Prise En Charge Péri opératoire Du Patient Diabétique
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Prise En Charge Péri Opératoire Du Patient Diabétique DES d’Anesthésie Réanimation-Septembre 2005 Sébastien Pierre – Institut Claudius Regaud – [email protected] Définition du Diabète • Maladie caractérisée par un désordre métabolique résultant en une hyperglycémie, conséquence d’un déficit de production d’insuline ou d’une combinaison d’une résistance à l’insuline avec une sécrétion compensatoire insuffisante • Glycémie à jeun > 126 mg/dl (7 mmol/l) ou glycémie > 200 mg/dl • Type I: destruction des cellules B • Type II: déficit et/ou résistance Épidémiologie • • • • 6ème cause de mortalité au USA Décès d’origine cardiovasculaire en 1er Incidence type I constante à 0,4% Incidence type II a doublé en 10 ans, 810%, doublera dans les 10 prochaines années pour atteindre 30 à 40% si rien n’est fait Physiopathologie Physiopathologie Physiopathologie • Hyperglycémie: équilibre dynamique entre l’excès de production hépatique et la clairance du glucose par utilisation (cerveau 50%, Tissus maigre 30%, Tissus adipeux 10% et GR 10%) et par élimination rénale • S’ajoute une hyperproduction de glucagon dans le Type I • La captation cellulaire est normale ou haute • L’utilisation peut être diminué par les corps cétoniques qui prennent sa place dans le cycle de krebs (cycle futile) Physiopathologie Complications du diabète • Identiques en fréquence et en gravité quelque soit le type de diabète • Collagène: « Stiff joint syndrome » • Neuropathie: sensitive ou sensitivo motrice, associée parfois à une dysautonomie avec parésie gastrique, de la vessie, diarrhées, hypotension posturale… Complications du diabète • Néphropathie: 30 – 40% des diabétiques de type I évolueront vers l’insuffisance rénale terminale • Infections et cicatrisation – Altération de l’immunité cellulaire • Cardiovasculaires: Complication du diabète Complications du diabète • Relation linéaire entre la glycémie à l’admission et la mortalité après un infarctus du myocarde • Relation directe entre glycémie à jeun et risque cardiovasculaire (AVC, mort subite, infarctus) • Relation entre la glycémie et la taille de l’infarctus ou de l’AVC (expérimentalement) Un challenge métabolique • Réponse au stress chirurgical par les hormones cataboliques: cortisol, hormone de croissance, catécholamines, glucagon → hyperglycémie • Interruption de l’alimentation • Altération de la conscience → mesures de contrôle répétées • Altération circulatoire → altération de l’absorption sous-cutanée de l’insuline Mise au point • Histoire du patient – Type?, depuis quand?, comorbidités, traitements… • Examen physique – Signe de la prière? • Contrôle et le suivi de la maladie – Hb Glycosylée (< 7-9%) • Evaluation du risque cardiovasculaire: Mise au point • Information du patient sur les risques – Cardiovaculaires – Intubation – Infection Plan d’anesthésie • Consignes de jeûne – Détection du syndrome dysautonomique par l’HRV? – Peu d’effets documentés sur les prokinétiques → 6 heures strictes Plan d’anesthésie • Consignes de jeûne – Détection du syndrome dysautonomique par l’HRV? – Peu d’effets documentés sur les prokinétiques → 6 heures strictes • Induction – Séquence rapide au moindre doute ou fibroscopie Plan d’anesthésie • Traitements habituels – – – – À maintenir jusqu’à la veille de l’intervention Pas d’IEC le matin Introduction des béta-bloquants Statine ? • Sauf… – Metformine (Glucophage®…) – Sulfamides (Diamicron®…) Plan d’anesthésie • Contrôle de la glycémie – Dans quelles limites? Plan d’anesthésie • Contrôle de la glycémie – Dans quelles limites? – Danger de l’hypoglycémie masquée par l’anesthésie!!! Et en réa, est-ce différent??????????????????????? Plan d’anesthésie • Contrôle de la glycémie – Dans quelles limites? – Danger de l’hypoglycémie masquée par l’anesthésie!!! – Comment? • Moitié de la dose le matin • En premier au bloc • G5% à 100 ml/h Dans tous les cas, n’oubliez pas de purger la ligne de perfusion En Per opératoire • Assurer une volémie correcte • Contrôler les glycémies régulièrement pour les chirurgies majeures et/ou longues • ALR ?? • Morphiniques à fortes doses pour diminuer la réponse hormonale au stress • Normothermie… En Post opératoire • • • • Assurer une volémie correcte Contrôler les glycémies régulièrement Normothermie… Reprise alimentaire et des traitements habituels le plus rapidement possible • Pas de surveillance ECG ou de la troponine systématique • Au moindre doute comme un nouveau déséquilibre glycémique → soins intensifs Take Home Message • Fréquent, – de plus en plus… • Le risque est proportionnel au déséquilibre glycémique et à sa durée – Pas au type de diabète… • Le risque est cardiovasculaire • Les patients doivent être mis sous bétabloquant Take Home Message • Le contrôle glycémique doit être sévère • L’interruption des traitements habituels et de l’alimentation la plus courte possible (Fast tracking anesthesia)
