serique<2g/dl => risque d`embolie
pulmonaire
-TVR:hematurie macroscopique et douleurs
lombaires ou asimptomatique seulement (la
degradation de la fonction renales ou
agravation de la syndrome nephrotique)
Syndrome nephrotique
2.Anomalies de la coagulation
Traitement:
-heparines de bas poids moleculaire
lorsque l`albuminemie est inferieure
a2g/dl, ou 2,5g/dl en cas d`antecedents de
thrombose ou facteurs de risque associes
-relais par les antivitamines K des que
possible
Syndrome nephrotique
3.La reponse immunitaire et risque infectieux:
-la reponse immunitaire est diminuee
-les taux d`immunoglobulines G et A sont
diminues
-l`immunite cellulaire est modifiee
-le risque d`infection par les bacteries encapsulees
(pneumocoque haemophilus, klebsielle)est
particulierement augmente(niveau diminue de
IgG)
Syndrome nephrotique
Des autres complication:
-la baisse de l`albumine
serique:l`augmentation de la fraction libre
des medicaments=>risque de surdosage
et d`effet toxique est augmente
-la baisse de metaux elements(fer, cuivre)
de proteines porteuses (ceruloplasmine,
transferrine)
-la malnutrition protidique
Syndrome nephrotique



Diagnostiq positif:
l`installation progressive ou explosive
e`un sindrome oedemateux
la decouverte d`une proteinurie
abondante lors d`un examen
systematique
(service militaire, medecine du travail,
medecine scolaire)
Syndrome nephrotique
Tableau clinique:
Les oedemes:
-mous, blancs, prennent le godet,
-predominent dans les teritoires declives(chevilles,
jambes en position debout, lombes chez un
sujet en decubitus dorsal
-epanchement des sereuses=>anasarque
(EPA est exceptionell en l`absence
d`insuffisance cardiaque )
Syndrome nephrotique
Tableau clinique:
-la prise de poids est constante: la retention
hydrosodee.
-peut etre associe a une oligurie
-l`absence de syndrome oedemateux ne
permet pas de recuser le dg. le syndrome
nephrotique surtout chez patients suivant un
regime sans sel, traites par diuretiques au
prealable

Syndrome nephrotique
Examens biologiques:
-proteinurie permanente et abondante
-/+ l`hematurie est les cylindres
hematiques(evocateurs de l`origine
glomerulaire de l`hematurie)
-les signes urinaires d`un
hyperaldosteronisme secondaire:une
diminution de la natriurese et kaliurese
adaptee aux apports
Syndrome nephrotique
Examens biologiques dans le sang:
-Hypoprotidemie associee a une hypoalbuminemie
<3g/dl
Electrophorese des proteines serique:
-elevation de alfa 2 globulines, des beta globulines et
du fibrinogene
-diminution des gammaglobulines
-L`hyperlipidemie est frequente
-Hypocalcemie:par diminution de la fraction liee du
calcium aux proteines
-la creatininemie plasmatique varie

Syndrome nephritique aigu
Tableau brutale:
-Oedemes
-HTA severe
-Proteinurie
-Hematurie
-IRA moderee resolutive
La Cause: GNA post-streptococcique
Particularite:
-Incidence in diminution
-Enfant
-Hypocomplementemie
-PBR non systematique
Syndrome de glomerulonephrite chronique
Hematurie
 Proteinurie
 HTA
 IRC
 La cause:potentiellement toutes les
nephropathies glomerulaires evoluees
Interet de la prise en charge en precoce
 Prevention de la progression de L`IRC

Syndrome de glomerulonephrite
rapidement progressive
Installation en 2-8 semaines
-Proteinurie variable
-Hematurie
-IRRP
-Oligurie
 Les Causes:Polyangeite microscopique
Maladie de Wegener
Syndrome de Goodpasture
Lupus
Etats infectieux

 PBR indispensable
 Tableau clinique et pronostic domines par l`IRRP
 Signes extrarenaux +++
Hematurie isolee
Hematurie -macro ou microscopique
-recidivante
 La cause: Nephropatie avec L`IgA
Syndrome D`Alport
La Nephropathie avec L`IgA =GN la plus
frequente chez l`adulte

Les syndromes glomerulaires
diagnostique anatomopatologique
L`intere de la biopsie renale:
diagnostic, terapeutique et prognostic
Indication:
-les syndrome glomerulaires en general
-chez l`enfant on ne practique pas de biopsie
renale en cas de syndrome nephrotique pur(
des lesions glomerulaires minimes)et on cas
de syndrome nephritique aigu.

La biopsie renale
Modalites:
-biopsie percutanee sous controle
echographique(en generale rein gauche)
-biopsie par voie chirurgicale
Complications:
-hematurie macroscopiques, hematomes,
fistules arterio-veineuses,
-incidence:4 a 10%
La biopsie renale
Contre-indications:
-rein unique
-HTA mal controle
-thrombopenie, troubles de la coagulation
Controle:
 Toujours temps de saignement
 Les antiagregants plaquettaires sont arretes
8-10 jours avant le geste
L`echographie renale
L`image
La microscopie optique
L`image
La microscopie electronique

L`image
Les syndromes glomerulaires
L`evolution



Certaines detruisent le rein en quelques
semaines (GNRP)
Prognostic excellent (LGM cortico-sensible)
Evolution tres lente (nephropaties a Ig A)
Les syndromes glomerulaires
Facteurs pronostiques
Cliniques:
-degree d`insuffisance renale au diagnostic
-severite de l`HTA
-degree de la proteinurie
-sexe masculin impliquant un pronostic plus severe
Histologiques:
-pourcentage de croissants glomerulaires
-sclerose glomerulaire
-fibrose interstitielle
-lesions vasculaires
Les syndromes glomerulaires
Traitement
Principes:
-regim igieno-dietetique
-traitement etiologique
-traitement patogenique
-traitement symptomatique et
nephroprotecteur
Traitement symptomatique et
nephroprotecteurs
-Restriction sodee: 2-4g NaCl/24h
-Restriction proteique: evites les exces(1g/kg/j)
-Diuretiques: de l`anse a doses adaptees a la fonction
renale
-Traitements antihypertenseurs:
la proteinurie >1g/j, l`objectif tensionnel est TA<125/75
mmHg
IEc et diuretiques en 1re intention
-Traitements a visee anti-proteinurique:
IEC, antiinflamatoires nesteroides
-Statines si dyslipidemie
-Syndrome nephrotique:anti-agregants plaquettaires
ou anti-vitamine K
Les syndromes glomerulaires
Surveillance du traitement
Clinique:
-le poids
-les signes ce surcharge hydrosodee
-la pression arterielle
Surveillance du traitement
Biologique:
-creatininemie et clairance de la creatinine
-ionogramme plasmatique (kaliemie, calcemie)
-proteinuries des 24 heures
-sediment urinaire (hematurie, leucocyturie)
-albuminemie
-cholesterolemie, trygliceridemie
-TP, INR (pour les patients sous anti-vitamine K)
-glycemie(pour les patients sous steroides)
-marqueurs serologiques immunologiques selon la
cause (AAN, ANCA, cryoglobulinemie, complement,
anticorps anti-MBG)
-natriuresee et uree urinaire (controle des apports)
Les syndromes glomerulaires
Les nephropathies glomerulaires primitives:
-Glomerulopathie a lesions glomerulaires minimes
-Hyalinose segmentaire et focale(HSF)
-Glomerulonephrite extramembraneuse (GEM)
-Les glomerulonephrites membrano-proliferatives(GNMP)
-Nephropathie a depots mesangiaux d`IgA
-Glomerulonephrites rapidement progressives(GNRP)

Les nephropathies glomerulaires secondaires:
-Glomerulonephrites rapidement progressives(GNRP
-La glomerulonephrite aigue poststreptococique
-Amyloses
-Nephropathie lupique
-Cancers
La glomerulopathie a lesions glomerulaires
minimes(LGM) ou nephrose lipoidique
Epidemiologie:
-la principale cause de syndrome nephrotique
chez l`enfant
-beaucoup plus rare chez l`adult ( 10% de
syndrome nephrotique idiopathiques de
l`adult))
-plus frequente chez le sujet de sexe masculin
( indiferent de l`age)

LGM: Tableau clinique chez l`enfant
-syndrome nephrotique pur
-debut brutal parfois apres un episode
infectieux ou une atopie
-douleurs abdominales frequentes
-thrombose veineuse profonde
(plus rare qu`au cours de GEM)
-infection associe (hypogammaglobulinemie):
pneumopathie,peritonite
LGM:Diagnostique

La certitude:histologie:
-microscopie optique: les glomerules normaux
-IF: sans depot imune
-microscopie electronique (non pratiquee la
plus souvent):
une retraction des pieds des podocytes
GLM: m.el.

Image
LGM:Diagnostic
Chez l`enfant en ne realise pas de biopsie
renale si les criteres suivants sont reunis:
-syndrome nephrotique pur
-absence d`antecedent familial de nephropathie
- absence de signes extrarenaux
-complement serique normal
Il y a aussi des formes de passage vers HSF

LGM: Pronostic et traitement:
symptomatique et corticotherapie
Traitement symptomatique:
-restriction hydrosodee
-traitement diuretique per
os:hydrochlorothiazide ou furosemide ou
diuretique du canal collecteur:Amiloride,
Aldactone
-prevention des thromboses vasculaires si
albuminemie<2g/dl
(HBPM ou aspirine chez l`enfant)

LGM: Pronostic et traitement:
symptomatique et corticotherapie
La corticotherapie: le schema:
-2mg/kg/j sans depasser 60mg/j
-puis 2mg/kg tous le 2 jours-8 semaines
-puis 1,5mg/kg tous le 2 jours-2 semaines
-puis 1 mg/kg tous le 2 jours-2 semaines
-puis 0,5 mg/kg tous le 2 jours-2 semaines
-puis arret
95% des enfants seront en remission complete
dans les 4 premieres semaines

LGM: l`evolution sous corticotherapie
Apres:
-50% des enfants vont guerir definitivement
apres une poussee unique ou apres 2 ou 3
poussee espacees( qui necessitent a
chaque fois une reprise de la corticotherapie)
- 50% feront de rechutes multiples (>4), ou
seront cortico-dependent(le prognostique
reste favorable

LGM: Corticotherapie pour des formes
cortico-dependantes ou a rechutes multiples
Traitement
Risque
Corticotherapie prolongee
(a prendre toutes les 48
heures)
Ciclosporine
Efficacite=50%
-retard de croissance
-autres complications de la
corticotherapie
nephrotoxicite
Cyclophosphamide ou
Chlorambucil
(8-12 semaines)
-cytopenie
-risque gonadique+++
Levamisole
Mode d`action inconnue
?
LGM: l`evolution sous corticotherapie
5% non reponse au traitement
-faire une biopsie renale(HSF ou proliferation
mesangiale diffuse?)
-tenter la ciclosporine
-l`evolution se fait alors frequemment vers
l`insuffisance renale chronique

LGM:Cas particulier de l`adult
-la biopsie renale est systematique
-le schema de prescription des corticoides est
differont:
-1mg/kg/jour- 4 semaines
- puis diminution lente sur 6 mois
-la non reponse aux steroides est plus
frequente que chez l`enfant (20% des cas)
-la GLM peut etre secondaire
LGM secondaires
Causes medicamenteuses -AINS++(NIA associe)
-interferon
-rifampicine-exceptionnel
-lithium-exceptionnel
Causes hematologiques
-Maladie de Hodgkin
-Rarement lymfome non
hodgkin
La hyalinose segmentaire et focale
HSF
Epidemiologie:
-10-15 % de syndrome nephrotique de l`enfant
et 15-20% chez l`adult, notamment chez
l`homme
-favorisee par un terrain genetique:origine
africaine
-la HSF correspond a une lesion,non a une
maladie

La hyalinose segmentaire et focale
HSF
Tableau clinique:
-la proteinurue est souvent importante et non
selective mais le syndrome nephrotique peut
etre absent
-parfois la proteinurie est associee a une
hematurie microscopique,une HTA ou une
insuffisance renale

La hyalinose segmentaire et focale
HSF
Diagnostique positif: la biopsie renale:
Microscopie optique(MO):
 depots hyalins, des lesions de sclerose
focale(dans certaines glomerules) et
segmentaire (seulement une partie du
glomerule est touchee)au debut sur les
glomerules profond
IF:quelques depots D`IgM, et de C3 dans les
lesions segmentaires

HSF:mo

Image
HSF:m.el.

Image:
HSF: Diagnostique etiologique
Causes des HSF:
1. Nephropathies congenitales:
-agenesie renale
-hypoplasie renale segmentaire
2. Reflux vesico-ureteral
3.Causes acquises de reduction nephronique(en
particulier au cours des nephropathies vasculaires)
4. Infection par le VIH
5. Autres:
-obesite, diabete
-consommation d`heroine
-drepanocytose et hypoxie renale chronique
6. Idiopathique, de loin les plus frequentes
HSF:L`evolution et le pronosticdes formes
idiopathiques
-IRC progressive chez 25% des enfants et 70% des
adultes, en 5-20 ans
-la presence d`un syndrome nephrotique constitue un
element de mauvais pronostic
-risque de recidive de la maladie sur le transplant renal
est eleve:30-35%
-la corticotherapie doit etre maintenue a dose forte
(1mg/kg/j) chez l`adult, pendant 4 mois avant de
conclure a une cortico-resistance
La glomerulonephrite extra-membraneuse
GEM
Epidemiologie:
-est la premierre cause de syndrome
nephrotique chez l`adult
-elle est rare chez l`enfants
-c`est encore plus frequente apres l`age de 60
ans
-les hommes sont plus souvent atteints que les
femmes

GEM:Tableau clinique
-Dans plus de 85% des cas ,il existe un syndrome nephrotique
-Le syndrome nephrotique est le plus souvent impur:
-avec hematurie microscopique en
70%des cas
-avec ou sans HTA ou IRC dans 30%
de cas
-Le GEM peut etre:
-primitive:85%
-secondaire15%
-La thrombose de veines renales est une complication particulierement
frequente au cours des GEM
GEM:Tableau clinique
Causes des GEM secondaires
Cancers solides
-surtout si l`age>50 ans
-cancers pulmonaires, mammaires, coliques,
les melanomes
Lupus
erythemateux
dissemine
-femme 20-55 ans
-la GEM peut preceder les autres signes
-presence des depots de C1q
Sarcoidose
Cause rare
Infections
Rares (syphilis, lepre, hepatite B, filariose)
Medicaments
-sels d`or(1-5% des patients traites)
-D-penicillamine
GEM:Diagnostique:
La Biopsie Renale
Microscopie optique:
-une absence de proliferation celulaire
-une MBG normale( stade I),ou epaissie et
spiculee sur son versant externe


IF:depot extramembraneux( sur le versant
externe de la MBG aux pieds de podocytes)
constitues de IgG et C3
GEM:m.o.

Image
GEM:IF

Image:
GEM:IF

Image:
GEM:Pronostic et traitement
L`evolution de GEM est variable:
-25% des cas :remision spontane
-50% des cas: persistance de syndrome
nephrotique sans insuffisance renale
chronique
-25% des cas ->insuffisance renale chronique
lentement progressive

GEM:Pronostic et traitement
Traitement : symptomatique et antiproteinurique:
-restriction hydrosodee
-diuretique
-antivitamine K si l`albuminemie <20g/l
-traitement anti-hypertenseur et anti-proteinurique(IEC en premier
lieu)
-traitement de la dyslipidemie(statines)

Les immunosuppresseur ne seront discute que si le syndrome
nephrotique est severe, genant ou s`il y a une IRC debutant
( corticotherapie, Cyclophosphamide, chlorambucil)
Les glomerulonephrites membranoproliferatives
-sont devenues rares
-syndrom nephrotic impur ou un syndrom
nephrytic aigue associe a des signes de
consommation du complement (voie alterne)
-presence d`un facteur nephritique C3
-40-50% des malades evoluet vers l`IRC
terminale en 5-10 ans
-risque eleve de recidive apres transplantation
Les glomerulonephrites membranoproliferatives

Les causes identifiees de GNMP sont:
-les infection bacteriennes (supuration
profonde,nephrite de shunt, endocardites)
-les infection virales (hepatite C)
-les hemopathies malignes avec
cryoglobulinemie :lymphomes, LLC
La Glomerulonephrite a depots
mesangiux D`IgA ( Maladie de Berger)
Epidemiologie:
-est la plus frequente des glomerulonephrites
observees dans le monde
-son incidence:25 par million d`habitants et par an
-est trois fois plus frequente chez l`homme que chez la
femme
-touche essentiellement l`adulte jeune
-la pathogenie est inconnue
-il existe de rares formes familiales

Maladie de Berger
Tableau clinique
-dominee par l`HEMATURIE:
1.Hematurie macroscopique recidivante:
-sans caillots, sans douleurs
-typiquement apres une episode infectieux
ORL
-il n`a jamais ni signes cutanes, ni
signes articulaires, ni douleurs abdominales
2.Hematurie microscopique isolee et asymptomatique
-decouverte lors d`un examen systematique
-les hematies peuvent etre deforme avec cylindres
Maladie de Berger
Tableau clinique
Les autres signes:
-une proteinurie
-presente dans 80% des cas
-<3g/24h(syndrome nephrotique est rare)
-HTA
-IRC
-rare: glomerulonephrite aigue ou HTA maligne
-augmentation serique des IgA en 50% des cas,
-complement serique normal
Maladie de Berger
Diagnostic
La biopsie renale:
-parfois; proliferation mesangiale globale ou
segmentaire(rarement la proliferation
extracapilaire)
-des depot mesangiaus des IgA avec parfois
des depots des IgG et C3 (ces depot peuvet
se voir egalement au cours des cirrhoses et
du purpura rhumatoide)

Maladie Berger :m.o.

Image:
Maladie Berger:IF

Image:
Maladie Berger :m.el.

Image:
Maladie de Berger
Diagnostic differentielle
Avec syndrome Alport qui se traduit par ;
-une hematurie macroscopique ou
microscopique avec souvent une IRC ou
proteinurie non nephrotique chez un jeune
l`homme
- l`enquete familial (transmission liee de l`X)
-les signes associe:surdite de perception,
anomalies ophtalmologiques (lenticone
anterieur), leiomyomatose oesophagienne

Maladie de Berger
Pronostic
-est tres variable:
-50%des patients vont developper une insuffisance
renale terminale dans les 25 ans qui suivent le
diagnostic
Facteurs de mauvais pronostic:
-proteinurie elevee
-HTA d`emblee
-sexe masculin
-presence d`une fibrose interstitielle ou de lesions
vasculaires sur la biopsie
Maladie de Berger
Traitement





Aucun traitement codifie:
-symptomatique et reno-protecteur
-patogenetique:d`un certain benefice des corticoides
-la transplantation renale doit etre propose au stade
D`IRC terminale, malgre au taux des recidive sur le
grefon:40% apres deux ans
-le recidive sur la grefe renale est en regle “peu
parlante”cliniquement et n`altere la fonction renale
qu`apres une dizaine d`annees ou plus
Autres pathologies avec depots
mesangiaux d`IgA
Cirrhose
Purpura rhumatoide
Terrain
Adult
Enfant
Incidence
-25% des
patients
cirhotiques
-cause frequente d`IR chez lenfant
Histologie
-proliferation
mesangiale
discrete
-depot d`IgA
-Proliferation mesangiale et
epitelial(croissants)
-Depots:
d`IgA+C3+IgG+IgM+fibrine
Proteinurie et
hematurie
-En 10% de cas
-constantes
Fonction renale normale
IR parfois aigue (GNA ou GRRP)
Signes
extrearenaux
-cutanes, artrites, diarrhee
sanglante ou syndrome occlusif
Liee a la cirhose
Glomerulonephrites rapidement
progressives(GNRP)
-Def : mise en evidence sur la biopsie de
croissants extracapillaires (proliferation de celules
epithelialles ,avec aflux de cellules inflammatoires et
depots de fibrine traduisant la necrose
glomerulaire)=>insuffisance renale aigue ou
rapidement progressive ,d`origine glomerulaire
-sont des maladies rares, mais l`icidence
augmente,notament chez les sujet age
GNRP: m.o.

Image:
(GNRP)-Mecanismes physiopathologiques
Mecanisme
Pathologie
Topographie
des depots
Depots de
complexe
immune
circulantes
-Purpura rhumatoide
-Cryoglobulinemie
-LES
-Maladie serique
-Vascularite d`origine infectieuse
Depot
granuleux d`Ig
Depots
d`anticorps
antiMBG
-Syndrome de Goodpasture
Depots
lineaires d`Ig
Mediation par les -Granulomatose de Wegener
ANCA
-Polyangeite microscopique
(vascularites
-GN extracapillaire isolee
pauci-immunes)
Depots de
fibrine dans
les croissants
et les foyers
de necrose
GNRP-diagnostic differentiel


1. La glomerulonephrite aigue
2. Les glomerulonephrites membranoproliferatives
La glomerulonephrite aigue-Diagnostic
Terrain
Enfant (90%)
Adult jeune(10%)
Atteinte renale
Syndrome nephritique aigue:
-Survenue brutale
-Oedemes, HTA, Proteinurie(nephrotique
en 30% des cas),Hematurie abondante
Episode infectieux
-episode recente
-voies aeriennes superieures ou infection
cutanee
- Anticorps antistreptolisine
Hypocomplementemie
Avec baisse de C3
Indication de la PBR
Inconstant chez l`adult (pas pour
l`enfant)
La glomerulonephrite aigue-Diagnostic
-l`insuffisance renale est transitoire dans la GNA et
persiste dans la GNRP
-la forme tipique est: la glomerulonephrite aigue
poststreptococique
-MO: -proliferation endocapillaire
-15% de cas: croissants extracapillaires
-IF:de volumineux depats granuleux de C3 qui
forment des “HUMPS” visibles au microscopie
optique en situation sous epitheliale
-pronostic: excellent avec guerison sans sequelles
chez 90%des enfants et 80% des adultes
-traitement :exclusivement simptomatique
La glomerulonephrite aigue-Traitement
Traitement
Surveillance
-Repos au lit
-Restriction hydrosodee
-Diuretiques de l`anse
-Antihyperytenseurs
-Dialyse si besoin
-poids, oedemes, PA
-creatininemie
-proteinurie des 24h
-hematurie
-dosage mensuel du
complement (doit etre
normalise a 3 mois)
Le syndrome de Goodpasture :(SG)
Est le prototype de syndrome pneumorenal:
-une GNRP
-une hemorragie intra-alveolaire
-la presence d`anticorps anti-MBG circulants et
fixes de facon lineaire le long de la MBG.
-Ac est dirige contre un Ag du domaine NC-1
de la chaine alfa 3 de la colagene de tip IV

Causes des syndromes pneumo-renaux





Syndrome de Goodpasture
Granulomatose de Wegener
Polyangeite microscopique
IR avec oedeme pulmonaire de surcharge
IRA( glomerulaire ou non) avec
pneumopathie infectieuse
Le syndrome de Goodpasture :(SG)
Terrain
Homme 30-45 ans
Signes
pulmonaires
-souvent revelateurs
-dyspnee –detresse respiratoire
-Hemoptysies : hemoragie alveolaire
-Rx: infiltrats bilateraux
Signes renaux
-Syndrome de GNRP
-Insuffisance renale souvent oligo-anurique
Biopsie renale
-GNRP avec croissants epitheliaux
-Depots lineaire d`IgG le long de la MBG
Anomalies
biologiques
-Syndrome inflamatoire
-Presence d`anticorps anti-MBG circulants+++
-Anemie liee au hemorragies pulmonaires
Le syndrome de Goodpasture :(SG)
Terrain
Homme 30-45 ans
Traitement
symptomatique
-Epuration extrarenale si besoin
-Diuretiques de l`anse
-O2 nasal
-Tranfusion de culots globulaires
Traitement
specifique
-Corticoides:15 mg/kg/j pendant 3 jours, puis 1
mg/kg/j pendant 6-8 semaines
-Echanges plasmatiques+++
-Cyclophosphamide
Pronostic
-pulmonaire:bon, mais risque de rechute
-renal: mediocre mais rechutes rares
SDR. GOODPASTURE

Image:m.o
SDR. GOODPASTURE

Image:IF
SDR. GOODPASTURE

Image:m.el.
Les vascularites pauci-immunes
-Les GNRP pauci-immunes ont en commun:
1.l`absence des depots significatifs d`immunoglobulines dans
les glomerules
2.la presence dans le serum d`anticorps anticytoplasme des
polynucleaires(ANCA)
-ANCA ont une rol pathogene
-ANCA: 2 types selon l`aspect de la fluorescence sur les
polynucleares:
1. ANCA cytoplasmique(c-ANCA): dirige contre la
proteinase 3 et sont plutot associes a la Granulomatose de
Wegener
2. ANCA perinucleaire (p-ANCA):dirige contre la
myeloperoxydase et associes aux polyangeites
microscopiques
Les vascularites pauci-immunes
Signes clinique
Granulomatose Wegener Polyangeite microscopique
Signes
generaux
Fievre ,arthralgies
amaigrissement,
Hyperleucocytose,
myalgies, purpura,
livedo, CRP elevee
myalgies, purpura, livedo,
CRP elevee ,fievre
arthralgies
amaigrissement,
hyperleucocytose
Signes
renaux
GNRP avec IRA
GNRP avec IRA
Signes
extrarenaux
Sinusite, ulceration
nasales, otite, uveite,
keratite, toux, dyspee,
hemoptysies, infiltrats,
ou nodules pulmonaires
=>signes frequentes
-douleurs abdominales,
infiltrats pulmonaires,
insuffisance coronaire,
=>signes parfois absente
(atteintes renale isolee++)
Les vascularites pauci-immunes
Signes biologiques
Granulomatose Wegener Polyangeite
microscopique
Histologie
renale
-GN extracapilaire
-Granulomes
parfois:cellules
epitheliales, cellules
geantes
-necrose fibrinoide de
petit vaiseaux
-GN
extracapilaire
-infiltrat perivasculaire
non granulomateux
-necrose fibrinoide de
petit vaiseaux
ANCA
-(+) dans 90% des cas
-De type c-ANCA
Anti-proteinase 3
-(+)dans 80% des cas
-de type p-ANCA, antymieloperoxydase
Les vascularites pauci-immunes
traitement, pronostic, surveillance
♦Le traitement specifique:
chorticoterapie et cyclophosphamide
♦ Pour les malades traitees la survie renale
a 5 ans:
- 75 % pour la Granulomatose Wegener
- 40% pour les autres glomerulonephrites
pauci-immunes
Les vascularites pauci-immunes
traitement, pronostic, surveillance
La surveillance du traitement repose sur:
-les signes cliniques
-la creatininemie
-la NFS et la CRP
-la quantification des ANCA
Le traitement n`est efficace qu`en l`absence de
lesions renales fibreuses etendues
Les GNRP mediees par les complexes
immunes
Pathologie
Depots glomerulaires
LES
IgG+IgM, C3, C1q
Cryoglobulinemie mixte
IgG+IgM
Purpura rhumatoide
IgA
Atteintes renales du lupus erytemateux
diseminee(LED)
-elle est cliniquement muette mais demontree par les biopsies
renales dans la plupart de cas
-elle est cliniquement bruyante chez environ 30-50% des patients
-elle peut etre revelatrice de la maladie
-sa frequence est accrue au cours de lupus presentant des signes
d`activite immunologique
(Hypocomplementemie, taux d`anticorps anti-AND eleves)
-l`atteite renale du lupus est essentiellement glomerulaire(plusiers
formes)
 la biopsie renale est indispensable
-l`atteite renale est un facteur de morbidite et mortalite ou cours de
LED
Signes evocateurs du LED
Terrain
Signes cliniques
Signes biologiques
-femme jeune
-en periode
d`activite
genitale
-Signes cutanes
(eryteme, lupus discoide)
-ulcerations muqueses
-polyarthrite
-pleuresie, pericardite
-convulsions, signes
psychiatriques
-anemie hemolytique
leucopenie,
thrombopenie
-ANA
-Anticorps anti-AND
natif(+)
-Hypocomplementemie
- Anticorps
antiphospholipides
Atteintes renales du LED
Tableuax clinique
Les signes renaux:
-Atteite renale peut evolutive:
1.syndrome de nephropathie glomerulaire non nephrotique
2. syndrome nephrotique presque toujours impur
-Atteite renale rapidement evolutive :
a) syndrom nephritique aigue (rarement en quelques jours)
b) syndrom de glomerulonephrite rapidement progressive
Atteintes renales du LED
Le diagnostic
Nephropathie lupique:
-dans tous les cas la biopsie renale est indispensable
-OMS: 6 classes des lesions renales glomerulaires
-variabilite de l`atteinte d`un glomerule a l`autre
-la presence de depots importants de toutes les
immunoglobulineset de tous les composants du
complement(C1q, C3, c4)
-LED peut etre responsable d`un SHU ou d`un
syndrom antiphospholipidique
Atteintes renales du LED
Le diagnostic
La biopsie renale permet de diagnostiquer aussi:
-les lesions tubulo-interstitielles
-la presence de thromboses des capillaires ou des
arterioles glomerulaires (microangiopathie
thrombotiques avec anemie hemolitique
thrombopenie insufisance renale) qui peuvent
evoquer le syndrome antiphospholipides
frequemment associe au lupus (traitement en
urgence)
Les syndrome des
antiphospholipidique(SAPL)
Def:
-thromboses arterielle ou veineuses
-et/ou avortement a repetition
-anticorps antiphospholipide de type
anticoagulat lupique ou anticardiolipine
SAPL peut etre:
-isole
-associe a une conectivite
Les syndrome des
antiphospholipidique(SAPL)
Principales lesions renales associees au SAPL sont:
-SAPL associe a une nephropathie lupique
-lesions thrombotiques intrarenales avec
parfois:”syndrome catastrophique des
antiphospholipides”:
-IRA+HTA maligne+encephalophathie+signes des
necrose cutanee
-lesions des troncs des arteres renales et infarctus
renaux
-thrombose des veines renales
Classification OMS de nephropathie
lupique
Cls Description
Proliferation Traitements
Specifiques:
Steroides+/Immunossupression
Pronostic
I
Rein normal
absence
absention
bon
II.
GN.
mesangiale
Endocapillaire
mesangiale
moderee
absention
bon
III
GN
Endoproliferative capillaire
segmentaire franche
et focale
discute
Passage
en cls.IV
(25%)
Classification OMS de nephropathie lupique
Cls Description
Proliferation Traitements
Specifiques:
Steroides +/Immunossupression
Pronostic
IV
GN
proliferative
diffuse
Endocapillaire +/extracapillaire
Forme
frequente(50%)
Steroides et
immunossupression
-survie
renale a 5
ans:
=70%
V
GEM
absence
discute
variable
VI
Sclerose
absence
glomerulaire
absention
IRC
terminale
LED-Traitement
-depend de classe (en principe seulement en
stade III ou IV)
La corticotherapie:
-Bolus de methilprednisolone(en regle 3 bolus
de 1 gr)
-puis prednison per os(1mg/kg/j)
-puis decroisance progressive sur 6 mois)
-traitement d`entretien necesaire

LED-Traitement
Les immunosuppresseurs:au stade IV surtout
-cyclophosphamide bolus mensuels ou po.
avec relais par l`azathioprine ou autres
immunosuppreseurs
(ameliorer la survie renale a long terme,
permet d`epargner les steroides)

LED-atteinte renale- Evolution
-25% des nephropathies lupiques evoluent vers
l`IRC terminale dans une delai de 5 a10 ans
-la maladie “s`eteint” apres le debut
d`epuration extrarenales ou apres la greffe
-recidive sur les grefon s`observe dans moins
de 5% de cas
LED-atteinte renale- Prognostic
L`atteinte renale reste un facteur de pronostic
majeur dans la maladie lupique
 Les pricipaux facteurs des mauvais prognostic dans
la maladie lupique:
-debut avant 15 ans
-syndrome nephrotique
-HTA
-reponse mediocre au traitement avec persistanc
d`une proteinurie
-histologie de classe IV avec lesions sclerosantes

Les Amyloses-Definition
-Ensemble de maladies caracterisees par le depot localise au rein
ou le plus souvent diffus, d`une substances amorphe constitue
de proteines insolubles , fibrillaire, qui prennent la coloration du
rouge Congo
-On distingue:
1.Les amyloses AA compliquant les maladies inflammatoires
chroniques:PR, Maladie du Chron, RCH, Cancr, infection
prolongees
2.Les amyloses AL:derivees de chaines legeres d`Ig, principalement
lambda
3.Les amyloses hereditaires, en particulier la maladie periodique ou
fivre mediterraneene familiale
Les Amyloses-Tableau clinique
♦ Frequemment syndrome nephrotique intense au debut:
-sans hematurie, ni HTA
-persistent malgre l`insuffisance renale
-avec presence de deux gros rein
-avec presence d`une acidose tubulaire
♦ D`utres localisation de la maladie:
-hepatomegalie
-macroglosie
-multinevrite
-diarhee
-atteinte cardiaque
-neuropathie autonome
Les Amyloses


il n`y a pas de traitement specifique de
l`amilose AA, en dehors du traitement de la
cause qui limite la progression des lesions
dans la maladie periodique, la colchicine
previent les crises douloureuses
abdominales, les poussees febriles, et les
depots d`amilose dans le rein
L`Amilose AL
-peut avoir une difussion systemique avec une
atteinte du rein,du foie, de la rate, du coer
-Histologie renale:
♦ les depots d`amiloid peuvent interesser toutes les
structures, mais il predominent habituellement dans
les glomerules
♦ Ils obliterement progressivent le floculus ,
transformant le glomerule en un
“pain a cacheter amyloide”
-il n`y a pas de corellation entre le debit de proteinurie
et l`abondance des depots
L`Amilose AL
-Association d`une amylose AL au mielome
agrave le pronostic
-L`atteinte cardiaque est la principale cause de
deces
-l`atteinte renale est parfois aggravee par une
intervention chirurgicale
-Le traitement est celui de myelome lorsque
celui-ci est au premier plan
Sdr. Neprotique secondaires:Afections
malignes
♦ Au cours des proliferation monoclonales des lymphocytes B
ou des plasmocytes et relever des atteintes renales
diverses:
-maladie de depots de fragments d`immunglobulines
-rein de cryoglobuline
-glomerulopathie a depots organises microtubulaires
-GLM au cours de la maladie de Hodkin
♦ Les cancers epitheliaux (bronchiques et digestifs) :
syndromes nephrotiques paraneoplasiques avec
glomerulopathie extramembraneuse