Repositionnement piézoélectrique du nerf alvéolaire inférieur

_Résumé
Dans les cas modérés à sévères d'atrophie des ré-
gions postérieures édentées de la mâchoire in-
férieure, la diminution de hauteur osseuse entre la
crête alvéolaire et le canal mandibulaire peut em-
pêcher le placement d'implants, même les plus courts.
Le repositionnement du nerf alvéolaire inférieur s'est
avéré une excellente alternative aux procédures
d'augmentation. Surtout, conjointement avec la pié-
zochirurgie, la transposition latérale du nerf fournit
une solution viable, fiable et relativement sécurisante
d'intervention chirurgicale.
_Introduction
Le premier compte-rendu d'un repositionnement
du nerf alvéolaire inférieur a été publié en 1977 par
Alling1, dans le contexte de réhabilitation prothétique
de patients ayant une atrophie sévère et une émer-
gence du nerf à proximité de la crête alvéolaire. En
1987, Jensen et Nock2ont décrit la première transpo-
sition du nerf alvéolaire inférieur en conjonction avec
des implants dentaires.
Jusqu'à présent, la technique de transposition
nerveuse a été développée comme une excellente al-
ternative aux procédures d'augmentation pour le
placement d'implants dentaires dans la zone des
dents latérales de la mâchoire inférieure.
La latéralisation du nerf alvéolaire inférieur offre
les avantages principaux suivants :
– Des implants de plus grande longueur peuvent être
insérés simultanément.
– Aucune greffe osseuse n'est nécessaire.
Toutefois, le repositionnement du nerf est une
procédure complexe, avec un risque élevé de pertur-
bations sensorielles.3
Depuis l'introduction d'une instrumentation à ul-
trasons pour couper l'os, en 1975, par Horton et al.4,
les dispositifs ultrasoniques piézoélectriques ont été
utilisés de plus en plus souvent dans la chirurgie re-
constructive de la tête et du cou, la chirurgie on-
cologique cranio-maxillo-faciale, la chirurgie dys-
gnathique, la chirurgie dentaire et même dans la
chirurgie de la main.5, 6
Fig. 1a_Situation radiographique
initiale, premier cas.
Fig. 1b_Situation clinique initiale,
premier cas.
Fig. 1c_Situation peropératoire,
avant l'explantation de l'implant 44,
premier cas.
10 I implants
1_2012
Fig. 1b Fig. 1cFig. 1a
Icas clinique _ piézochirurgie
Repositionnement
piézoélectrique du nerf
alvéolaire inférieur
Examen et deux rapports de cas
Auteur_Dr Burghard Peter, Autriche

cas clinique _ piézochirurgie I
Suite à un article de Vercellotti7publié en 2000, sur
la chirurgie orale piézoélectrique, la méthode a été de
plus en plus utilisée en implantologie dentaire. La
technique, connue aussi sous le nom de pié-
zochirurgie, est utilisée en chirurgie pour sectionner
les tissus durs sans endommager les tissus mous ad-
jacents.
À cet égard, une comparaison in vitro de Metzger
et al.8a confirmé que le degré de lésion du nerf après
transposition piézochirurgicale du nerf alvéolaire in-
férieur est inférieur, est moins important que lorsque
l’on utilise des fraises rotatives conventionnelles.
_Technique de Piézochirurgie
La piézochirurgie emploie un instrument spéci-
fique qui transfère un niveau significativement élevé
d'énergie ultrasonique sur les surfaces osseuses.
Ainsi, cet appareil permet une ostéotomie même
lorsque l'os est très minéralisé et compact.4
La technique ultrasonore est caractérisée par une
fréquence fonctionnelle de 25 à 29 kHz et la possibil-
ité de modulation numérique de 30 Hz. Le système
comprend une série d'inserts de différentes formes
avec une vibration linéaire allant de 60 à 200 µm.6
Afin d'éviter une augmentation excessive de la
température, le système est relié à une pompe
péristaltique pour irriguer du sérum physiologique.
_Procédure chirurgicale
Le repositionnement du nerf alvéolaire inférieur
peut être accompli sous anesthésie générale ou séda-
tion intraveineuse, mais aussi seulement sous
anesthésie locale. Indépendamment de l'instrumen-
tation utilisée, nous distinguons essentiellement
deux techniques chirurgicales décrites ci-dessous. 9,10
La latéralisation ou approche antérieure : une os-
téotomie est réalisée autour du foramen mentonnier
et poursuivie avec l'élimination osseuse postérieure
jusqu'à ce que le nerf puisse être rétracté après le
dernier site d'implantation.
La fenestration ou voie postérieure : le nerf men-
tonnier et le foramen sont identifiés comme
précédemment, mais une fenêtre corticale postérieure
est effectuée depuis le foramen mentonnier vers le site
de fixation prévu. Dans les procédures de transposition
conventionnelles, des ciseaux fins sont utilisés pour l'-
exposition du nerf et sa mobilisation. Des inserts
piezochirurgicaux spéciaux facilitent l'accès en l'accès
en douceur et la visualisation des nerfs.
Après avoir été soigneusement libéré, le nerf est
séparé à l'aide de boucles élastiques pour vaisseaux
pour pouvoir appliquer une légère traction vers l'ex-
térieur lorsque les implants sont positionnés.
Les deux rapports de cas suivants expliquent un
cas rare (cas 1) et une indication typique (cas 2) pour
le repositionnement du nerf alvéolaire inférieur dans
le contexte d’une chirurgie implantaire.
_Cas 1
En 2007, un patient de 68 ans en bonne santé
générale, a été envoyé par son dentiste pour l'explan-
tation de deux implants dans les régions 34, 44. Une
surcharge avait provoqué la fracture de chaque im-
plant - et vis de pilier - et une péri-implantite dans la
région 44 avait provoqué l'échec des implants et des
prothèses placés deux ans auparavant (Figs. 1a, 1b et
1c). Simultanément et au plus avec une augmentation
minimum d'os, quatre implants devaient être insérés.
Le patient voulait être traité dès que possible, avec une
prothèse fixe implanto-portée. Quatre implants de-
vaient être placés dans les régions 32, 42, et une trans-
position du nerf alvéolaire inférieur dans les régions
36, 46 devait également être éffectuée. Après une
analyse détaillée en consultation, des moulages d'é-
tude et un scanner, le patient a été traité sous
anesthésie locale. Après l'extraction des implants 34
et 44, de nouveaux implants ont été placés inter-
foraminalement dans les régions 32, 42. De plus, les
implants des régions 36 et 46 ont été placés chacun
en association avec une transposition par pié-
zochirurgie du nerf inférieur alvéolaire (Figs. 2a et 2b).
Dans la partie supérieure de la mâchoire, quatre im-
plants ANKYLOS® plus (DENTSPLY Friadent, Alle-
Fig. 2a_Approche piézochirurgicale
postérieure, région 46, premier cas.
Fig. 2b_Panoramique postopéra-
toire, premier cas.
Fig. 3a_Situation radiographique
initiale, second cas.
I11
implants
1_2012
Fig. 2a Fig. 2b Fig. 3a

Icas clinique _ piézochirurgie
Fig. 3b_Situation clinique initiale,
second cas.
Fig. 4a_Piézochirurgie, approche
postérieure, région 46, second cas.
Fig. 4b_Panoramique
postopératoire, second cas.
Fig. 5_Panoramique prothétique,
second cas.
magne) avaient été fixés pour une dent et prothèse
amovible implanto-portée. Des implants ANKYLOS®
plus ont également été utilisés dans cette procédure.
Après une guérison sans complication, une fonction
normale du nerf a été évaluée deux semaines seule-
ment après la chirurgie.
_Cas 2
En 2008, une patiente de 69 ans en état de santé
général réduit, a été envoyée par son dentiste. Dans la
mâchoire supérieure et inférieure, toutes les dents
restantes étaient à extraire et six implants devaient être
placés en mini-invasif avec, de préférence, le moins
d'effort possible de renforcement de l'os. Dans le plus
bref délai possible, les implants ostéo-intégrés de-
vaient être prêts pour recevoir des bridges implanto-
portés vissés dans les deux mâchoires. Après une
longue consultation, une étude des empreintes et un
scanner, la patiente a été traitée sous anesthésie locale
comme suit. La dent mandibulaire 43 a été extraite,
quatre implants ont été insérés interforaminalement et
dans les régions 36, 46, chaque implant a nécessité la
transposition piézochirurgicale du nerf alvéolaire in-
férieur. Au maxillaire, les dents 12, 21, 23, 25, 26 ont été
extraites et six nouveaux implants ont été ancrés (Figs.
3a, 3b, 4a et 4b).
Les implant ANKYLOS® plus (DENTSPLY Friadent,
Allemagne) ont été utilisés. En comparant la pano -
ramique postopératoire (Fig.4b) et la panoramique pro-
thétique (Fig. 5) 5 mois plus tard, on a constaté une
régénération osseuse impressionnante dans chaque
endroit de fenestration. Après environ huit mois, une
hypoesthésie mineure d’un diamètre moyen de 1 cm
était présente sur le côté gauche du menton, mais la pa-
tiente était satisfaite du résultat de la reconstruction fi-
nale.
_Discussion
La résorption importante de la mandibule
postérieure pose l'un des défis les plus difficiles en im-
plantologie réparatrice dentaire. Les procédures
d'augmentation osseuse (par exemple la greffe d'os
ou la distraction alvéolaire) peuvent augmenter la
quantité d'os dans les régions déficientes. Mais ces
options de traitement sont coûteuses, prennent beau-
coup de temps et comportent un risque élevé d'incon-
vénients et de complications.
Le repositionnement du nerf s'est avéré comme
étant une excellente alternative aux procédures d'aug-
mentation pour le placement des implants dentaires.
Cette technique permet un traitement implantaire dans
la mâchoire inférieure atrophiée avec une hauteur ver-
ticale insuffisante au-dessus du canal mandibulaire.
L'intégration de bridges fixes au lieu d'appareils amovi-
bles est rendue possible en une seule session chirurgi-
cale, même dans les cas où, comme décrit dans le pre-
mier cas, seulement 2 implants peuvent être installés in-
terforaminalement.
La sécurité et la précision de la relocalisation du nerf
alvéolaire inférieur ont été encore améliorées par l'util-
isation d'une nouvelle approche, l'ostéotomie par ultra-
sons. La chirurgie piézoélectrique maintient les sites
exsangues et permet d'effectuer des ostéotomies
curvilignes ou linéaires précises et sans risque de couper
des tissus mous. Les forets et scies à os oscillantes
représentent des instruments de coupe plus agressifs
qui sont relativement difficiles à contrôler (par exemple
à cause de la génération de macrovibrations) et qui sont
plus nuisibles pour les tissus mous.
Par rapport aux instruments de coupe traditionnels,
le principal inconvénient de la piézochirurgie est l'aug-
mentation du temps opératoire.
Indépendamment de la technique d'ostéotomie, le
les dégâts du nerf peut être le résultat d'un lambeau mu-
copériosté déformé dans la région prémolaire pour
obtenir une vue optimale du domaine d'exploitation.
Avec la piézochirurgie, un surétirement du nerf men-
tonnier peut être réduit par la création de fenestrations
12 I implants
1_2012
Fig. 4bFig. 3b Fig. 4a
Fig. 5

osseuses plus petites. Toucher le nerf alvéolaire inférieur
avec l'insert piézoélectrique provoque au plus une ru-
gosité de l’epineurium sans nuire aux structures plus
profondes,8tant que les blessures causées par la chaleur
sont évitées par une manipulation appropriée de l'ap-
pareil à ultrasons.
En se référant à l'expérience de l'auteur, il semblerait
préférable de placer de l'os autour des implants juste
pour éviter un contact direct nerf-implant et afin d'aider
l'ostéointégration ultérieure. De plus, la fenêtre osseuse
devrait être couverte par une membrane résorbable. Les
changements sensoriels après le repositionnement du
nerf semblent être moins distincts après la pié-
zochirurgie qu'avec les forages conventionnels et pé-
riphériques oscillants. Néanmoins, à la première visite
postopératoire, une évaluation clinique de la fonction
nerveuse est obligatoire.
Considérant les implications éthiques et médico-lé-
gales, les patients doivent être explicitement informés,
avant la chirurgie, que des lésions nerveuses pourraient
se produire, et que la pose d’implants augmente le risque
potentiel de fracture mandibulaire.
La majorité de nos patients choisissent le traitement
sous anesthésie locale. En comparant avec l'utilisation
d’instruments conventionnels, les patients trouvent
généralement l'usage des instruments piézoélectriques
moins invasif. En conséquence, la piézochirurgie est
bien tolérée par les patients. Même dans les rares cas de
persistance de déficits neurosensoriels, les patients
étaient en général, satisfaits de la procédure.
En résumé, on peut déduire que, surtout dans les sit-
uations complexes, avec surface osseuse compromise,
la transposition du nerf alvéolaire inférieur doit être
prise en compte en tant que modalité de traitement vi-
able pour la réalisation de reconstructions implanto-
portées optimisées individuellement._
Note de la rédaction : cet article est paru dans la version
anglaise d’implants, numéro 3/2010. La liste des
références peut être obtenue auprès de l'auteur.
Dr Burghard Peter
Moosstr. 105 A
5020 Salzburg, Autriche
Tel.: [phone]
Fax: [phone]
[email protected]
www.miramed.at
_contact implants
Abonnez-vous dès maintenant !
Je m’abonneau magazine suivant pour la somme de 56 €:
(4 magazines par an)
implants
Renvoyez-nous impérativement votre coupon dûment rempli à l’adresse suivante :
Dental Tribune International, Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Allemagne,
ou par fax au + 49 341 48474 173
N’oubliez pas d’inclure votre chèque à l’ordre de Dental Tribune International ou
envoyez votre paiement avec Paypal à l’adresse suivante :
[e-mail]
DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL
Dental Tribune International, Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Allemagne
Offre valable pour un 1er abonnement et dans la limite des stocks disponibles. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978,
vous disposez d’un droit d’accès et de rectifications aux données vous concernant. Il vous suffit de nous écrire ou envoyer un Email à : abonne-
[email protected]
Votre abonnement sera renouvelé automatiquement chaque année. Pour annuler ce renouvellement automatique vous devrez nous faire parvenir
une demande d'annulation écrite au moins 6 semaines avant la date anniversaire de l'abonnement initial.
Nom, Prénom
Spécialité
Signature obligatoire
E-mail
Ets/Cabinet Dentaire
Adresse
Code postal/Ville/Pays
Téléphone
AD