05 semiologie des troubles des conduites sociales

Sémiologie des
troubles des
conduites sociales
Pr Mamadou Habib THIAM
Psychiatre des Hôpitaux Universitaires
Généralités
• Les troubles des conduites sociales introduisent la
notion de passage à l’acte (« acting-out »),
• Ce terme est employé pour désigner « les actions
présentant le plus souvent un caractère impulsif
relativement en rupture avec les systèmes de
motivation habituels du sujet, relativement
isolable dans le cours de ses activités, prenant
souvent une forme auto ou hétéro-agressive »
Généralités
• Pour le psychanalyste le passage à l’acte se perçoit
comme le retour de pulsions refoulées.
• Alors que le psychiatre considère davantage que le
sujet, jusqu’alors contrôlé, passe d’une tendance,
d’une intention consciente ou inconsciente à la
réalisation d’un acte généralement agressif, violent
ou délictueux.
1. Le suicide, la tentative de suicide et les équivalents
suicidaires
2. Les fugues
3. L’homicide
4. L’infanticide
5. Les coups et blessures, les violences physiques
6. L’explosivité intermittente
7. Conduites pathologiques impulsives
8. La pyromanie
9. La Kleptomanie
10.Le jeu pathologique
Les gestes suicidaires
• Les gestes suicidaires :
– le suicide,
– la tentative de suicide,
– les équivalents suicidaires.
• Le suicide, la tentative de suicide, les équivalents
suicidaires recouvrent toutes les conduites qui
amènent un sujet à se donner la mort.
• On parle de suicidé pour le mort et de suicidant pour
celui qui a fait une tentative.
Les gestes suicidaires
• Les suicidants sont les plus nombreux.
• En ce qui concerne les suicides, qui représentent %
des morts, le ratio est (1F/2H).
• Cela pourrait provenir des méthodes employées :
– les femmes ingèrent des substances toxiques
(psychotropes et alcool)
– les hommes ont des moyens plus efficaces (pendaison ou
arme à feu).
Les gestes suicidaires
• Certaines conduites peuvent être considérées
comme des équivalents suicidaires:
–
–
–
–
conduites à risques comme les toxicomanies,
la conduite automobile à risque,
les conduites alimentaires à risque,
certaines conduites sexuelles,...
Les gestes suicidaires
• En ce qui concerne les tentatives de suicide,
l'existence d'antécédents familiaux, personnels ou
est considérée comme un facteur de risque élevé.
• On tient aussi compte des facteurs socioenvironnementaux :
– les situations professionnelles et familiales,
– l'âge,
– le niveau de soutient dont bénéficie l'individu sont des
facteurs importants à prendre en compte.
Les fugues
• Il s'agit d'un abandon impulsif inattendu et limité
dans le temps, du lieu de vie habituel, du lieu de
travail, du domicile, répondant pour le sujet à un
besoin irrésistible de partir.
• On les trouve surtout dans :
– les troubles du comportement à l'adolescence ;
– les périodes d'excitation maniaque ;
– les troubles psychotiques (contexte délirant).
Les fugues
• En général inopinées, sans but précis, limitées dans
le temps, les fugues surprennent l’entourage.
• Il est de rares fugues inconscientes et amnésiques
(automatiques épileptiques) ou semi-conscientes
(états seconds et crépusculaires).
Les fugues
• Les fugues conscientes de l’adulte se manifestent
dans des circonstances et en fonction de causes très
variées :
– chez le psychopathe sont en cause l’instabilité de
fond, le passage à l’acte impulsif ;
– chez le délirant, il s’agit d’échapper à une menace
imaginaire.
Les fugues
• Il est des errances appelées à tort fugues qui sont
observées au cours des déambulations avec
désorientation temporospatiale chez le confus ou la
dément sénile.
• Les fugues et errances à l’adolescence posent des
problèmes bien particuliers par leur fréquence et
leurs modalités cliniques.
• De façon plus générale, l’adolescence est un âge où
l’agir est un des modes privilégiés d’expression des
conflits et des angoisses.
L’homicide
• Certains contextes psychopathologiques ou
situations psychopathologiques sont associés à une
forte dangerosité et un potentiel non négligeable de
passage à l'acte hétéroagressif.
• On en trouve surtout chez les patients délirants,
surtout si délire érotomaniaque (érotomane), de
jalousie ou de persécution, donc surtout dans un
contexte paranoïaque.
L’homicide
• L’homicide est, quoiqu’on ait pu dire, rare en
pathologie mentale. Il répond à des motivations
psychopathologiques variées.
• La dangerosité du délirant passionnel (jaloux,
érotomane ou revendiquant) ne doit pas être sous
estimée et peut imposer des mesures de placement
administratif.
L’homicide
• Parmi les meurtriers malades mentaux, 30 à 50%
sont des schizophrènes.
• L’actes homicide (souvent un parricide ou un
matricide) est plutôt le fait de délirants paranoïdes, il
peut être révélateur de la pathologie (crime
inaugural en apparence immotivé).
L’homicide
• Certains délirants paranoïaques (avec persécuteur
désigné) et surtout des délirants passionnels
présentent une dangerosité qui ne doit pas être
sous-estimée (jaloux, revendiquant
hypocondriaques, idéalistes magnicides).
L’homicide
• Parfois inaugural chez le schizophrène, le crime a
chez lui un caractère immotivé d’étrangeté, de
froideur, de soudaineté ;
• Il s’agit souvent du meurtre d’un personnage
parental ou de son substitut.
L’homicide
• Il faut citer encore l’homicide altruiste du déprimé
mélancolique qui, avec lui, entraîne dans la mort des
membres de son entourage : suicide collectif.
• Bien que l’histoire en ait retenu des illustrations
célèbres, les crimes sadiques de pervers (Jack
l’Etrangleur) sont des faits rares.
• Le meurtre altruiste suivi de suicide est surtout le
fait de mélancoliques entraînant leurs proches dans
la mort pour les soustraire au malheur irrémédiable.
L’homicide
• Rappelons aussi les violences meurtrières au cours
d’états de fureur (catatonique, épileptique).
• Quant aux crimes sadiques, ils sont rares mais il y a
chez les pervers meurtriers, un risque indiscutable de
récidives.
L’infanticide
• Le meurtre de l’enfant par sa mère, aussitôt la
naissance (infanticide) est souvent le fait de jeunes
femmes célibataires moins pathologiques que frustes
et socialement et psychologiquement très isolées.
L’infanticide
• Certains infanticides sont commis dans un contexte
psychopathologique qui témoigne de
bouleversements instinctuels majeurs :
– bouffées délirantes,
– troubles psychiques de la gravidopuerpéralité.
• Au cours d’une psychose puerpérale, les pulsions
meurtrières sont parfois intenses avec risque réel
pour l’enfant.
Les coups et blessures, les violences
physiques
• Beaucoup plus fréquemment que l’homicide, se
rencontrent en psychiatrie les coups et blessures, les
violences : ces conduites s’observent chez :
–
–
–
–
–
–
les caractèropathes,
les schizophrènes,
certains épileptiques (accès de fureur),
l’alcoolique,
les toxicomanes,
personnalités pathologiques (sociopathiques, explosives).
L’explosivité intermittente
(Episodic dyscontrol)
(Intermittent explosive disorder)
• Chez certains sujets qui ne présentent
habituellement ni impulsivité ni agressivité notables,
surviennent des épisodes espacés de perte de
contrôle d’impulsions agressives aboutissant à des
voies de fait ou la destruction de biens.
• L’explosion survient pour une raison minime. Elle
dure peu (quelques minutes à quelques heures).
L’explosivité intermittente
• Elle est souvent suivie d’épuisement et d’amnésie
partielle.
• Les conséquences de ces crises explosives peuvent
être dramatiques (saccage, violences allant jusqu’au
meurtre).
• On connaît encore mal la réelle fréquence de ce
trouble, certainement beaucoup plus rare que
l’explosivité habituelle de certaines personnalités.
L’explosivité intermittente
• On retrouve avec une certaine fréquence dans
l’histoire des sujets (qu’il s’agisse d’explosive) :
– un déficit attentionnel pendant l’enfance,
– des antécédents de traumatisme crâniens ou
d’épilepsie,
– des excès alcooliques.
Conduites pathologiques impulsives
• Certaines conduites pathologiques impulsives ont
des caractéristiques communes :
– L’impossibilité de résister à l’impulsion ou à la
tentation de commettre un acte,
• en général toujours le même,
• dommageable pour l’individu lui-même
• dommageable pour les autres.
Conduites pathologiques impulsives
– Une sensation de tension croissance avant la
réalisation de l’acte qui peut avoir été prémédité
mais pas toujours.
– Une sensation de plaisir ou de soulagement au
moment de la réalisation (égosyntonie) avec,
éventuellement après l’acte, remords et
culpabilité.
Conduites pathologiques impulsives
• Ces conduites impulsives peuvent être intégrées à :
– une pathologie de la personnalité,
– une débilité,
– une détérioration intellectuelle,
– un alcoolisme.
Conduites pathologiques impulsives
• Elles peuvent constituer un trouble apparemment
isolé dont les conséquences sociales, légales,
personnelles, sont parfois considérables.
• Outre certaines paraphilies comme l’exhibitionnisme,
les conduites impulsives les plus fréquentes sont les
suivantes.
La pyromanie
• Les incendiaires (80% d’hommes) agissent souvent
par vengeance, intérêt pécuniaire ou par idéologie.
• Les pyromanes ne constituent qu’une petite minorité
des incendiaires, ceux qui se caractérisent par leurs
conduites qui sont :
– répétitives (allumer un feu, mettre le feu),
– impulsives (mais souvent préméditée),
– irrépressibles,
– avec un plaisir intense à regarder l’incendie.
La pyromanie
• Le trouble débute souvent dans l’enfance, parfois
après avoir assisté, fasciné, à un feu de voisinage.
• Il a tendance à se perpétuer, favorisé par :
– le médiocre niveau intellectuel,
– les disgrâces physiques,
– les frustrations chroniques d’ordre social, affectif
et sexuel.
La Kleptomanie
• C’est une conduite de vol répétitive, impulsive et
irrépressible, l’objet dérobé n’ayant généralement ni
utilité immédiate ni valeur monétaire.
• Le kleptomane, presque toujours une femme, agit
seul, souvent dans les mêmes lieux (grands
magasins), sans longue préparation.
• Au soulagement qui accompagne l’acte peuvent faire
suite des remords.
La Kleptomanie
• Les conduites kleptomaniaques s’apparentent parfois
à des conduites perverses, s’accompagnant alors
d’excitation érotique (vol fétichiste).
• D’autres fois elles sont plus proches des conduites
compulsives.
La Kleptomanie
• Souvent les objets dérobés restent inutilisés,
entassés dans un coin.
• Les troubles des conduites alimentaires (boulimie
surtout) peuvent s’accompagner de conduites
kleptomaniaques (vols d’aliments essentiellement
mais non exclusivement).
La Kleptomanie
• La kleptomanie vraie est assez rare.
• Elle doit être distinguée des vols pathologiques
commis:
– par jeu (maniaques)
– par conséquence (arriérés, déments) et des vols
commandés par une passion exclusive (l’objet convoité du
collectionneur).
Le jeu pathologique
• La passion du jeu a été merveilleusement décrite par
certains romanciers eux-mêmes joueurs, Dostoïevski
notamment.
• L’envie irrésistible de jouer apparaît souvent dès
l’adolescence.
• Le jeu (il s’agit toujours de jeux d’argent) devient, tout
au moins par moments, le centre d’intérêt exclusif.
Le jeu pathologique
• Les conséquences du jeu renforcent le
comportement de jeu : on joue pour payer ses
dettes.
• L’importance du risque ajoute à la griserie.
Le jeu pathologique
• Rien alors n’arrête le joueur dont l’activité finit tôt ou
tard par désorganiser l’existence :
– sacrifices financiers exigés de la famille,
– perte d’emploi,
– ruine complète.
• Parfois, au bout du rouleau, le joueur verse dans la
délinquance financière (faux, escroqueries).
• Les conduites suicidaires sont assez fréquentes.
fin