Preoperative evaluation for non cardiac surgery
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Preoperative evaluation for non cardiac surgery (Part I) Cruff Renard, MD Social Internal Medicine Graduate Montefiore Medical Center Bronx, NY 1 Objectifs ✓ Enumérer les étapes nécessaires dans l’évaluation d’un patient dans la période périopératoire ✓ Identifier les facteurs de risque capable d’influencer le résultat d’une chirurgie non cardiaque ✓ Prendre en charge ou optimiser l’état médical d’un patient dans la période périopératoire 2 BUTS Evaluer l ’ état actuel du patient Déterminer risque un profile de Founir des recommandations pour la prise en charge des risques cardiovasculaires durant toute la période périopératoire 3 Internistes : Utiles ou non? ✓ Identifier et intervenir sur des conditions médicales pouvant influencer le résultat de la chirurgie Devereaux, PJ, et al, Clin Invest Med 2000: 23:116 ✓ Diminuer durée de l ’ hospitalisation (chirurgie thoracique et de la hanche) Phy, MP, et al, Arch Intern Med 2005; 165:796 4 Rôle du consultant ✓ Reviser les données du patient, histoire et EP ✓ Communiquer sévérité et statut cardiovasculaire du pt ✓ Déterminer si patient est optimal médicalement pour subir une intervention chirurgicale 5 Decision Tree ✓ Urgence de l’intervention chirurgicale ✓ Types de chirurgie ✓ Antécédents médicaux 6 Evaluation générale ✓ Histoire → évaluer ATCD facteurs de risque CV ■ CAD ■ CHF ■ DM ■ CRF ■ CVA → capacité functionelle : METS ✓ EP : HF (S3, JVP, rales, edema), AS, oxygenation Goldman Cardiac Risk Index ■ developpé en 1977 (Goldman et al.) ■ revisé (RCRI) en 1999 (Lee et al.) ■ association entre variables préopératoires et risque de complications cardiaques chez une cohorte de pts evalués pour des chirurgies non cardiaques ■ six variables independent prédisent de 6 variables Chirurgie de haut risque ATCD insufisance coronarienne (MI, +stress test, angina etc) ACTD d’insufisance cardiaque congestive ATCD d’accident cérébrovasculaire Diabetique utilisant insuline Creatinine > 2.0 Revised Cardiac Risk Index Risque de décès, MI et d’arrêt cardiaque Facteurs de risque Fréquence 95%CI Pas de risque 0.4% 0.1-0.8% Un facteur de risque 1.4% 1.0% 0.5- 2 facteurs de risque 3.5% 2.4% 1.3- 3 facteurs de risque 7.9% 5.4% 2.8- Stratification du risque cardiovasculaire pour des chirurgies non cardiaques Haut risque (risque cardiaque >5%) Intermédiaire (risque cardiaque <5%) Faible (risque cardiaque <5%) chir. aortique ou vasculaire maj. chir. vasculaire periphérique chirurgie prolongée avec perte massive de fluides/sang Intrathoracique/Intrapéritonéale Tête et cou Orthopédique Prostate Chirurgie endoscopique Seins Chirurgies superficielles Cataractes Ambulatoire Capacité fonctionelle (METs: Equivalent Métabolique) ■ 1 MET =3.5ml O2 uptake/Kg/mn ■ O2 uptake pr un ♂ de 40 ans de 70Kg, au repos ■ Capacité max de s’exercer : prédicteur independants de toute cause de mortalité (nl sujets/sujets ATCD CV) < 5Mets : prognotic de survie réservé < 50% 10Mets : pronostic de survie > 75% > 13Mets : pronostic de survie > 90% chaque 1Met →12% augmentation de survie Quel rapport avec la chirurgie? ■ < 4Mets : ↑ risk IM, CHF, arrhythmies irrespectivement du type d’intervention chirurgicale ■ Capacité fxtionelle Complications (fréq) < 4 METs 5% 4-10METs 1-5% > 10METs < 1% Conclusion L’évaluation efficace d’un patient au cours de la période périoperatoire requiert un travail d’équipe et une parfaite communication entre le chirurgien, l’anesthésiologiste, le médecin traitant et le consultant
