posterfibro2005 - Douleurs chroniques rebelles Bretagne
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SYNDROME POLYFONCTIONNEL DE FIBROMYALGIE (ou impact de la Corticotropin Releasing Hormone sur les Systèmes Modulateurs Diffus du cerveau) D. BARON1, A. MEGRET1, F. MARCHAND 1 2, J. AUTRET 1, C. BARAER 1, P. BERTRAM 1 et N. MIMASSI 1 2 Consultations douleurs chroniques rebelles. 1Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle de Trestel. CH LANNION et ²CHU-BREST Correspondance :[email protected] OBJECTIFS Présenter le premier travail Français complet de prise en charge de l’état polyfonctionnel de fibromyalgie (polyalgies diffuses) avec le but de répondre à de multiples questions que pose ce problème. MÉTHODES Les patients ont été examinés lors de différentes consultations. La base de la méthodologie est d’établir un diagnostic par un examen clinique complet et répété. La clinique est complétée par l’évaluation des douleurs, du handicap et de la qualité de vie. On utilise les échelles classiques : EN – EVA – WOMAC – QDSA -DN4 –FIQ- HADS et SF36. Le travail de diagnostic différentiel est primordial. RÉSULTATS Fibromyalgie secondaire (92% des cas) en fonction des portes d’entrée (Endocrino, Rhumato, Post-chir, Affection chronique, Syndrome anxio-dépressif chronique) et fibromyalgie primaire (8%des cas). 1- Les patients présentent une importante dystonie neuro-végétative expliquant la diversité de la sémiologie clinique. Le dysfonctionnement du système nerveux autonome (SNA), comme dans les autres syndromes fonctionnels « classiques et admis» (syndrome intestin irritable, syndrome urétral chronique, intolérance au froid, faux vertiges…) est constamment observé et plus diffus. Bilan dysautonomie chez 232 patients : Troubles digestifs 87.37%, Vertiges 75.79%, Palpitations 68.42%. Baisse libido 67.89%, Hypersudation 67.37%, Sécheresse de la bouche 66.84%, Acouphènes 59.47%, Hypotension orthostatique 58.95%, Otalgie 47.37%, Rhinite chronique 46.84%, Fièvre 36.32%, Cystite à urine claire 22.63%, 2- La fibromyalgie s’accompagne de plusieurs types de douleurs : l’évaluation est fondamentale. a) Les douleurs sont essentiellement des douleurs neuropathiques. Voici les résultats de l’évaluation à l’aide du DN4 chez 385 patients (26 hommes; 359 femmes) : engourdissement 85,19 %; brûlure 80,78%; fourmillements 76,62%; décharges électriques 69,35%; picotements 65,19%; sensation de froid douloureux 52,21%. b) Des douleurs des zones gâchettes (diagnostic différentiel avec des douleurs référées) et/ou du syndrome myofascial. c) Des douleurs des articulations temporo-mandibulaires associées à des troubles de la posture, des douleurs cervico-occipitales et des céphalées de tension d) Un prurit - ce n’est pas une douleur - est noté chez 47,53% des 385 patients, soulignant le dysfonctionnement des fibres Aδ et C. 3- Fréquence plus importante des syndromes canalaires (canal carpien et sus-scapulaire) par rapport à la population générale. 4- Fatigue chronique (qui exige un diagnostic différentiel) et déconditionnement à l’effort. 5- Troubles du sommeil. 7- Etude de la personnalité : sont-ils victimes d’une conversion hystérique ? NON 8- Syndrome anxio-dépressif : OUI. (réactionnel (67,12% et/ou porte d’entrée 19,14%) 9- Si syndrome anxio-dépressif, porte d’entrée : il s’accompagne toujours de lourds antécédents psychiques remontant souvent à l’enfance. TRAITEMENTS - Expliquer et éduquer pour dédramatiser. - Traiter la cause première d’entrée dans un état de fibromyalgie, tout en éduquant le patient à reconnaître les différents signes de dystonie neurovégétative et les différents types de douleurs. - Lutter contre la sensibilisation à la douleur. - Traitement des douleurs neuropathiques dues à un dysfonctionnement du système nerveux. Equilibrer la balance sympathoparasympathique. Traitement des zones gâchettes soit par des infiltrations, soit par l’acupuncture, soit par une kiné adaptée (Dicke). Traitement des douleurs temporo-mandibulaires et des troubles de la posture. Traiter les douleurs musculaires diffuses et la fatigue chronique par la rééducation fonctionnelle et surtout une progressive et soutenue réadaptation à l’effort. Acquisition par le patient de gestes de rééducation à faire chez lui au quotidien. Techniques de relaxation. Appliquer le support bio-psycho-sociologique, ce qui ne signifie pas passivité et simple écoute. DISCUSSION L’état polyfonctionnel de fibromyalgie exige un examen clinique et des évaluations répétées des douleurs. La prédominance féminine ne peut que conforter l’idée de l’existence d’un dysfonctionnement neuro-hormonal, donc une implication diencéphalique. Cet état est déroutant à cause de la multiplicité des signes cliniques dus au dysfonctionnement du système nerveux autonome, notamment parasympathique en relation probablement avec un dysfonctionnement central des systèmes modulateurs diffus du cerveau impliquant à la fois Noradrénaline, Sérotonine, Dopamine et Acétylcholine. Ces systèmes neuromodulateurs centraux sont impliqués dans le fonctionnement du système nerveux autonome, du contrôle inhibiteur central de la douleur et du système moteur ventro-médian. Cette réponse diencéphalique est-elle le résultat d’un dysfonctionnement sous l’effet d’un état de stress chronique physique ou psychique d’un autre neuromodulateur, la Corticotropin Releasing Hormone, avec pour conséquence la chute du tonus parasympathique (Mimassi et al 2000 , 2003 et Le Mevel et al, 2005. Enfin, 47.5 % des patients se plaignent d’un prurit, soulignant ainsi le dysfonctionnement périphérique des fibres Aδ et C. Il existe dans les polyalgies diffuses un double dysfonctionnement neurologique diencéphalique central et périphérique. PERSPECTIVES - Sensibiliser les patients à comprendre et participer à la prise en charge des soins afin d’éviter les conséquences de la sensibilisation à la douleur. Poursuite des travaux sur les neuropeptides diencéphaliques pour mieux préciser nos connaissances sur les systèmes modulateurs diffus du cerveau et l’impact de la CRH sur ces systèmes diencéphaliques et, bien au delà, dans le cerveau et le tronc cérébral. Essais sur l’utilisation de la dopamine. Travaux d’imagerie cérébrale fonctionnelle pour situer les circuits neuronaux centraux des douleurs chroniques dans l’état polyfonctionnel de fibromyalgie. Va-t-on retrouver ici comme dans toutes les pathologies à l’origine de douleurs chroniques une activation de la région amygdalienne, du cortex cingulaire antérieur, de l’hippocampe, de la région insulaire, régions également impliquées dans le contrôle des émotions et du système nerveux autonome ? Les douleurs musculaires diffuses sont elles l’expression de la sensibilisation à la douleur ?
