l`evaluation des pratiques professionnelles (epp)

L’EVALUATION DES
PRATIQUES
PROFESSIONNELLES (EPP)
Christine Castaing
CSI Février 2007
EPP dans le contexte législatif
EPP – Version 2 certification (ex-accréditation) des ES
3 références 44 – 45 – 46
EPP – obligatoire pour TOUS les médecins
Art. 14 Loi 13 août 2004 relative à l’AM
Décret 2005-256 du 14 Avril 2005
EPP – Accréditation médecins/équipes – volontaire
concerne les spécialités dites à risque
Art. 16 Loi 13 août 2004 relative à l’AM
Décret en attente
FMC – obligatoire pour TOUS les médecins
Loi de santé publique du 9 août 2004
Ordonnance 2005-406 du 2 Mai 2005 simplifiant le
régime juridique des établissements de santé
L’EPP : plusieurs dispositifs articulés
2. EPP Obligatoire pour tous les médecins
Loi 13/08/04 (Art 14) décret 14/04/05
3. Accréditation
des médecins
(équipes à risque)
Volontaire
Loi 13/08/04
(Art 16)
décret en attente
1. FMC obligatoire
Loi 09/08/04
100 points /250
EPP
4. Certification V2
1. Obligations de FMC pour tous les médecins

250 points tous les 5 ans dont l’EPP représente 40%:
Groupe
Moyens
Barème
Pièces
justificatives
Catégorie 1
Formations
présentielles
Formations pour laquelle la
présence du praticien sur le lieu
de formation est requise:
séminaires, journées ou soirées
FMC, colloque ou congrès agréé
1 journée= 8 crédits
1 journée ou 1
soirée= 4 crédits
MAXI: 100 crédits
Attestation
délivrée par
association
agrée
Catégorie 2
Formations
individuelles
et à distance
Abonnement à des périodiques
Acquisition d’ouvrages
médicaux
Lecture de revues, livres CD
roms, DVD, télémédecine (tests
de lecture recommandé)
E-formation sur site agrée
Enseignement virtuel contrôlé
2 crédits par an
pour 1 abonnement
avec MAXI: 10
crédits
4 crédits par an
pour abonnement à
1 périodique de
formation avec
MAXI: 40 crédits
Justificatifs
d’abonnements
Factures
Traçabilité tests
de lecture
Groupe
Moyens
Barème
Pièces
justificatives
Catégorie 3
Situations
professionnelles
formatrices
Travail personnel en qualité de
praticien au sein ou en dehors de
l’exercice habituel
Gr1: formations professionnelles
des salariés hospitaliers et non
hospitaliers de staffs protocolisés
Gr2: missions d’intérêt général au
service de la qualité et de
l’organisation des soins et de la
prévention (structures)
Gr 3: activités de formateur et
participation à des jurys en santé
Gr4: travaux de recherche et
publications personnelles en santé
1 journée= 8 crédits
Inf 1 journée ou 1
soirée= 4 crédits
Attestation du
collège, de
l’association de
FMC, du groupe
de recherche
Démarche d’EPP complète
ponctuelle /pérenne validée par la
HAS (démarches V2)
100 crédits
obligatoires sur 5 ans
Catégorie 4:
Procédures
d’évaluation
Limite de 50 crédits
par groupe et maxi
Catégorie 3: 100
crédits sur 5 ans
Pilotée par
URML, CME,
OA puis
certificat par
CRFMC
2 (1)L’obligation d’EPP des médecins

Décret du 14 avril 2005 (art. 4133-0-2)
Obligatoire à partir du 1er Juillet 2005- délai 5 ans

Décision de la HAS :
L’évaluation des pratiques professionnelles est acquise
dès lors qu’un médecin a satisfait au cours d’une
période maximale de cinq ans
à une action d’évaluation à caractère ponctuel
(ex : audit clinique ciblé)
: et à un programme d’évaluation à caractère continu
(ex : RMM, registre, mise en place d’indicateurs avec
programme de suivi type COMPAQH)
2 (2). L’accréditation volontaire des médecins et équipes
médicales : les obligations pour le médecin

Engagement initial sur ses pratiques (pratiques de sécurité
incontournables)

Déclaration des événements porteurs de risque (EPR)

Analyser sa pratique au regard des recommandations validées

Prendre en compte les recommandations

Participer aux activités du programme de gestion des risques
de la spécialité - ex : formation, groupe de retour
d’expériences, enquêtes, études de risque
2 (3) . EPP obligatoire pour tous les médecins
hospitaliers
Conditions de réalisation
Méthodologie libre: individuel ou collectif: dans le cadre d’un travail
d’équipe, multidisciplinaire, multiprofessionnelle…
Choix des thèmes d’EPP libre: thématiques libres, projets
institutionnels, activité professionnelles…
4 voies d’entrée de l’EPP pour un praticien hospitalier:
* EPP certification V2: références 44,45,46
* EPP suivie dans le cadre d’une organisation interne: projets
institutionnels, par pôle, par service ou transversaux
* EPP suivie avec l’aide d’un organisme agrée
* Accréditation des services à risque
3 (1) . Accréditation volontaire des équipes à risque
Les activités et spécialités concernées :
Médecins exerçant en établissements de santé ayant une activité d’échographie
obstétricale ou de réanimation ou de soins intensifs ou exerçant l’une des spécialités
suivantes :
1. Chirurgie générale
11. Chirurgie viscérale et digestive
2. Neurochirurgie
12. Gynécologie-obstétrique et médicale
3. Chirurgie urologique
13. Anesthésie réanimation
4. Chirurgie orthopédique et traumatologie
14. Réanimation médicale
5. Chirurgie infantile
15. Oto-rhino-laryngologie
6. Chirurgie de la face et du cou
16. Ophtalmologie
7. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
17. Cardiologie
8. Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique
18. Radiologie
9. Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
19. Gastro-entérologie
10. Chirurgie vasculaire
20. Pneumologie.
21. Stomatologie
3 (2) . Accréditation volontaire des équipes à risque
Les obligations pour le médecin
- Adhésion à un organisme agrée de la spécialité
- Engagement initial sur ses pratiques (pratiques de sécurité
incontournables)
- Déclarer à l’OA (organisme agrée) des évènements porteurs de
risque (EPR) (la déclaration à une commission de l’ES étant facultative)
- Analyser sa pratique au regard des recommandations OA
validées et prendre en compte les recommandations
- Participer aux activité du programme de gestion des risques de
la spécialité (ex; formation, groupe de retour d’expériences,
enquêtes, études de risque)
Contreparties financières
Valorisation
Organisation de l’EPP: Médecins hospitaliers
CROM : conseil régional de
l’ordre des médecins
En lien avec le CR de FMC
CDOM : conseil
départemental
CME - EPP : les missions

Information des équipes médicales hospitalières
Liste des Organismes Agréés, toutes informations utiles pour l’EPP /
accréditation des équipes à risque

Recensement des programmes d’EPP dans l’établissement
Programmes liés aux priorités du projet médical de l’établissement
Programmes conduits dans les services/ pôles et médecins y participant

Validation des programmes d’EPP menés dans l’établissement
si EPP organisée dans les services/pôles: au regard du rapport fourni par
l’équipe, acte l’action d’EPP par la remise d’un certificat puis le transmet
à la Commission Régionale
si EPP organisée avec un organisme agréé : la CME reçoit une attestation


Visites de certification de l’ES
Contribution au rapport public annuel de l’EPP fait par la HAS
L’EVALUATION DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES (EPP)


Démarche d’analyse d’une pratique
professionnelle ou d’une activité, en
référence à des recommandations
professionnelles, selon un protocole explicite,
comportant la mise en œuvre et le suivi
d’actions d’amélioration.
L’EPP vise à promouvoir la qualité, la
sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et
de la prévention et plus généralement la santé
publique, dans le respect des règles
déontologiques
Comment choisir un thème
d’évaluation (EPP collective V2)?

En fonction des priorités locales :





activité structurante
gravité de la pathologie
fréquence de la pathologie dans l’établissement
coût élevé
En fonction des priorités nationales :

santé publique
Quelles pratiques étudier ?


EPP organisationnelle : processus de prise
en charge, trajectoire du patient dans
l’établissement.
EPP collective :


pluri professionnelle : ensemble des professionnels
concernés : médecins, soignants, personnels
techniques etc..
ou mono professionnelle mais pluri disciplinaire:
praticiens d’une même spécialité
Les nouveautés (février 2007) 1


Les références 44,45,46 deviennent les références 40,41,42
dans le manuel V2 2007
Les références 40 (ex 44) et 41 (ex 45) ne comprennent plus de
critères:
Pour la 40 (ex 44):
le nombre d’actions d’EPP ne change pas
il est toujours demandé de présenter 4 actions d’évaluation
portant sur la pertinence d’indications
Il est rappelé qu’il peut être pertinent de présenter ces
évaluations selon les 4 types définis antérieurement (critères
a,b,c,d)
MAIS: on peut présenter 4 actions sur les prescriptions
médicamenteuses par exemple, ou sur la pertinence des
hospitalisations
Les nouveautés (février 2007) 2

-
Pour la 41 (ex 45)
Il faut toujours présenter 2 actions d’évaluation
(une par critère) et par type de prise en charge
Mais: on peut faire le choix de ne traiter que des
sujets sur le risque à priori ou que à postériori
Les nouveautés (février 2007) 3
Référence
Avant
Avec les allègements
40( ex 44)
4 actions :pertinence
- hospitalisation
- acte à risque
- prescription
- examen complémentaire
4 actions laissées à la libre
appréciation ETS
41 (ex 45)
2 actions par type de prise en charge :
- à priori
- à postériori
Choix de travailler en à
priori ou à postériori
Nombre d’actions en fonction du Nb
de lits et par prise en charge
Règles inchangées
42 (ex 46)
Les nouveautés (février 2007) 4
Les cotations :
- A : action d’EPP achevée (plan d’actions d’amélioration mis
en œuvre) ou programme d’évaluation continue pérenne
- B : action d’EPP avec élaboration d’un plan d’action ou
action d’EPP pour laquelle la phase de diagnostic a montré
qu’il n’y avait pas d’amélioration à conduire (et donc qu’il
n’y avait pas d’identification de potentialités d’amélioration
ayant conduit au choix du sujet)
- C : action d’EPP arrivée au seul stade diagnostic ou ne
correspondant pas aux attentes de la HAS (recherche
évaluative par exemple)
- D : action non conduite

Référence 44 : Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques :
caractère approprié des soins
Critères :
- a. La pertinence des hospitalisations.
- b. La pertinence des actes invasifs (ou à risque).
- c. La pertinence des prescriptions médicamenteuses.
- d. La pertinence des examens de laboratoires et des
examens d'imagerie ou d'exploration fonctionnelle
Objectifs :
- Mesurer l’adéquation des indications d’hospitalisation
et des actes aux besoins des patients
- Analyser les causes de dysfonctionnement
- Proposer des actions correctives
Référence 45 : Les professionnels évaluent le risque lié aux
soins.
Critères :
a. Les professionnels identifient les actes, les
processus et les pratiques à risque et évaluent leurs
conditions de sécurité.
b. L'analyse des évènements indésirables et la mise
en œuvre des actions de prévention et
d'amélioration correspondantes sont assurées.
Objectifs :
- Cibler les modalités d’évaluation des risques mises en
oeuvre dans les différents secteur
- Elaborer deux démarches complémentaires :
démarche à priori ( évaluer les conditions de sécurité)
et démarche à posteriori (évènement indésirable)
Référence 46 : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé
principaux fait l'objet d'une évaluation.
a : Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés
Thème choisi (ou pathologies ou problèmes de santé)
Justification de ce choix : fréquence, dysfonctionnement,
impact potentiel en terme de santé publique, amélioration
possible, faisabilité du projet, pathologie transversale ou
mono disciplinaire
b : Les processus et les pratiques liés à la prise en charge
sont analysés :
Choisir une méthode
Définir un champ d’application de la méthode
Impliquer les professionnels
Communiquer autour du projet
Diagnostiquer l’existant
Référence 46 (2)
c : Les recommandations et les données de la littérature sont
prises en compte :
- Recommandations professionnelles
- Conférences de consensus
- Référentiels
- Publications dans les revues professionnelles
- Dispositions réglementaires
d: Les objectifs d'amélioration sont définis et les actions mises
en œuvre.
- plan d’action suite à l’analyse des résultats (mesures
d’amélioration et mise en oeuvre programmées)
Référence 46 (3)
e: Les données et indicateurs sont définis et
permettent le suivi des actions d'amélioration
- plan de suivi et de communication des résultats
f: Les processus de prise en charge et leurs
résultats font l'objet de comparaisons : avec
ceux d’autres secteurs d’activité et / ou externes
à l’établissement et / ou avec ceux de la
littérature
- existence de comparaisons (benchmarking)
Les invariants d’un projet d’évaluation et / ou
d’amélioration des pratiques
- Le choix d’un sujet porteur de potentialités
d’amélioration
- L’analyse de l’organisation et des pratiques
- Le positionnement par rapport à des références
(recommandations, référentiels, pratiques d’autres
équipes)
- La définition d’objectifs d’amélioration
- La mesure des résultats de ces améliorations
Quelques exemples: Réf 44 : Evaluation de la pertinence des pratiques
a : Pertinence:
- des hospitalisations supérieures à 3 mois
- des motifs d’hospitalisation en chirurgie
- de la durée des séjours des parturientes hospitalisées pour « MAP »
- des hospitalisations en secteur MCO, réalisées à partir du SAU
- de l’hospitalisation des alcoolo dépendants
- en vue de sismothérapie chez des déprimés résistants au traitement
b : Pertinence des actes à risque
- sondage urinaire
- césariennes
- pose des chambres à cathéter implantables
- mise en chambre d’isolement
- actes coronarographiques dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu
- amélioration du dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse chez le patient
diabétique
- fibroscopies –LBA /examens non invasifs
- actes à risque en radiologie interventionnelle
- gastrostomie percutanée
c : Evaluation de la pertinence des prescriptions médicamenteuses
- antiobioprophylaxie en chirurgie
- prescription des antibiotiques en SSR
- prescription médicamenteuse des molécules anti cancéreuses onéreuses
- prescription des médicaments anti démentiels
- prescription des fluoroquinolones
- érythropoïétine
- anti dépresseurs à la sortie des patients
d : Evaluation de la pertinence des actes d’imagerie et de biologie
- examens préopératoires
- bilans thyroïdiens en santé mentale
- ECBU en SSR
- examens d’imagerie dans le cadre de la prise en charge initiale des coliques
néphrétiques
- scintigraphie thyroïdienne
- radiographies du crâne et de la face dans un contexte traumatique
- examens de biologie et d’hématologie aux urgences
Référence 45 : Evaluation des risques liés aux soins
a : les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et
évaluent leurs conditions de sécurité
- pratique transfusionnelle en MCO
- sorties thérapeutiques en santé mentale
- sondage urinaire en MCO
- pratiques de soins chez les patients en isolement septique en MCO
- biopsies prostatiques en MCO
- doses de radiation pour les patients en service de radiologie MCO
- pose de Kt court périphérique
b : les professionnels analysent les évènements indésirables et mettent en œuvre
des actions de prévention et d’amélioration correspondantes
- tentative de suicide survenue en hospitalisation
- durée anormalement allongée de la perfusion d’un traitement chimiothérapique
- chute grave
- escarre
- incidents liés à la circulation extra corporelle MCO
- évènements indésirables en réanimation MCO
- déshydratation chez les personnes âgées
- accidents graves d’anesthésie
- erreur de côté au bloc opératoire
Référence 46 : Evaluation des prises en charge par pathologie ou
problème de santé
Médecine : - prise en charge
-de l’infarctus du myocarde aigu
- des lésions cancéreuses du sein
- de la prévention et du traitement de l’ostéoporose cortisonique
chez la femme ménopausée
- de l’anémie liée à l’insuffisance rénale chez le patient dialysé
- des greffes de cellules souches hématopoïétiques
Chirurgie : prise en charge
- de la prostatectomie radicale
- de la greffe du foie : diminution du temps d’ischémie froide
- du polytraumatisé
- des thyroïdectomies
- des endartériectomies carotidiennes
Obstétrique : prise en charge
- de la césarienne
- de l’hémorragie du post-partum
- de la prévention et du traitement de l’infection néonatale
précoce à streptocoque B
Psychiatrie : prise en charge
- du suicidant
- de la schizophrénie
- de la sortie du patient
- d’un parcours de soins transversal sur l’établissement
SSR : prise en charge
- des AVC en rééducation
- de l’escarre
- évaluation de la stratégie diagnostique de la maladie
d’Alzheimer
- de la déshydratation