Les « Précautions Standards

Les
« Précautions Standards »
PRECAUTIONS « STANDARDS »
Historique
La transmission de maladies infectieuses à l’intérieur de l’hôpital
est un risque pour les patients et le personnel.
En 1970 déjà, le CDC avait publié un manuel avec des
recommandations pour les divers isolements avec maladies
infectieuses transmissibles.
Ce dernier a été remanié en 1975 et comprenait 7 catégories
d’isolements et de précautions :
- l’isolement strict
- l’isolement respiratoire
- l’isolement protecteur
- les précautions lors d’infections entériques
PRECAUTIONS « STANDARDS »
Historique
Au cours des années 80, des éléments importants dans la
prévention des infections se sont modifiés dans les hôpitaux.
L’acquisition de microorganismes pathogènes hospitaliers a
augmenté et dépassé l’acquisition des germes communautaires.
(apparition de résistances aux antibiotiques)
La publication révisée du CDC de 1983 comportait en plus des
mesures d’isolement et de précautions déjà citées, l’isolement de
contact et les précautions lors de contact avec du sang ou des
liquides biologiques infectés.
L’isolement lors de tuberculose pulmonaire était également
introduit.
PRECAUTIONS « STANDARDS »
Historique
Le remaniement de ces recommandations a posé de gros
problèmes dans la vie quotidienne.
La répartition des différentes maladies infectieuses en diverses
catégories d’isolement et la durée d’isolement ont suscité
beaucoup de controverses.
La survenue de « nouvelles » maladies infectieuses, par exemple
l’infection VIH, la tuberculose multirésistante et les fièvres
hémorragiques virales ont mis en évidence des lacunes dans les
recommandations de 1983 et une révision rapide s’imposait.
PRECAUTIONS « STANDARDS »
Historique
L’ère du VIH
La découverte du virus VIH comme agent étiologique du SIDA
ainsi que la transmission de ce dernier du patient au personnel au
travers de blessures avec des objets tranchants/piquants a incité le
CDC a ajouter en 1985 la notion de précautions universelles
(«universal precautions »)
Les recommandations de 1983, avaient pour but la protection du
patient et du personnel hospitalier en ciblant sur les patients identifiés
comme infectés alors que l’adjonction des précautions universelles de
1985 avait pour philosophie de considérer tout patient comme
potentiellement infecté et se concentrait essentiellement sur la
protection du personnel.
PRECAUTIONS « STANDARDS »
Historique
L’ère du VIH
Les précautions universelles ont également révélé quelques lacunes.
- la recommandation du port de gants lors de multiples actes
médicaux a conduit à une fausse sécurité. Plusieurs épidémies en
milieu de soins intensifs consécutives et imputables à un port de gants
mal géré ont été décrites.
Ces faits ont mis en évidence que les recommandations n’étaient d’une
part pas toujours appliquées correctement et d’autres part devenaient
problématiques et contradictoires au fil des diverses révisions.
Il a alors été décidé de procédés à une révision complète.
PRECAUTIONS « STANDARDS »Historique
Les Nouvelles recommandations 1996
Principes de base
La connaissance de 3 éléments concernant la transmission sont
indispensables pour la mise en place d’un isolement.
- la source de l’agent infectieux
- l’hôte
- le mode transmission
Les nouvelles recommandations du CDC distinguent 5 modes de
transmission:
- contact
- gouttelettes (distance< 1-2 m)
- aéroportée (particules < 5µm)
- véhicule commun (eau, alimentation,
matériel,
appareils )
- vecteurs externes (moustiques, mouche,
autres
parasites)
PRECAUTIONS « STANDARDS »Historique
Les Nouvelles recommandations 1996
Principes de base
Un catalogue de mesures préventives a été établi pour ces différents
modes transmission :
- désinfection des mains, port de gants
- blouse de protection ou autres vêtements de
protection
- hébergement des patients dans des
chambres
individuelles
- utilisation ciblée du matériel médical
- transport des patients infectieux
- décontamination et désinfection des
instruments
- masque, lunettes de protection
- évacuation et traitement du linge et des déchets
- désinfection de l’environnement
PRECAUTIONS « STANDARDS »Historique
Les Nouvelles recommandations 1996
Quatre catégories de mesures en 1996
Contrairement aux recommandations des années 70-80, la composition
des nouvelles recommandations est très simple. Seules 4 catégories de
mesures entrent en ligne de compte :
- PRECAUTIONS « STANDARD »
- Précautions lors de transmission aéroportée
- Précautions lors de transmission par
gouttelettes
- Précautions lors de transmission par
contact
Les précautions se basent essentiellement sur les précautions
« standard ».
Etant donné que les précautions « standard » s’appliquent à tous
les patients, il est important d’en respecter toutes les
composantes.
PRECAUTIONS « STANDARDS »
Définition
Vous travaillez dans un service de soins, lors de vos activités vous devez
prendre des précautions, c’est à dire des mesures pour éviter les
transmissions des germes d’un patient à un autre patient, et surtout vous,
vous ne devez pas être le « vecteur » d’une transmission manu portée de
germes.
Pour cela, vous devez respecter et appliquer les précautions « standard »
qui sont un complément des mesures d’hygiène de bas.
PRECAUTIONS « STANDARDS »
définition
Circulaire DGS/DH n°98-249 du 20 avril 1998 :
« Des précautions d’hygiène doivent être appliquées pour tout patient, quel
que soit son statut infectieux, afin d’assurer une protection systématique de
tous les patients et des personnels vis-à-vis des risques infectieux.
La maîtrise du risque de transmission d’agents infectieux impose le respect
par le personnel des précautions « standard » lors de tout risque de contact
avec le sang, les liquides biologiques ou tout autre produit d’origine
humaine »
Cette circulaire doit être appliquée lors de tout soin pour prévenir les
infections et protéger patients et soignants.
PRECAUTIONS « STANDARDS »
SITUATIONS
MODALITES
Si contact avec le sang ou
produit biologique
-Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au
niveau de la plaie
- Après projection sur muqueuse (conjonctive) :
rinçage abondant
Lavage et/ou désinfection
des mains
Après retrait des gants, entre deux patients, deux
activités.
Port de gants :
Les gants doivent être
changés entre deux
patients, deux activités
-Si risque de contact avec du sang, ou tout autre
produit d’origine humaine, les muqueuses ou la
peau lésée du patient, notamment à l’occasion de
soins à risque, de piqûre (hémoculture, pose et
dépose de voie veineuse, chambres implantables,
prélèvements sanguins…) et lors de la manipulation
de tubes de prélèvements biologiques, linge et
matériels souillés…
-Lors de soins, lorsque les mains du soignant
comportent des lésions.
PRECAUTIONS « STANDARDS »
SITUATIONS
MODALITES
Port de blouse, lunettes, -Si les soins ou manipulation exposent à un risque de
masques
projection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre
produit d’origine humaine (aspiration, endoscopie,
manipulation de matériel et linge souillés…)
Matériel souillé
Matériel piquant, coupant, tranchant à usage unique :
ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les
désadapter à la main, déposer immédiatement après
usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur
adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau
maximal de remplissage est vérifié.
-Matériel réutilisable : manipuler avec précautions ce
matériel souillé de sang ou tout autre produit d’origine
humaine.
-Vérifier que le matériel a subi une procédure
d’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée
avant d’être réutilisé.
PRECAUTIONS « STANDARDS »
SITUATIONS
MODALITES
Surfaces souillées
-Nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel à
9° de chlore fraîchement diluée au 1/10éme (ou tout
autre désinfectant approprié) les surfaces souillées
par des projections de sang ou tout autre produit
d’origine humaine.
Transport de prélèvements
biologique, linge et
matériels souillés.
Les prélèvements biologiques, le linge et les
instruments souillés par du sang ou tout autre
produit d’origine humaine doivent être évacués
dans un emballage étanche, fermé.
LES PRECAUTIONS
STANDARD
L’hygiène des mains
Pourquoi?
• Observance de l’hygiène des mains
insuffisante
• 70 à 80 % des infections nosocomiales
sont manuportées
• Mesure de prévention de la transmission
manuportée
Pré-requis :
• Ongles courts, propres, sans vernis, sans
faux ongles
• Mains et avant-bras dépourvus de bijoux
même l’alliance
• Tenue à manches courtes
Quand ?
• Avant et après toutes activités de la vie courante
• En début et fin de service
• Entre deux patients
• Entre deux activités
• Avant et après le port de gants…
Hygiène des mains
Hygiène des mains
Lavage simple des mains
Désinfection des mains
=
=
Savon doux
Friction PHA
 Après contact avec du sang ou des liquides
biologiques
 Si mains visiblement sales et/ou souillées
 Si mains mouillées
 Si mains poudrées
 Si mains lésées
 Si patient porteur d’ectoparasites (gale –poux)
 Dans tous les autres cas
Technique
du lavage simple
Lavage simple des mains avec un savon liquide doux
Se mouiller les mains
Essuyage par
tamponnement du
bas vers le haut
Prendre une dose de savon
Fermeture du robinet
avecl’essuie-mains si
commande manuelle
Savonnage et rinçage
environ 15 s chacun
Jeter l’essuie-mains sans
toucher la poubelle pour
éviter la recontamination
La Friction hydro-alcoolique
• Respecter :
– le dosage en fonction du produit choisi
(3 ml = deux pressions du flacon pompe)
– le temps de contact (30 s)
– la technique
– les contre-indications
Technique de la friction hydro-alcoolique
Paume contre paume
Dos des doigts contre la
paume opposée avec les
doigts emboités
Paume de la main gauche
sur dos de la main droite et
paume de la main droite
sur dos de la main gauche
Friction en rotation du pouce
droit enchassé dans la paume
gauche et vice-versa
Paume contre paume avec
les doigts entrelacés
Friction en rotation en
mouvement de va et vient des
doigts joints de la main droite
dans la main gauche et viceversa
Répéter cette technique jusqu’à séchage complet du produit
LES PRECAUTIONS
STANDARD
Le port de gant
Pourquoi?
• Protection du soignant et du patient vis-à-vis du
risque infectieux
• Prévention des infections manuportées
Un gant
Un soin
Un patient
Quand porter des gants? -1• Si risque de contact avec:
–
–
–
–
du sang
des liquides biologiques
des muqueuses
une peau lésée
• Si lésions cutanées des mains du soignant
Quand porter des gants? -2• Lors de soins à risque de piqûre
• Si manipulation:
–
–
–
–
de tubes de prélèvements biologiques
de linge sale
de matériel souillé
de déchets
Règles de base
•
•
•
•
Respecter les pré-requis à l’hygiène des mains
Hygiène des mains avant et après le retrait des gants
Bien sécher les mains avant d’enfiler les gants
Respecter le temps d’efficacité des gants (30mn
selon fabriquant)
• Changer de gants en cas d’interruption des soins
• Eliminer les gants dès la fin du soin dans la poubelle
appropriée la plus proche
LA TENUE DE PROTECTION
Surblouse ou tablier, et lunettes
La surblouse ou le tablier
• Préalable :
– la tenue du soignant est toujours à
manches courtes.
• Objectif :
– protéger la tenue afin de prévenir la
transmission croisée de micro-organismes
par son intermédiaire.
Les lunettes
• Objectif : protéger le personnel d’un risque
de transmission infectieuse par voie oculaire
– Protège également contre le risque chimique
et/ou toxique
– Les lunettes correctrices n’apportent pas une
protection suffisante
Précautions Standard
Le Transport des Prélèvements
Biologiques
Le Transport des Prélèvements
Biologiques
• Objectif :
– protéger les personnels prenant en charge les
prélèvements biologiques, depuis le transport
jusqu’à leur analyse.
INDICATIONS
Tout soin ou manipulation exposant à un risque
de projection ou d’aérosolisation de sang ou
tout autre produit d’origine humaine
(aspiration, intubation, endoscopie, acte
opératoire, autopsie).
Il existe actuellement deux types de
masques médicaux :
MASQUES DE SOINS
MASQUES CHIRURGICAUX
Regroupés sous un vocable générique unique
« MASQUES CHIRURGICAUX »
CADRE NOMINATIF
Norme EN 14 683 « MASQUES CHIRURGICAUX »
adopté par le Comité européen des normalisations le
19 septembre 2005.
Types de masques :
 TYPE I : EFB  à 95%
 TYPE II : EFB ≥ à 98%
RESISTANCE A LA PROJECTION
Les masques médicaux résistants à la projection
protègent celui qui le porte contre le risque de
projection de liquides biologiques.
Pression sur colonne de mercure exerçée en un
temps défini avec sang synthétique.
 TYPE I R : même efficacité que le type I
ET résistant à la projection.
 TYPE II R : même efficacité que le
type II ET résistant à la projection.
Eléments qui les composent :
Plusieurs couches : interne – externe – intermédiaire ou
média filtrant.
Barrette nasale : permet d’ajuster le masque à la forme
du nez, d’éviter les fuites et de réduire la formation de
buée sur les lunettes.
Liens aux fixations auriculaires.
Recommandations pour la prévention d’AES :
type I R
PRECAUTIONS ET MODE D’EMPLOI
Les masques médicaux ont un sens
à respecter :
Présenter à l ’extérieur la
mention imprimée sur le masque.
En l’absence d’indication
spécifique, on applique sur le
visage le côté le plus rembourré
de la barrette.
TECHNIQUE DE POSE
Après une hygiène des mains, n’extraire qu’un seul
masque de l’emballage (celui à utiliser) et le saisir
par la partie centrale externe.
Respecter le sens de pose (barrette en haut et
plis plongeants).
L’appliquer sur le visage en le tenant par les liens :
Liens supérieurs noués sur le haut de la tête.
Liens inférieurs noués au niveau du cou, en les tendant
suffisamment pour bien déplier le masque et le plaquer
sous le menton.
Le masque doit être porté en couvrant le nez, le
menton et la bouche. Il doit être appliqué
hermétiquement sur le visage.
TECHNIQUE DE POSE (Suite)
La barrette est pincée au niveau du nez pour
augmenter l’étanchéité et limiter la fuite.
Le masque est manipulé seulement pour la pose et
le retrait (ne pas le repositionner), et toujours par
les attaches.
MODALITES DE CHANGEMENT
De manière générale, le masque est à changer :
Au moins toutes les 3 heures, en cas de port de longue
durée.
En cas de souillure, de projection.
S’il a été touché et/ou baissé au niveau du cou.
 A changer dès qu’il est humide.
Il convient :
De manipuler le masque par les liens pour l’enlever.
D’éliminer le masque sans délai après l’avoir enlevé.
De pratiquer un lavage simple ou une friction hydroalcoolique des mains avant et après chaque changement de
masque.
Eliminer le masque médical dans la filière adaptée dès la
sortie de la zone protégée.
Risques en cas de non port du
masque
• Pour le soignant:
• AES:Projection de liquides biologiques(œil,bouche)
• RISQUE INFECTIEUX:Contamination(tuberculose,méningite …..)
• Pour le patient :
• Contamination du champ opératoire,des instruments ou de la peau du
patient par la flore oropharyngée de l’opérateur(méningite
nosocomiale,streptocoque A en obstétrique…..)
• En cas de rhinite chez le soignant,le port de masque est indispensable.
Surfaces souillées
• nettoyer puis désinfecte les surfaces
souillées par du sang ou des produits
biologiques :
– Port de gants
– Essuyage immédiat avec un papier
absorbant
– Nettoyage désinfection selon le protocole
habituel (javel ou autre désinfectant)
Matériel souillé (1)
• MATERIEL REUTILISABLE
– Manipuler le matériel avec précaution.
• Port de gants
• Immersion rapide dans un bain détergent
désinfectant (prédésinfection)
– Vérifier que le matériel ait subi un procédé
d’entretien approprié avant d’être réutilisé
Matériel souillé (2)
Privilégier le matériel à usage unique
• MATERIEL PIQUANT et TRANCHANT
– Ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas
désadapter à la main, éliminer immédiatement et
personnellement dans un conteneur adapté situé au
plus près du soins
– Proscrire la dépose transitoire.
Utilisation du matériel de
sécurité
• Il s ’agit de dispositifs médicaux utilisés
pour les actes invasifs présentant :
– une mise en sécurité intégrée
– automatique, la plus précoce par rapport au
geste,
– uni manuelle,
– irréversible,
– avec indicateur de mise en sécurité.
Manipulation des
dispositifs médicaux
Autres dispositifs
médicaux de sécurité
• Cathéter court sécurisé,
• Seringue à gaz du sang (cylindre de
sécurité),
• Pince Tactile (retrait aiguille de chambre
implantable),
• Dispositif pour prélèvement capillaire,
• Dispositif pour prélèvement urinaire.
• …..
Le conteneur à aiguilles.
• Vont dedans :
– les déchets blessants (aiguilles, bistouris, sets
de transfert..)
• Recommandation importante :
– doit se trouver à portée de main lors du soin
(circulaire du 1/9/1998)
il faut donc introduire le conteneur dans la
chambre afin d’éviter la dépose transitoire des
objets piquants ou coupants.
Choisir la taille adaptée
Bien adapter le couvercle
Le conteneur à aiguilles.
• Respecter la limite de
remplissage (….)
• Ne pas pousser les
déchets
Le conteneur à aiguilles
A POSER SUR UN ENVIRONNEMENT STABLE
POUR UNE BONNE EVACUATION DES
DECHETS
PREVENTION DES ACCIDENTS
D’EXPOSITION AU SANG
Définition d’un AES (Circulaire DGS du 20 Avril 1998) :
On appelle AES tout contact avec du sang ou un liquide
biologique contaminé par du sang et comportant une
effraction cutanée (piqûre, coupure) ou une projection sur une
muqueuse ou une peau lésée (plaie, eczéma, excoriation).
Tous les patients sont potentiellement contaminants.
L’exposition peut se faire par :
– piqûre ou coupure avec du matériel souillé,
– contact cutané sur peau lésée,
– contact muqueux (projection de sang sur muqueuse
oculaire)
la prévention des AES repose sur :
– l’application des précautions standard
– la vaccination contre l’hépatite B et le
contrôle du dosage des anticorps
– l’utilisation du matériel de sécurité
– la formation et l’information
En cas d’accident d’exposition au sang:
Premiers gestes de soins
- Nettoyer la plaie à l’eau courante et au savon sans faire saigner
-
Désinfecter en immergeant la blessure au minimum 10 mn dans du
soluté de Dakin® ou de l’eau de javel à 9° chlorométrique diluée au
1/8ème =1 dose de 5 ml pour 35 ml d’eau ou à défaut de l’alcool à 70°
- En cas de projection oculaire ou des muqueuses, procéder à un lavage
abondant au sérum salé isotonique(chlorure de sodium à 0,9%) ou à
l’eau courante durant 15 mn au moins.
En cas d’accident d’exposition au sang:
Déroulement de la procédure de prélèvement
Consulter le médecin référent afin d’obtenir la prescription de
dépistage du patient-source.
Prélever le patient dans l’heure qui suit l’AES après avoir
obtenu son consentement (si patient inconscient ou
incapable de donner son accord, le prélèvement peut être
réalisé s’il n’a pas exprimé son refus auparavant, Circulaire
DGS n°2003/165 du 2 avril 2003)
sérologies VIH, Hépatite C et antigène HBs
Prélever l’agent si possible en même temps :
- sérologies VIH, Hépatite C et antigène HBs transaminases (TGO, TGP)
Si le bilan initial du professionnel ne peut être fait
immédiatement, il devra être impérativement réalisé dans les
8 jours suivant l’accident.
DÉTERMINATION DU RISQUE DE CONTAMINATION
Au vu du résultat de la sérologie HIV faite en urgence et de
l’importance du risque résultant de l’accident, le médecin réfèrent
évaluera l’opportunité de démarrer un traitement anti-rétroviral (au
mieux dans les 4 heures suivant l’accident et si possible dans la
première heure).
FACTEURS INFLUENCANT LA SEROCONVERSION
• Piqûre avec aiguille creuse contenant du sang
• Temps de contact prolongé
• Piqûre ou coupure profonde
• Piqûre ou coupure avec un matériel ayant servi à un abord vasculaire
• Statut sérologique du patient-source
• Etat immunitaire du soignant
• Inoculation d’un certain volume de sang
• Absence de port de gants
Facteurs de risques majorés si :
•
•
•
•
•
Blessure profonde X15
Sang visible X 6
Patient source en phase terminale sida X 5
Aiguille creuse X 4
Prophylaxie AZT X 0,20
Déclaration de l’accident de travail
Déclarer l’accident de travail dans les 24 heures
Comme tout accident du travail, un AES fait l’objet d’un examen en
commission de réforme. Cette commission peut demander les résultats
des examens pratiqués dans le cadre du suivi.