Repositionnement piézoélectrique du nerf alvéolaire inférieur
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I cas clinique _ piézochirurgie Repositionnement piézoélectrique du nerf alvéolaire inférieur Examen et deux rapports de cas Auteur_Dr Burghard Peter, Autriche _Résumé Dans les cas modérés à sévères d'atrophie des régions postérieures édentées de la mâchoire inférieure, la diminution de hauteur osseuse entre la crête alvéolaire et le canal mandibulaire peut empêcher le placement d'implants, même les plus courts. Le repositionnement du nerf alvéolaire inférieur s'est avéré une excellente alternative aux procédures d'augmentation. Surtout, conjointement avec la piézochirurgie, la transposition latérale du nerf fournit une solution viable, fiable et relativement sécurisante d'intervention chirurgicale. Fig. 1a_Situation radiographique initiale, premier cas. Fig. 1b_Situation clinique initiale, premier cas. Fig. 1c_Situation peropératoire, avant l'explantation de l'implant 44, premier cas. Fig. 1a 1_ 2012 La latéralisation du nerf alvéolaire inférieur offre les avantages principaux suivants : – Des implants de plus grande longueur peuvent être insérés simultanément. – Aucune greffe osseuse n'est nécessaire. _Introduction Toutefois, le repositionnement du nerf est une procédure complexe, avec un risque élevé de perturbations sensorielles.3 Le premier compte-rendu d'un repositionnement du nerf alvéolaire inférieur a été publié en 1977 par Alling1, dans le contexte de réhabilitation prothétique de patients ayant une atrophie sévère et une émergence du nerf à proximité de la crête alvéolaire. En 1987, Jensen et Nock2 ont décrit la première transposition du nerf alvéolaire inférieur en conjonction avec des implants dentaires. Depuis l'introduction d'une instrumentation à ultrasons pour couper l'os, en 1975, par Horton et al.4, les dispositifs ultrasoniques piézoélectriques ont été utilisés de plus en plus souvent dans la chirurgie reconstructive de la tête et du cou, la chirurgie oncologique cranio-maxillo-faciale, la chirurgie dysgnathique, la chirurgie dentaire et même dans la chirurgie de la main.5, 6 Fig. 1b 10 I implants Jusqu'à présent, la technique de transposition nerveuse a été développée comme une excellente alternative aux procédures d'augmentation pour le placement d'implants dentaires dans la zone des dents latérales de la mâchoire inférieure. Fig. 1c cas clinique _ piézochirurgie Fig. 2a Suite à un article de Vercellotti7 publié en 2000, sur la chirurgie orale piézoélectrique, la méthode a été de plus en plus utilisée en implantologie dentaire. La technique, connue aussi sous le nom de piézochirurgie, est utilisée en chirurgie pour sectionner les tissus durs sans endommager les tissus mous adjacents. À cet égard, une comparaison in vitro de Metzger et al.8 a confirmé que le degré de lésion du nerf après transposition piézochirurgicale du nerf alvéolaire inférieur est inférieur, est moins important que lorsque l’on utilise des fraises rotatives conventionnelles. Fig. 2b La fenestration ou voie postérieure : le nerf mentonnier et le foramen sont identifiés comme précédemment, mais une fenêtre corticale postérieure est effectuée depuis le foramen mentonnier vers le site de fixation prévu. Dans les procédures de transposition conventionnelles, des ciseaux fins sont utilisés pour l'exposition du nerf et sa mobilisation. Des inserts piezochirurgicaux spéciaux facilitent l'accès en l'accès en douceur et la visualisation des nerfs. I Fig. 3a Fig. 2a_Approche piézochirurgicale postérieure, région 46, premier cas. Fig. 2b_Panoramique postopératoire, premier cas. Fig. 3a_Situation radiographique initiale, second cas. Après avoir été soigneusement libéré, le nerf est séparé à l'aide de boucles élastiques pour vaisseaux pour pouvoir appliquer une légère traction vers l'extérieur lorsque les implants sont positionnés. _Technique de Piézochirurgie La piézochirurgie emploie un instrument spécifique qui transfère un niveau significativement élevé d'énergie ultrasonique sur les surfaces osseuses. Ainsi, cet appareil permet une ostéotomie même lorsque l'os est très minéralisé et compact.4 La technique ultrasonore est caractérisée par une fréquence fonctionnelle de 25 à 29 kHz et la possibilité de modulation numérique de 30 Hz. Le système comprend une série d'inserts de différentes formes avec une vibration linéaire allant de 60 à 200 µm.6 Afin d'éviter une augmentation excessive de la température, le système est relié à une pompe péristaltique pour irriguer du sérum physiologique. _Procédure chirurgicale Le repositionnement du nerf alvéolaire inférieur peut être accompli sous anesthésie générale ou sédation intraveineuse, mais aussi seulement sous anesthésie locale. Indépendamment de l'instrumentation utilisée, nous distinguons essentiellement deux techniques chirurgicales décrites ci-dessous. 9,10 La latéralisation ou approche antérieure : une ostéotomie est réalisée autour du foramen mentonnier et poursuivie avec l'élimination osseuse postérieure jusqu'à ce que le nerf puisse être rétracté après le dernier site d'implantation. Les deux rapports de cas suivants expliquent un cas rare (cas 1) et une indication typique (cas 2) pour le repositionnement du nerf alvéolaire inférieur dans le contexte d’une chirurgie implantaire. _Cas 1 En 2007, un patient de 68 ans en bonne santé générale, a été envoyé par son dentiste pour l'explantation de deux implants dans les régions 34, 44. Une surcharge avait provoqué la fracture de chaque implant - et vis de pilier - et une péri-implantite dans la région 44 avait provoqué l'échec des implants et des prothèses placés deux ans auparavant (Figs. 1a, 1b et 1c). Simultanément et au plus avec une augmentation minimum d'os, quatre implants devaient être insérés. Le patient voulait être traité dès que possible, avec une prothèse fixe implanto-portée. Quatre implants devaient être placés dans les régions 32, 42, et une transposition du nerf alvéolaire inférieur dans les régions 36, 46 devait également être éffectuée. Après une analyse détaillée en consultation, des moulages d'étude et un scanner, le patient a été traité sous anesthésie locale. Après l'extraction des implants 34 et 44, de nouveaux implants ont été placés interforaminalement dans les régions 32, 42. De plus, les implants des régions 36 et 46 ont été placés chacun en association avec une transposition par piézochirurgie du nerf inférieur alvéolaire (Figs. 2a et 2b). Dans la partie supérieure de la mâchoire, quatre implants ANKYLOS® plus (DENTSPLY Friadent, Alle- implants 1 _ 2012 I 11 I cas clinique _ piézochirurgie Fig. 3b Fig. 4a Fig. 3b_Situation clinique initiale, second cas. Fig. 4a_Piézochirurgie, approche postérieure, région 46, second cas. Fig. 4b_Panoramique postopératoire, second cas. Fig. 5_Panoramique prothétique, second cas. magne) avaient été fixés pour une dent et prothèse amovible implanto-portée. Des implants ANKYLOS® plus ont également été utilisés dans cette procédure. Après une guérison sans complication, une fonction normale du nerf a été évaluée deux semaines seulement après la chirurgie. _Cas 2 En 2008, une patiente de 69 ans en état de santé général réduit, a été envoyée par son dentiste. Dans la mâchoire supérieure et inférieure, toutes les dents restantes étaient à extraire et six implants devaient être placés en mini-invasif avec, de préférence, le moins d'effort possible de renforcement de l'os. Dans le plus bref délai possible, les implants ostéo-intégrés devaient être prêts pour recevoir des bridges implantoportés vissés dans les deux mâchoires. Après une longue consultation, une étude des empreintes et un scanner, la patiente a été traitée sous anesthésie locale comme suit. La dent mandibulaire 43 a été extraite, quatre implants ont été insérés interforaminalement et dans les régions 36, 46, chaque implant a nécessité la transposition piézochirurgicale du nerf alvéolaire inférieur. Au maxillaire, les dents 12, 21, 23, 25, 26 ont été extraites et six nouveaux implants ont été ancrés (Figs. 3a, 3b, 4a et 4b). Les implant ANKYLOS® plus (DENTSPLY Friadent, Allemagne) ont été utilisés. En comparant la panoramique postopératoire (Fig.4b) et la panoramique prothétique (Fig. 5) 5 mois plus tard, on a constaté une régénération osseuse impressionnante dans chaque endroit de fenestration. Après environ huit mois, une hypoesthésie mineure d’un diamètre moyen de 1 cm était présente sur le côté gauche du menton, mais la patiente était satisfaite du résultat de la reconstruction finale. Fig. 5 12 I implants 1_ 2012 Fig. 4b _Discussion La résorption importante de la mandibule postérieure pose l'un des défis les plus difficiles en implantologie réparatrice dentaire. Les procédures d'augmentation osseuse (par exemple la greffe d'os ou la distraction alvéolaire) peuvent augmenter la quantité d'os dans les régions déficientes. Mais ces options de traitement sont coûteuses, prennent beaucoup de temps et comportent un risque élevé d'inconvénients et de complications. Le repositionnement du nerf s'est avéré comme étant une excellente alternative aux procédures d'augmentation pour le placement des implants dentaires. Cette technique permet un traitement implantaire dans la mâchoire inférieure atrophiée avec une hauteur verticale insuffisante au-dessus du canal mandibulaire. L'intégration de bridges fixes au lieu d'appareils amovibles est rendue possible en une seule session chirurgicale, même dans les cas où, comme décrit dans le premier cas, seulement 2 implants peuvent être installés interforaminalement. La sécurité et la précision de la relocalisation du nerf alvéolaire inférieur ont été encore améliorées par l'utilisation d'une nouvelle approche, l'ostéotomie par ultrasons. La chirurgie piézoélectrique maintient les sites exsangues et permet d'effectuer des ostéotomies curvilignes ou linéaires précises et sans risque de couper des tissus mous. Les forets et scies à os oscillantes représentent des instruments de coupe plus agressifs qui sont relativement difficiles à contrôler (par exemple à cause de la génération de macrovibrations) et qui sont plus nuisibles pour les tissus mous. Par rapport aux instruments de coupe traditionnels, le principal inconvénient de la piézochirurgie est l'augmentation du temps opératoire. Indépendamment de la technique d'ostéotomie, le les dégâts du nerf peut être le résultat d'un lambeau mucopériosté déformé dans la région prémolaire pour obtenir une vue optimale du domaine d'exploitation. Avec la piézochirurgie, un surétirement du nerf mentonnier peut être réduit par la création de fenestrations AD Abonnez-vous dès maintenant ! osseuses plus petites. Toucher le nerf alvéolaire inférieur avec l'insert piézoélectrique provoque au plus une rugosité de l’epineurium sans nuire aux structures plus profondes,8 tant que les blessures causées par la chaleur sont évitées par une manipulation appropriée de l'appareil à ultrasons. En se référant à l'expérience de l'auteur, il semblerait préférable de placer de l'os autour des implants juste pour éviter un contact direct nerf-implant et afin d'aider l'ostéointégration ultérieure. De plus, la fenêtre osseuse devrait être couverte par une membrane résorbable. Les changements sensoriels après le repositionnement du nerf semblent être moins distincts après la piézochirurgie qu'avec les forages conventionnels et périphériques oscillants. Néanmoins, à la première visite postopératoire, une évaluation clinique de la fonction nerveuse est obligatoire. Considérant les implications éthiques et médico-légales, les patients doivent être explicitement informés, avant la chirurgie, que des lésions nerveuses pourraient se produire, et que la pose d’implants augmente le risque potentiel de fracture mandibulaire. La majorité de nos patients choisissent le traitement sous anesthésie locale. En comparant avec l'utilisation d’instruments conventionnels, les patients trouvent généralement l'usage des instruments piézoélectriques moins invasif. En conséquence, la piézochirurgie est bien tolérée par les patients. Même dans les rares cas de persistance de déficits neurosensoriels, les patients étaient en général, satisfaits de la procédure. En résumé, on peut déduire que, surtout dans les situations complexes, avec surface osseuse compromise, la transposition du nerf alvéolaire inférieur doit être prise en compte en tant que modalité de traitement viable pour la réalisation de reconstructions implantoportées optimisées individuellement._ Note de la rédaction : cet article est paru dans la version anglaise d’implants, numéro 3/2010. La liste des références peut être obtenue auprès de l'auteur. _contact Dr Burghard Peter Moosstr. 105 A 5020 Salzburg, Autriche Tel.: +43 662 830808 Fax: +43 662 830808-11 [email protected] www.miramed.at implants Je m’abonne au magazine suivant pour la somme de 56 € : (4 magazines par an) implants Renvoyez-nous impérativement votre coupon dûment rempli à l’adresse suivante : Dental Tribune International, Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Allemagne, ou par fax au + 49 341 48474 173 N’oubliez pas d’inclure votre chèque à l’ordre de Dental Tribune International ou envoyez votre paiement avec Paypal à l’adresse suivante : [email protected] Nom, Prénom Spécialité Ets/Cabinet Dentaire Adresse Code postal/Ville/Pays Téléphone E-mail Signature obligatoire Offre valable pour un 1er abonnement et dans la limite des stocks disponibles. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectifications aux données vous concernant. 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