Nocardioses
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Nocardioses • J.P. Stahl • Infectiologie • CHU Grenoble Actinomycètes aérobies • Bactéries à gram positif • Filaments ramifiés • Sous groupe important chez l’homme: actinomycetes nocardiformes aérobies actinomycètes nocardiformes aérobies • • • • • • Mycobacterium Corynebacterium Nocardia Rhodococcus Gordona Tsukamurella Nocardia • Nocardia asteroides complex (asteroides, farcinica, nova) • N. brasiliensis • N. otitidiscaviarum • N. transvalensis Sont les plus souvent en cause en pathologie humaine Écologie - épidémiologie • • • • Ubiquitaire, saprophyte de l’environnement Sols, matières organiques, eaux Maladies animales Contamination humaine par inoculation directe per-cutanée, ou dans les tissus mous, ou inhalation • Infections disséminées le plus souvent liées à N. asteroides complex Nocardioses invasives • Secondaires à inhalation de poussière contaminée • Rôle des travaux • Possible transmission manuelle • Unités d’oncologie et de transplantation Nocardia et immunité • 60 % des cas de nocardioses sont associés à un trouble de l’immunité: de alcoolisme et diabète à transplantaion d’organe et SIDA Nocardia et atteintes d’organes – Poumon: 40 % des cas, dont 90 % dus a N. asteroides complex – Peau et tissus mous: N. brasiliensis – Atteintes cérébrales: 44 % des nocardioses sytémiques. La « neuro-invasivité » est variable selon les souches de N. asteroides Nocardiose et pays développés Atteinte oculaire Atteinte osseuse • Septicémie, surrénales, foie, pancréas, cœur… • Formes disséminées poly-viscérales : mortalité +++ • Des cas d’épidémies nosocomiales ont été rapportés Nocardioses cérébrales • Manifestations cliniques liées le plus souvent à un effet tumeur: granulome ou abcès • Plus rarement: atteintes médullaires ou méningées • Évolution chronique sur plusieurs mois, voire années Nocardioses cérébrales: clinique • • • • Déficits neurologiques Troubles du comportement Troubles psychiatriques Épilepsie Nocardiose et pays développés • Forme cérébrale (30-55%) – – – – – – Dissémination après foyer pulmonaire Abcès cérébral unique +++, multiple Aspécifique LCR normal ou perturbé / culture négative Silencieuse initialement Mortalité 50% Nocardiose pulmonaire = Bilan d’extension cérébral indispensable Nocardiose et pays en voie de développement • Prédominance des formes cutanées – Abcès cutané, sous-cutané : post-traumatique – Forme lympho-cutanée : dissémination par voie lymphatique Réaction inflammatoire +++ avec cellulite ou pyodermite En France Incidence : 200 à 300 cas/an • Données épidémiologiques et clinico-biologiques recueillies par l’observatoire Français des nocardioses à Lyon : – – – – Déclaration passive des cas par le biais des souches Fiche standardisée de renseignements cliniques et biologiques Identification des souches adressées par biologie moléculaire Etudes de la sensibilité aux antibiotiques • Importance du terrain immunodéprimé : – – – – – – – Corticothérapie : 32 % Transplantation : 12,2 % Hémopathie : 10,4 % Cancer (ORL et poumon +++) : 7,1 % Dilatation des bronches (DDB) : 5,3 % SIDA : 5,3 % Sans facteur de risque identifié ou déclaré : 30 % Nombre de souches de Nocardia identifiées à l’OFN entre 1995 et 2004 OFN : données 1995-2000 Diagnostic différentiel • Tumeur • Toxoplasmose cérébrale Modalités du diagnostic • Isolement dans les hémocultures rapporté, mais rare • Examen direct des crachats • Pousse en milieu usuel, mais souvent masqué si polymicrobien • Milieu sélectifs (Thayer-Martin) ou décontamination « BK like » • Colonies observées dès le 3 à 5° jours, parfois beaucoup plus Diagnostic des formes cérébrales • Biopsie • Imagerie • Diagnostic indirect Examen direct : le plus souvent négatif Coloration de Gram Nocardia sp. : Bacille à Gram positif ramifié Actinomyces sp. Coloration de Ziehl modifiée (à froid) Nocardia sp. (filaments longs) BK (filaments courts) Histopathologie • Présence de filaments ramifiés dans certains cas • Réaction tissulaire intense pyogène +++ • Mycétome : présence de grain Micro-abcès Coloration HES Gram Ziehl Mycétome Coloration HES Coloration argentique Prise en charge • Pas d’essais cliniques validés sur l’antibiothérapie • Pas d’accord standardisé sur l’antibiogramme (milieu, méthodes, interprétation) • Néanmoins: Sensibilité aux antibiotiques Pourcentage de souches sensibles à différents antibiotiques Sensibilité des souches (% de sensibles) • • • • • • • • Cotrimoxazole: 91 à 100 % Amoxiclav: 41 à 58 % C3G: 79 à 82 % Imipenem: 71 à 100 % Amikacine: 78 à 95 % Minocycline: 94 à 100 % Ciprofloxacine: 29 à 50 % Erythromycine: 22 à 35 % Nocardiose cérébrale et linezolide • Ratio LCR/plasma: 0.7 à 1.6 • 100% des souches testées (n > 150) avaient une CMI < 2 mg/l (AAC 2001 et 2004) • Rapport des cas cliniques guéris • Associations évoquées: CTX, amoxiclav, minocycline
