Evaluation des séquelles neurologiques après arrêt cardiaque extra
publicité
Devenir à long terme des arrêts cardiaques Anne Peskine*, Charles-Edouard Luyt** *Médecine physique et de réadaptation **Réanimation médicale, Institut de Cardiologie Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière Charles Foix Devenir à long terme? Survie EVC – EPR Retour complet à l’état antérieur Et tous les autres?? GOS, CPC GOS E à 8 niveaux Problème de définition, d’évaluation 34% de sujets classés en « bonne récupération à 3 mois (CPC 1-2) ont des troubles modérés à sévères au bilan neuropsychologique… Tiainen et coll. Stroke 2007. Revue de littérature, tb cognitifs > 3mois après ACR : 6 à 100% de troubles cognitifs… Moulaert et coll. Circulation 2009 Séquelles neurologiques Étude rétrospective Phrc HANOX Rééducation après anoxie cérébrale Suivi au long cours : un cas clinique Séquelles neurologiques après arrêt cardiaque Classiques : encéphalopathie anoxique 4 à 10% état végétatif persistant / état de conscience minimal < 10% survivants sans séquelle? Peu ou pas de facteurs prédictifs pronostiques pour les survivants; problèmes des survivants « nickel au plan cognitif » Séquelles neurologiques après ACR État végétatif persistant, état de conscience minimal Troubles cognitifs : mémoire, exécutifs, visuo-spatiaux Troubles du comportement Troubles moteurs (syndrome extra pyramidal, myoclonies) Evaluation à distance à privilégier Tiainen et coll. Stroke 2007 Peskine et coll. Br Inj 2010 Fugate et coll. Neurology 2013 Moulaert et coll. Resuscitation 2009 Mateen et coll. Neurology 2011 Restriction de participation après ACR Autonomie dans les actes élaborés de la vie quotidienne Reprise professionnelle Troubles du comportement Anxiété, dépression Qualité de vie Études réalisées / en cours Séquelles neurologiques Rééducation après anoxie cérébrale Suivi au long cours : un cas clinique Étude rétrospective Étude neuropsychologique rétrospective de 49 patients évalués après un arrêt cardiaque extrahospitalier Bilan individualisé car fait avec objectif de rééducation 35 hommes (71%), 14 femmes Age moyen au moment de l’ACEH : 43 ans (16-73) Critères d’inclusion : patients adressés en MPR neuro Exclusion des patients les plus graves Exclusion de la plupart des patients qui « vont bien » : RAD direct après cardio / réa Évaluation neuropsychologique Troubles attention soutenue 95% Troubles de la mémoire de travail 92% Troubles de la planification 82% Trouble modéré à sévère de la mémoire rétrograde 55% Ralentissement de la vitesse de traitement : 48% Trouble instrumental <25% Etude en cours : PHRC HANOX Pronostic fonctionnel à long terme après arrêt cardiaque extra-hospitalier et réveil précoce Étude multicentrique prospective pronostique Anne Peskine Charles Edouard Luyt Objectif principal Trouver des facteurs pronostiques cliniques, électrophysiologiques et radiologiques de handicap à long terme chez les patients ayant présenté un arrêt cardiaque extrahospitalier et présentant des signes de réveil avant J15. Critère principal : Glasgow Outcome Scale-Extended à 18 mois Objectifs secondaires Identifier les facteurs pronostiques des paramètres suivants : troubles cognitifs, humeur, dépendance, charge de l’aidant, qualité de vie des patients à 3 mois, 6 mois, 1 an et 1.5 an après un arrêt cardiaque extrahospitalier. Amélioration de la prise en charge de ces patients en créant un parcours de soins dédié. Méthodes Etude multicentrique prospective pronostique Inclusion en réanimation, J4-J15 : Glasgow > 12 . 7 Services de réanimation médicale participants Coordinateur pour la réanimation : Pr Luyt, réanimation médicale GHPS Réanimation pneumologique GHPS, Pr Demoule Réanimation médicale Cochin, Pr Cariou, Dr Geri Réanimation médicale HEGP, Pr Diehl, Dr Guerot Réanimation médicale Lariboisière, Dr Deye Réanimation médicale Bichat, Dr Sonneville Réanimation médicale Raymond Poincaré, Pr Sharshar Marqueurs prédictifs à analyser Éléments de gravité pré-hospitaliers: durée du no flow, low flow Éléments de gravité hospitaliers: score SOFA, EEG, myoclonies, IRM, confusion, troubles moteur Éléments de gravité à un mois: troubles moteurs, myoclonies, troubles cognitifs, EEG Programme de rééducation après anoxie cérébrale Séquelles neurologiques Etudes en cours / HANOX Suivi au long cours : un cas clinique Intervention précoce d’information Stand still and move on Moulaert et coll. Clin Rehabil 2011 Entretien face à face (IDE), Apport d'informations, remise de documents spécifiques ou non Développement de «self- management strategies » Orientation vers un centre spécialisé si besoin Programmes de rééducation réadaptation Les programmes ne sont pas spécifiques de la pathologie mais des déficiences, incapacités et restriction de participation présentées par les patients. En pratique, ce sont les programmes suivis par les traumatisés crâniens et les AVC. Séquelles d'anoxie plus sévères et moins susceptibles d'amélioration que les trauma crâniens? Cullen et coll. Br Inj 2011 Rééducation cognitive après lésion cérébrale acquise Rehabilitation, remediation, training (Cicerone, Arch Phys Med Readapt 2011) • • • • • • Restauration/ réorganisation des fonctions cognitives/ compensation par un outil (ex: agenda) Réorganisation ou compensation cognitive Bottom up / top down Réentrainement dirigé sur une tâche Rééducation dans un contexte écologique en terme d'activité et de participation Prise en charge holistique Moyens Multidisciplinarité • Répétition • Stimulation simples répétées • Rééducation avec ou sans erreur • Comportement • Conscience du trouble Suivi d’un patient Pronostic Séquelles neurologiques Étude rétrospective Phrc HANOX Rééducation après anoxie cérébrale AB, 22 ans, anoxie cérébrale Arrêt cardio-respiratoire extrahospitalier 09 03 2009 Hospitalisé en réanimation 9.03 – 23.04 No flow 10 minutes 2ème ACR en réanimation 10 minutes Choc hémorragique Pas de signe d’éveil à la levée de la sédation EEG : tracé de fond très pauvre et aréactif aux stimulations. IRM multimodale du 20.03.09 : aspect d’atteinte anoxique diffuse atteignant les noyaux, le centre et le cortex. Potentiels évoqués auditifs du 25.03.09 : intégration inconsciente de l’environnement auditif. 1er signe d’éveil à J40, 15 avril AB, 22 ans, anoxie cérébrale Transféré en unité d’éveil… Hendaye : 23 avril – 17 juin Réveil Nombreuses crises myocloniques, partielles complexes Troubles cognitifs sévères AB, 22 ans, anoxie cérébrale Hospitalisé en MPR, salle Racine 17 juin au 18 décembre Troubles de la marche Troubles comportementaux Myoclonies – crises Tableau cognitif très déficitaire : désorientation, trouble du jugement, du raisonnement, ralentissement idéo-moteur Symptômes psychologiques phobiques Bilan cognitif Juillet 2009 Ralentissement : copie figure de Rey 11 minutes, couper 2 tomates : 1 heure. Désorientation spatiale: ne s’oriente toujours pas dans le bâtiment et ne sait pas aller seul à ses rdv Troubles du jugement, du raisonnement Anosognosie aucune plainte cognitive AB, 22 ans, anoxie cérébrale Hôpital de jour MPR, 5 janvier 2010, décembre 2010 Progrès sur l’autonomie de actes basiques Ne connaît pas ses médicaments (AVK, 2 à 3 antiepileptiques) Transports en ambulance Arrêt des crises à l’introduction du Zonegran Reste ralenti, apragmatique, ne sort pas de chez lui Bilan cognitif mars 2011 Ralentissement idéo-moteur Troubles attentionnels et fatigabilité cognitive Déficit en mémoire de travail et capacités altérées en situation de double tâche Troubles de flexibilité, du contrôle Altération planification anticipation Syndrome dysexécutif retentissant sur ses capacités mnésiques AB, 22 ans, anoxie cérébrale Foyer d’accueil médicalisé, accueil de jour mars 2011 – juin 2012 Insertion dans un groupe de patients cérébro-lésés Activité à l’extérieur, sorties, prise des transports en commun Élaboration d’un projet professionnel GOS-E 5 : n’est jamais resté seul 24h. AB, 22 ans, anoxie cérébrale 1ère année BTS informatique, sept 2012 Très difficile Perte des acquis (prise des médicaments, activités de loisir, sortie de l’isolement social) Fatigabilité Se perd encore entre les classes… Mais inacceptable d’envisager un parcours professionnel « handicap » s’il ne passe par pas une filière « normale » et échoue Peu/pas d’intégration dans la classe Consultation de suivi sept 2013 Levée partielle de l’anosognosie Bilan neuropsycho mars 2013 UEROS Troubles mémoire de travail Rappel libre insuffisant Syndrome dysexécutif : raisonnement, hypothético-déductif, planification, mise à jour Difficultés attentionnelles Ralentissement idéatoire modéré Conclusion du cas clinique 4 ans ½ après Poursuite des progrès Place de l’encadrement familial Gêne restant importante avec anosognosie partielle et rigidité participant au retard à la prise d’autonomie Retentissement professionnel Il a eu son BTS, mais quel est son avenir sur le marché du travail? Anoxie cérébrale Dépistage des troubles Prise en charge prolongée Accompagnement et information Merci de votre attention
