Ophtalmologie pédiatrique Cours aux élèves sages

TROUBLES DE LA
REFRACTION
Dr Florent APTEL
Hôpital Edouard Herriot, Lyon
Question N° 287
Réfraction
Déviation des rayons lumineux
lorsqu’ils rencontrent deux
milieux transparents d’indice
différent
Œil emmétrope:


rayons en repos accommodatif
convergent sur la rétine
image vue nette
Œil amétrope:

image vue floue
Puissance totale de
convergence: 60 dioptries
Acuité visuelle
Valeur fonctionnelle de la macula (fovéa)
Acuité visuelle normale:



de loin de 10/10°
(à 5 m; 10/10° > 1/10°)
permet de distinguer deux points séparés par un angle d’une
minute d’arc (pouvoir discriminateur)
de près de Parinaud 2
(à 33 cm; P2 > P14)
Mesure de la réfraction
Skiascopie:



examen objectif
réfraction globale de l’oeil
accommodation neutralisée par cycloplégie
(atropine)
Ophtalmomètre de Javal
Réfraction automatique
Mesure subjective




monture d’essai de verres
lettres, chiffres, « E », anneaux brisés
meilleure acuité visuelle
meilleur confort visuel
Mesure de la réfraction
Skiascopie:



examen objectif
réfraction globale de l’oeil
accommodation neutralisée par cycloplégie
(atropine)
Ophtalmomètre de Javal
Réfraction automatique
Mesure subjective




monture d’essai de verres
lettres, chiffres, « E », anneaux brisés
meilleure acuité visuelle
meilleur confort visuel
Acuité visuelle
Varie avec l’âge:
Nouveau-né:
1/20°
À 1 an:
2/10° à 3/10°
À 5-6 ans:
10/10°
Peut-être supérieure à 10/10°
(rare)
Diminue avec l’âge:




Cristallin
Myosis
Facteurs neuronaux (rétine, cortex)
À 80 ans, environ 6 à 7/10°
Amétropies
si concentration en avant =
myopie:

l’œil voit mal de loin, bien de
près
si en arrière =
hypermétropie

l’œil voit mal de près et
accommode
Amétropies
si deux focales différentes =
astigmatisme


peut être myopique,
ou hypermétropique
perte de l’accommodation =
presbytie

l’œil ne voit plus de près
MYOPIE
Définition : œil top réfringent.
Les rayons lumineux convergent en avant
de la rétine.
Etiologies
Myopie axile : l’œil est trop long (>24
mm).
Majorité des cas +++
Myopie d’indice : augmentation de
l’indice de réfraction des milieux
oculaires : plus forte convergence des
rayons lumineux.
Exemple de myopie d’indice : cataracte
nucléaire.
Myopie de courbure : déformation de la
cornée.
Exemple : kératocône (déformation de
la cornée en forme de cône).
Signes cliniques
L’image d’un point situé à distance se
forme en avant de la rétine, donc est
floue.
L’image d’un point situé prés de l’œil se
forme sur la rétine, donc est nette.
Donc :
- bonne vision de prés (écriture,
lecture, travail manuel…)
- mauvaise vision de loin (télévision,
conduite automobile…)
Exemple des adolescents qui se
penchent sur leur feuille pour écrire
Epidémiologie
Fréquence : 10 % à 20 % des
caucasiens.
Plus fréquent chez les originaires
d’Afrique du nord.
Début d’apparition de la myopie vers 10
ans, progression rapide jusqu’à 20 ans,
puis stabilisation en général après 25
ans.
Complications de la
myopie forte
Malvoyance par atrophie de la rétine
(étirement de l’œil) : acuité inférieure à 2/10
avec correction.
Développement plus précoce d’une
cataracte.
Prédisposition aux décollement de rétine
(rétine fine, fragile+++)
Risque d’atrophie et d’hémorragies de la
macula
Correction
Par des lunettes : verres concaves
divergents qui réduisent le pouvoir
réfractif de l’œil.
Par des lentilles de contact : même
principe.
Ces verres ou lentilles se mesurent en
dioptries négatives (car ils sont
divergents).
On dit d’un sujet qu’il est myope de – 4
,par exemple, si il lui faut un verre de
- 4 dioptries pour être corrigé.
Correction par laser
Principe : raboter la cornée pour la rendre
plus plate.
2 techniques :
- faible myopie (-1 à -4 dioptries)
LASER
- plus forte myopie (-5 à -10
dioptries) LASIK = découpe
chirurgicale de la cornée d’abord puis
laser en profondeur.
Correction chirurgicale
Par pose d’implant intra-oculaire :
- en chambre antérieure
- en chambre postérieure
( myopie de -10 à -20 dioptries)
Par exérèse du cristallin
( myopie de -20 à -25 dioptries)
HYPERMETROPIE
Définition : œil pas assez réfringent.
Les rayons lumineux convergent en
arrière de la rétine.
Etiologies
Hypermétropie axile : l’œil est trop court
(< 23 mm).
Majorité des cas +++
Hypermétropie d’indice : diminution de
l’indice de réfraction des milieux
oculaires : plus faible convergence des
rayons lumineux.
Exemple d’hypermétropie d’indice :
cataracte corticale.
Hypermétropie de courbure :
déformation de la cornée.
Exemple : cornea plana (aplatissement
de la cornée).
Signes cliniques
L’image d’un point situé à distance se
forme en arrière de la rétine, donc est
floue.
L’image d’un point situé prés de l’œil se
forme encore plus en arrière, donc est
encore plus floue.
Mais chez les jeunes la possibilité
d’accommoder (augmenter le pouvoir réfractif
du cristallin) permet de masquer cette
hypermétropie.
Signes cliniques chez le sujet jeune : ceux
liés à l’accommodation permanente
(impression de tension, de fatigue oculaire,
céphalées… en fin de journée, après un
travail intellectuel, chez les étudiants…).
L’acuité visuelle est normale.
Signes cliniques chez le sujet âgé ou en
cas d’hypermétropie forte (impossibilité
d’accommoder suffisamment) :
mauvaise acuité visuelle de prés
et de loin
Signes cliniques chez l’enfant :
strabisme convergent +++
Epidémiologie
Fréquence : -très fréquent chez l’enfant
(mais asymptomatique et transitoire++)
-plus fréquent que la
myopie
chez l’adulte (mais
souvent méconnu ++)
Beaucoup plus fréquent chez les
asiatiques.
Complications de
l’hypermétropie
Prédispose aux hypertonies oculaires
et glaucomes chroniques.
Augmente le risque de glaucome aigu
par fermeture de l’angle +++.
Correction
Par des lunettes : verres convexes
convergents qui augmentent le pouvoir
réfractif de l’œil.
Par des lentilles de contact : même
principe.
Ces verres ou lentilles se mesurent en
dioptries positives (car ils sont
convergents).
On dit d’un sujet qu’il est hypermétrope
de + 2.25 ,par exemple, si il lui faut un
verre de
+2.25 dioptries pour être corrigé.
Correction par laser
Principe : raboter la périphérie de la cornée
pour la rendre plus bombée.
2 techniques :
- faible hypermétropie
LASER
- plus forte hypermétropie
LASIK = découpe
chirurgicale de la cornée d’abord puis
laser en profondeur.
Correction chirurgicale
Par pose d’implant intra-oculaire :
- en chambre antérieure
- en chambre postérieure
( hypermétropie de +6 à +15 dioptries)
ASTIGMATISME
Classification et notions
d’optique
Le patient astigmate
Examen
Traitement
ASTIGMATISME:
définition
Système stigmatique: l’image d’un point
est ponctuelle
Système ASTIGMATE: obtention de 2
images linéaires FOCALES
Astigmatisme = perte de
la sphéricité de la
cornée
ASTIGMATISME: le patient
astigmate
Deux rayons de
courbures différents
Directions vues
nettes
Directions vues
floues
(perpendiculaires)
Caractérisation
Astigmatisme caractérisé par :
- une angle
- une puissance
Exemples :
- 4 (- 1 à 90°) myope et astigmate
+ 1 (+ 2 à 50°) hypermétrope et astigmate
-1 (+ 3 à 15 °) myope et hypermétrope
ASTIGMATISME: le patient
astigmate
Signes cliniques:
 Découverte systématique +++
 Baisse d’acuité visuelle
 Fatigue visuelle: céphalées déclenchées par l’effort visuel
 Trouble visuel: mélange ou confusion des lettres (6 et 8, N et H)
 Œil rouge, irritation palpébrale
 Photophobie, diplopie monoculaire
Normal
Hypermetrope
Myope
Astigmate
ASTIGMATISME:
Examen
Test de Parent
Mires et chevrons de
Foucault
Ophtalmomètre de
Javal
ASTIGMATISME: Examen
Réfractomètre
automatique
Topographes
ASTIGMATISME:
Traitement
Lunettes
 But: ramener les 2 focales l’une sur
l’autre
 Principes de correction:
- Corriger si BAV
- Corriger si signes fonctionnels
ASTIGMATISME:
Traitement
Lentilles de contact
 Lentilles souples ou rigides
 Possibilité de combinées rigides-souples
 Choix entre souples et rigides
ASTIGMATISME:
Traitement
Chirurgie incisionnelle
 Incisions relaxantes:
- Faire bomber le méridien le plus
plat
- Aplanir le méridien le plus bombé
ASTIGMATISME:
Traitement
Lasers à Excimères
 Indications:
- Efficacité limitée aux astigmatismes faibles
- Traite astigmatismes simples réguliers
PRESBYTIE
Physiopathologie
Modifications optiques liées à la
presbytie
Traitement
PRESBYTIE:
Physiopathologie
 Accomodation:
- Contraction du muscle ciliaire
- Epaississement axial du cristallin
- Réduction du rayon de courbure cristallinien
 Presbytie:
- Réduction de l’efficacité ciliaire
- Réduction de la compliance lenticulaire
PRESBYTIE: Modifications
optiques
Définitions
 Punctum Remotum:
- Point le plus éloigné vu nettement
sans accomodation
 Punctum Proximum:
- Point le plus proche de l’œil vu
nettement en accomodant au
maximum
 Parcours d’accomodation:
- Distance séparant le PR du PP
PRESBYTIE: Modifications
optiques
Presbytie
 Eloignement du PP de la cornée
 Commence à l’âge de 10 ans
 Par convention presbytie quand PP à 33 cm
 A 65 ans le PP rejoint le PR: parcours d’accomodation
devient nul
 Symptomatologie commence vers 40-45 ans (PP à 25 cm)
 Symptomatologie plus précoce en fonction:
- profession
- amétropie
PRESBYTIE: Modifications
optiques
Presbytie chez l’amétrope non corrigé
 Plus précoce chez l’hypermétrope
 Plus tardif chez le myope
PRESBYTIE: Modifications
optiques
Presbytie chez l’amétrope corrigé
 Hypermétropie
- Correction par lentille de contact: id emmétrope
- Correction par lunette: suraccomode de près donc
presbytie ressentie plus tôt
 Myopie
- Correction par lentille de contact: id emmétrope
- Correction par lunette: sous accomode donc presbytie
ressentie plus tard
PRESBYTIE: Traitement
Principes
 33 cm
 Exigences liées à
- individu
- profession
PRESBYTIE: Traitement
Lunettes
 Deux paires de lunettes:
- Gymnastique incessante et pénible
- Pas de vision intermédiaire
 Demi-lune:
 Verre bifocal:
- Sectorisation de l’espace
- Déplacement apparent des objets
 Verre multifocal:
- Stabilité des plages VP et VL
- Vision d’ensemble sans sectorisation
PRESBYTIE: Traitement
Lentilles de
contact
 Monovision:
- Un œil en VL et un en VP
- Bien toléré jusqu’à +1.50D
 Lentilles à vision alternée: LRPO
- Principe du verre bifocal adapté aux LRPO
- Abaissement du regard → translation verticale de la LRPO
- Peu être segmentée ou concentrique
PRESBYTIE: Traitement
Lentilles de contact
 Lentille à vision simultanée: LSH
- Plusieurs images rétiniennes simultanées
- Sélection cérébrale
PRESBYTIE: Traitement
Chirurgie : segments d’expansion sclérale
PRESBYTIE: Traitement
Photoablation au laser à excimères
 Buts: créer une multifocalité cornéenne avec VP et VL
acceptables
 Techniques:
- Monovision
- Cornée multifocale: pas d’étude randomisée et
multicentrique, bons résultats sur de petites séries