Les I.N. (2)

DEFINITION, EPIDEMIOLOGIE, CLINIQUE,
PHYSIOPATHOLOGIE des PRINCIPALES
INFECTIONS NOSOCOMIALES

A l ’issu de ce cours, les étudiants doivent être capable de décrire
les infections nosocomiales urinaires, pulmonaires, les infections
sur cathéter et les infections de site opératoire, notamment donner
pour chacune d ’elles:
 la définition
 les principaux signes cliniques
 la physiopathologie
 la fréquence, l ’incidence, la morbidité, la mortalité
 les facteurs de risque d ’acquisition
 les méthodes usuelles de diagnostic
 les mesures essentielles de prévention
Rensignements : Dr F. Barbut
UHLIN
Hôpital Saint-Antoine
Septembre 2004
1- ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES (rappels)
(ENP juin 2001)
Résultats nationaux
FREQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Répartition des sites infectieux

Enquête nationale de
prévalence 2001
Autres
13%
(dite « un jour donné »)
Cutanée
11%

1533 établissements

381 303 lits (78% des lits
d’hospitalisation français)
Patients infectés :
6.9%
Infections:
7.5%
Urinaire
40%
Septicémie
4%
Inf. KT
3%
Pulmonaire
19%
ISO
10%
FRÉQUENCE GLOBALE DES INFECTIONS
ET DES INFECTÉS
ENP 1996
ENP 2001
Evolution
Patients infectés
acquis
importés
8.0%
6.7%
1.3%
6.9%
5.9%
1%
-12%
Infections acquises
importées
7.6%
NC
6.4%
1.1%
-16%
2- INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES
(IUN)
Conférence de consensus SPILF + AFU
27 novembre 2002
Epidémiologie
 CDC : 42 % des infections nosocomiales
 ENP 2001 : 40 % des infections nosocomiales
 Environ 1 à 3 % des malades hospitalisés :

prévalence en diminution (généralisation du système
clos)
 Enquête du NNISS réanimation (95-2001) : 2-10 pour
1000 jours de sondage
Germes responsables d ’IUN
Akpabie A.
Bouza E. 2001
2001
Avec sonde Sans sonde
(gériatrie) (multicentrique européenne)
ENP
2001
E. coli
38.7
25.1
40.5
36.9
Proteus sp.
11.1
7.3
7.4
7.7
Klebsiella sp.
7.1
10
9.9
5.8
Pseudomonas sp.
10
10.5
4.1
9.6
S. aureus
5.2
3.7
3.3
7.6
Entérocoque
12.5
13.2
15.7
8.5
Candida sp.
NP
16.4
6.6
4.3
Akpabie A, Med Mal Inf 2001, 32, 461-67 ; Bouza et al., CMI 2001, 7, 532-542
Germes responsables d ’IUN

Plus grande hétérogénéité des bactéries responsables
d’IUN (versus les infections communautaires)

Importance des infections à levures (infections sévères), à
pyocyanique et Staphylocoque

Plus grande résistance aux antibiotiques :
 S. aureus R meticilline (60%)
 K. pneumoniae BLSE ou R Q

Urines infectées = réservoir +++ de bactéries
Epidémiologie

Mortalité
 Si sondage :

risque de mortalité x 3 (marqueur de co-morbidités
associées)
 Décès directement imputable à l'infection = 0,1 %

Coût
 1992 : coût USA
= 615 millions de $
= 181 $ par infection
 Durée de séjour : 
en moyenne entre 1 et 2 jours
Facteurs de risque extrinsèques

Instrumentations
 Endoscopie
(cystoscopie) et/ou
chirurgie :
 20 % des infections

Sondage urinaire (80 % des
infections)
 Technique de pose
 Durée (si > 6 j, RR =6)
Chaque journée  le risque de 5 %
 25 % de bactériuries après 7 j
 Système ouvert

100% de bactériuries après 3 j
 Mauvaise vidange (résidu
vésical)
 Lésions vésicales : sonde,
ballonnet
Système clos de drainage urinaire
Valve
anti-reflux
Collecteur
Site de
drainage du
collecteur
Site de
prélèvement Sonde urinaire
Facteurs de risque intrinsèques
 Sexe féminin (2F pour 1H)
 Age > 50 ans
 Diabète
 Antibiothérapie préalable
 Vessie neurologique
 Diarrhée nosocomiale (taux x 8)
 Durée du séjour hospitalier
Physiopathologie
3 modes d ’acquisition :
 voie endo-luminale


jadis dominante avec le système ouvert
minoritaire chez la femme
 voie extra-luminale ou périurétrale +++



au moment de la pose
bactéries digestives colonisant le méat
migration des bactéries à la surface externe de la sonde
 voie hématogène et lymphatique
PHYSIOPATHOLOGIE des IUN sur sonde
(Maki DG, EID 2001, 7, 1-6)
Physiopathologie
Relations entre hôte et bactérie
 Modifications de la flore fécale
 Facteurs d'adhésion bactérienne : pili,
hémagglutinine, Ag K
 Biofilm le long de la sonde : éléments bactériens
(glycocalyx) et protéines urinaires
 Mauvaise vidange (résidu vésical)
 Lésions vésicales : sonde, ballonnet
Aspects cliniques

Malade sondé (80 %)
 Forme asymptomatique fréquente (colonisation)
 Retard au diagnostic
 Fréquence des formes évoluées (20-30% évoluent vers
une infection parenchymateuse: pyélonéphrite,
prostatite.. et 0.5-4% se compliquent de bactériémies)

Malade non sondé (20 %)
 Signes d'appel plus fréquents : dysurie, pollakiurie,
brûlures mictionelles, douleurs sus pubiennes, fièvre
 Aspects cliniques proches des infections
"communautaires"
DEFINITION- DIAGNOSTIC
(CSHPF de France)

Bactériurie asymptomatique = colonisation
(présence de bactéries dans l’arbre urinaire sans manifestation clinique)
 Si sondage récent (< 1 semaine): ECBU  105 cfu/ml
 103 UFC/ml (conf . de consensus)
 Si absence de sondage : 2 ECBU consécutifs  105 cfu/ml
(même germe, pas plus de deux germes isolés)

Bactériurie symptomatique = infection
(agression tissu par germe générant une réponse inflammatoire)
 Fièvre et/ou signes urinaires (pollakiurie, dysurie, envie impérieuse, douleur
sus pubienne)
+


Uroculture  105 cfu/ml
ou Uroculture  103 cfu/ml ET leucocyturie  104 /ml
Traitement
1- Bactériurie asymptomatique
 Sonde en place : ne pas traiter (sauf exception)
 A l'ablation de la sonde :
 pas de traitement immédiat
 contrôle ECBU à 48 h
 Pas de sonde : traitement classique
2- Infection urinaire basse (bactériurie symptomatique)
 Traitement conventionnel (7 à 10 jours)
 Quinolone, cotrimoxazole, bêtalactamine
PREVENTION
MESURES D’EFFICIACITE PRROUVEE :

Limiter les indications du sondage

Limiter la durée

Respecter une technique aseptique de pose
 protocole écrit
 lavage antiseptique des mains

Utiliser un système clos de drainage
 sac en position déclive

Respecter les règles d'hygiène locale et générale
PREVENTION
MESURES D’EFFICACITE NON PROUVEE :

Désinfection systématique du méat urétral

Lavage de vessie

Introduction d’antiseptique dans la poche de drainage

Changement de sonde systématique

Utilisation de sonde recouverte d ’ATS ou d ’ATB

Antibioprophylaxie avant la pose de sonde vésicale
2- PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES
EPIDEMIOLOGIE

2e cause d'infection nosocomiale

0,5 à 1 % des patients hospitalisés

Incidence plus élevée en réanimation :
 20 à 40 % des patients
 15-20 /1000 jours de ventilation

1re cause de décès par infection nosocomiale

Augmentation durée d ’hospitalisation : + 7-9 jours

Mortalité : 30 à 60 %
Germes responsables de pneumopathies
nosocomiales
%
60 %
60
50
40
30 %
30 %
30
20
10
10 %
10 %
?
0
BGN S. aureus Staph. Candida Autres Polycoag.
sp.
microbien
nég.
Epidémiologie des bacilles à Gram négatif
KES
25 %
Acinetobacter
15 %
Autres
15 %
Pseudomonas
45 %
Deux types de pneumonie nosocomiale

Précoces (< J5) :

Tardives (> J5)
 Flore oropharyngée
commensale :
 Staph. méti-S
 Pneumocoque
 Haemophilus
 E. coli
 Germes hospitaliers
multirésistants :
 Pseudomonas
 Staph. méti-R
 Acinetobacter
 KES
 Facteur prédisposant :
trouble de conscience
 Facteurs prédisposants :
score de gravité initial
ventilation prolongée
INTUBATION
Physiopathologie
• Micro-inhalation de
sécrétions oropharyngées +++
• Inoculation directe par voie
hématogène
• Voie transdiaphragmatique (rare)
• Inoculation aérienne (aspergillus)
Physiopathologie

Colonisation rétrograde par la flore digestive
favorisée par :
 la présence d'une sonde nasogastrique
 le décubitus
 l'impossibilité de boire, les troubles de la déglutition
 l'usage de morphiniques ou de curares
 l'administration préalable d'antibiotiques

Rôle de l'environnement
 mains du personnel médical et paramédical
Physiopathologie
Colonisation
favorisée
par la présence
d'une sonde
nasogastrique
Physiopathologie
Contamination
directe
possible par le
matériel de
ventilation :
pièges à eau,
nébuliseurs,
circuits de
ventilation.
Facteurs de risque
Pneumonies :
 Age > 70 ans
 Pathologie pulmonaire chronique (BPCO)
 Intubation > 3 jours
 Inhalation liquide gastrique
 Altération de la conscience
 Chirurgie thoraco-abdominale récente
Diagnostic

Diagnostic radiologique (RX, scanner) : opacités
parenchymateuses anormales, récentes et évolutives

ET
 soit l ’identification d ’un germe à partir






de l ’expectoration
de la PTT
du LBA : 5% de cellules infectées ou > 104 bact/ml
de la brosse : > 103 bact/ml
de la ponction abcès pulmonaire
histologie
 soit une sérologie (légionelle)
 soit au moins un des signes suivants



expectorations purulentes récentes
fièvre > 38°5 en l ’absence d ’autres causes
hémoculture positive en l ’absence d ’autre cause
Diagnostic : endoscopie bronchique
Diagnostic :
brossage
bronchique
protégé
Brosse non
sortie
Bouchon en
place
Brosse
téléscopique
protégée
Brosse sortie ; bouchon de
polyéthylène ayant sauté
Diagnostic
Brossage bronchique protégé
 Seuil de positivité : 103 ufc/ml
 Technique retenue par la SRLF
Pour :
Contre :
Prélèvement dirigé
et protégé
Invasif
30 % de faux négatifs
Faible volume de sécrétions
respiratoires recueilli
Diagnostic
Lavage broncho-alvéolaire
Seuil de positivité : 104 ufc/ml
7 % de cellules infectées
Pour
Contre
Renseignements apportés
par l'examen direct
Technique invasive ;
désaturation
Quantité importante de
sécrétions respiratoires
recueillies
Importance du territoire
exploré
Diagnostic
Aspiration
endotrachéale
Diagnostic
Aspiration endotrachéale
Seuil de positivité : 106 ufc/ml
Pour
Contre
Technique simple,
non invasive
Prélèvement non distal,
non protégé
Coût faible
20 % de faux positifs et
de faux négatifs
Prévention
1- Limiter le risque infectieux exogène
 Lavage des mains
 Port de gants pour les soins du ventilé
 Eau stérile
 Stérilisation des circuits de ventilation après
chaque patient
Prévention
2- Lutter contre les facteurs de risque infectieux
endogène
 Colonisation des voies aériennes :


Désinfection soigneuse de l'oropharynx avant intubation
Aspirations de l'oropharynx et du nez à intervalles
réguliers, après réalisation de lavages locaux (technique
du « no touch »)
 Inhalation de sécrétions oropharyngées:

de liquide gastrique et de sécrétions oropharyngées




Position demi-assise
Eviter la sédation profonde et la curarisation
Usage de sondes gastriques de petite taille
Usage de sucralfate dans la prévention anti-ulcéreuse (discuté)
Prévention
Patient
légèrement
sédaté,
en position
demi-assise
Prévention
Manipulation
de la sonde
d'aspiration
avec une
compresse
stérile