Diapositive 1 - Société Algérienne de Radiologie et d`Imagerie

CAT devant une masse rénale
point de vue de l’Urologue
A.Chibane*,M.Khelafi*, S.Loughraib**, Ab.Bendib**
*Service d’Urologie CHU Mustapha
**Service Central d’Imagerie Médicale CHU Mustapha
12èm journées Algéro Française de Radiologie et d’Imagerie Médicale.
Alger 8,9 juin 2012
Définition
la masse rénale se définit comme étant tout
processus se développant au niveau du rein
(Parenchyme rénal, des voies excrétrice intra
rénale,la graisse péri rénale)
sans préjuger de sa nature, kystique,
tumorale , inflammatoire, traumatique.
Objectif de cette communication
Mettre en exergue la nécessité d’une collaboration
étroite entre l’urologue et le radiologue vu les
progrès consentis par l’imagerie en matière de
masses rénales à propos :
-Diagnostic précoce du cancer du rein
-De la biopsie écho guidée (diagnostic histologique)
-De l’imagerie interventionnelle
(drainage percutanée)
la pathologie Kystique du rein
Kyste Sereux Solitaire
 les kystes séreux sont dans la majorité des cas
asymptomatiques;
 Tout signe révélateur (lombalgie) ,avant d’être
attribué au kyste, doit faire rechercher une
pathologie associée (lithiase, HTA).
 Le kyste séreux ne doit pas servir d’alibi aux
troubles urologiques qui y sont associés
Le diagnostic de certitude du kyste sereux est établi
par l’imagerie qui permet:
- la surveillance lorsque l’abstention est décidée
(majorité des cas),
- de guider le drainage percutanée quand un
traitement est nécessaire.
La polykystose rénale
 La polykystose rénale reste latente puisque c’est
seulement à l’age adulte, et souvent à l’occasion
d’une complication que cette maladie héréditaire
est révélée .
 Ces complications vont émailler l’évolution soit:
− de façon aigue ( infection, hémorragie),
− de façon chronique (H T A, insuffisance rénale).
 La surveillance des patients atteints de cette
maladie doit être rigoureuse pour retarder
l’apparition de l’insuffisance rénale,
 puis lorsqu’elle apparaît de modérer autant que
possible sa marche vers la déchéance totale des
reins.
 L’imagerie en plus du diagnostic précoce de la
maladie , joue un rôle primordial dans l’enquête
familial en optimisant le suivi néphrologique des
patients garant de la conservation de la fonction
rénale à long terme.
kyste hydatique
 Est une parasitose due au développement dans le
parenchyme rénal de l’Echinococus granulosus.
 Cette maladie est fréquente dans notre pays
(région d’endémie)
 se caractérise par sa latence clinique et son
évolution lente aboutissant parfois à la destruction
du rein.
Le mode de révélation
 Essentiellement des lombalgies
 Parfois:
- Hématurie,
- Hydaturie (pathognomonique),
- Brûlures mictionnelles,
- HTA
- Masse palpable.
 Le couple AUSP/ échographie suffit le plus
souvent pour le diagnostic,
 la TDM et l’IRM trouvent leur place dans les cas
atypiques notamment dans le diagnostic
différentiel du cancer du rein.
 La tendance est au traitement chirurgical
conservateur du kyste hydatique du rein
(marsupialisation déguisée , néphrectomie)
Pièce opératoire
Kystes « atypiques »
 les Kystes « atypiques » posent un problème
diagnostique.
 5 à 10 % des cancers se présentent sous la forme
d’une masse à contenu liquidien.
 la Classification de Bosniak permet de régler en
grande partie cette question .
 Le type I correspond à un kyste simple .
 Le type II de Bosniak englobe les kystes
présentant quelques atypies minimes, mais
pouvant être considérés comme bénins.
• Le type IIF (follow-up) regroupe les kystes
suspects nécessitant une surveillance.
 Le type III regroupe les kystes suspects de
malignité, et une exploration chirurgicale est
discutée.
 Le type IV signifie que les masses sont des
cancers kystiques,
correspondant le plus souvent à des carcinomes à cellules claires massivement nécrosés
 la classification de Bosniak permet d’orienter la
prise en charge thérapeutique dans la plupart des
cas.
les masses solides
Cancer du rein
A/ découvertes fortuites:
La découverte fortuite des cancers infra cliniques
a augmenté grâce à l’échographie.
Le stade et le grade histologique ont également
diminué au moment de la découverte, améliorant
ainsi le pronostic
B/ signes urologiques:
 Un des signe de la triade (lombalgie, hématurie,
masse rénale) représentait classiquement 90% des
modes de découverte et traduisait une forme
évoluée,
les 3 signes étaient présent dans 1 cas sur 4.
 Actuellement, un seul signe de la triade est à
l’origine du diagnostic du cancer dans 1 cas sur 2
les manifestations rares:
 la classique varicocèle de la bourse gauche,
 un oedeme des membres inférieures
sont la conséquence de l’extension tumorale dans la
veine rénale ou la veine cave inférieure
 Les signes d’altération de l’état général
(asthénie, anorexie et amaigrissement)
sont généralement associés à une tumeur agressive,
Le syndrome paranéoplasique
:
− l’anémie
− l’hypertension artérielle;
− l’hypercalcémie;
− une hyperthermie;
− polyglobulie,
− Le syndrome de Stauffer (phosphatases alcalines)
 conséquence de la sécrétion par la tumeur des
substances actives (rénine,érythropoïétine, etc.)
 ces signes disparaissent après l’exérèse de la
tumeur
Tumeurs malignes secondaires
 Métastases rénales sont 2 à 3 fois plus fréquentes
que les tumeurs rénales primitives
 Elles apparaissent le plus souvent à un stade
tardif de l’évolution de la lésion primitive
 Elle n’atteignent pas une taille détectable en
imagerie en raison de l’espérance de vie limitée des
patients.
 Les métastases rénales sont rarement symptomatiques.
 Elles sont découvertes au cours du bilan
d’extension d’une néoplasie maligne.
 Les lésions primitives sont :
- le cancer bronchique et le cancer du sein.
- le cancer du rein controlatéral,
- le mélanome malin,
- le cancer colique, gastrique, pancréatique,
- les cancers du col Utérin et ovarien,
- le cancer de la thyroïde.
angiomyolipome
 Est une tumeur mésenchymateuse bénigne
Les formes multiples et bilatérales doivent faire
rechercher la sclérose tubéreuse de Bourneville STB
(une phacomatose )
 Les circonstances de découverte sont dominées
par les diagnostics fortuits
 Les formes symptomatiques, plus fréquentes au
cours de la STB, sont essentiellement représentées
par les complications hémorragiques, de révélation
aiguë.
 la tendance est à la chirurgie conservatrice et à
l’embolisation par l’angiographie des tumeurs
hémorragiques
(de préserver le parenchyme rénal)
Les lymphomes rénaux
 Le lymphome primitif est exceptionnel, compte
tenu de l’absence de tissu lymphoïde dans le
parenchyme rénal
 Les lymphomes non hodgkiniens ont plus
Volontiers des atteintes rénales
 les formes avec infiltration massive du rein
donnent l’aspect d’un carcinome dépassé (coulée
néoplasique)
 La biopsie écho ou scanno guidée permet dans
ces cas le diagnostic histologique et donc le
traitement médical par chimiothérapie
oncocytome
 Tumeur bénigne rare, représente 5 % de
l’ensemble des tumeurs primitives du rein
 Pose un problème de diagnostic différentiel avec
le cancer du rein
 La biopsie écho guidée permet le diagnostic et
donc l’abstention thérapeutique.
Les tumeurs de la Voie Excrétrice Supérieure
Mode de révélation
 Hématurie totale, indolore, intermittente, souvent
abondante
 La douleur lombaire outre la migration des caillots
peut témoigner soit d’un envahissement loco
régional, soit de métastase.
 Un gros rein traduit une stase uro–hématique ou
une tumeur volumineuse
 le diagnostic différentiel avec une tumeur
parenchymateuse (tumeur évoluée) pose le
problème du type de l’indication chirurgicale
(Néphro uretérectomie totale NUT ou Néphrectomie
totale élargie NTE).
 Actuellement l’imagerie découvre des tumeurs de
plus en plus petites de tailles permettant un
traitement conservateur par voie endoscopique.
Masses rénales en fonction du contexte clinique
Contexte de traumatisme
La contusion rénale isolée:
 La clinique:
- Hématurie
- Empattement de la fosse lombaire
 L’imagerie permet d’établir le bilan lésionnel
(classification de Châtelain)
guider la prise en charge thérapeutique
Contexte infectieux
Masses suppuratives :
L’examen clinique, la biologique, l’imagerie
permettent le diagnostic des différentes masses
suppuratives
 L’abcès du rein qui peut être traité soit par:
- Antibiothérapie (petite taille)
- drainage percutanée écho guidé (volumineux)
 La pyonephrose
 Le Phlegmon péri néphrétique
La biopsie percutanée sous échographie ou
sous TDM
 La biopsie percutanée écho guidée a pris une
place prépondérante dans la démarche
diagnostique des masses solides du rein grâce :
- à la disponibilité d’un matériel adapté, fiable et
bien toléré.
- au diagnostic histologique, évitant les
laparotomies exploratrices et les néphrectomies
abusives.
 La biopsie est recommandée en cas de:
− tumeur secondaire (lymphome, métastase)
− cancer rénal inextirpable
− Tumeur bilatérale ou si rein unique
(Fonction rénale à préserver)
− tumeur rénale multiple ou cancer extra rénal
− Masse rénale justifiant un traitement mini invasif
(radio fréquence, cryo ablation)
conclusion
10à 15% des patients présentent d’emblée
une diffusion métastatique lors du diagnostic
du cancer du rein ,
Le pronostic spontané de ces patients est
sombre avec 10% de survie à 1 an, 2 à 5 % à 5 ans .
La mise en route chez ces patients du traitement
angio – génique nécessite une preuve histologique
qui peut être apportée par la biopsie lorsqu’une
néphrectomie n’est pas envisagée