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TRAUMATISMES DU RACHIS CERVICAL INFERIEUR Technique et ostéosynthèse par voie antéro-latérale Place des voies postérieures Patrick TOUSSAINT DES - Mars 2002 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AVP DOMESTIQUE SPORT TRAVAIL RIXE 90% 80% 70% 60% Disco-ligamentaires Disco-corporéales Mixtes 50% 40% 30% 20% 10% 0% CERVICAL DORSO-LOM BAIRE LES LESIONS DISCO-LIGAMENTAIRES ENTORSES GRAVES LUXATIONS PURES (bilatérales ou unilatérales) LUXATIONS + FRACTURE ARTICULAIRE articulaire supérieure articulaire inférieure fracture séparation du massif articulaire (FSMA) HERNIE DISCALE AIGUE TRAUMATIQUE ENTORSE GRAVE DU RACHIS CERVICAL 1 baillement postérieur du disque 2 baillement interépineux 3 découverte articulaire sup > 1/3 4 CLICHES DYNAMIQUES 1 découverte articulaire supérieure 2 baillement interépineux 3 baillement postérieur du disque + découverte plateau supérieur LUXATION PURE BILATERALE 41% de lésions médullaires pointes à pointes accrochage bilatéral LUXATION UNILATERALE 24% atteintes médullaires 68% atteintes radiculaires FRACTURE SEPARATION D ’UN MASSIF ARTICULAIRE Retentissement foraminal++ LESIONS MIXTES: LA FRACTURE TEAR DROP Schneider et Kahn (1956) Mécanisme en flexioncompression trait de fracture frontal trait de fracture sagittal trait de fracture lamaire lésions ligamentaires LLV, LLD, disque Prédomine en C5 (65%) Neuroagressivité++ stade 3 de Allen: 25% (médullaire) stade 5 de Allen: 91% (médullaire) Instabilité selon l ’atteinte discoligamentaire Les disques sus et sous-jacents peuvent être atteints Double tear drop LESIONS MIXTES: LA FRACTURE TEAR DROP Allen (1986): 5 stades stade 1: aspect émoussé du coin antéro-inférieur stade 2: perte de hauteur partie antérieure du corps stade 3: trait de fracture en goutte d ’eau stade 4: stade 3+ déplacement postérieur <3mm stade 5: stade 3+ déplacement postérieur >3mm Tear drop stade 3 Tear drop stade 4 LESIONS DISCO-CORPOREALES Burst fracture: considérées comme stables et peu neuroagressives Si perte hauteur du corps> 40% et cyphose local > 15°: chirurgie LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DECOMPRIMER LE NEVRAXE STABILISER LE RACHIS A COURT ET LONG TERME REDUCTION DES DEPLACEMENTS 1 REDUCTION PAR MANŒUVRES EXTERNES Luxations bi ou unilatérales fraiches Sous anesthésie générale et curarisation Sous contrôle amplificateur de brillance Etrier de Gardner, de Crutchfield Fronde de Glisson LUXATIONS BILATERALES traction axiale + flexion, puis extension LUXATION UNILATERALE Traction axiale+inclinaison contro-latérale TEAR DROP - LUXATIONS+FRACTURE ARTICULAIRE Traction axiale + extension REDUCTION DES DEPLACEMENTS 2 REDUCTION PAR TRACTION CONTINUE Luxations uni ou bilatérales anciennes Etrier de Gardner Au lit du malade Sous myorelaxants et antalgiques Resserrer les pointes chaque jour Environ 1/7 du poids du corps Méthode préférée des anglo-saxons (peur de l ’avocat?) REDUCTION DES DEPLACEMENTS 3 REDUCTION SANGLANTE Echec des manœuvres externes Par voie antérieure (Sénégas et Vital) Par voie postérieure (Roy-Camille) REDUCTION SANGLANTE POSTERIEURE METHODE DU « DEMONTE PNEU » REDUCTION SANGLANTE PAR VOIE ANTERIEURE UTILISATION DE L ’ECARTEUR DE CLOWARD DECOMPRESSION DU NEVRAXE LE PLUS SOUVENT CANALAIRE ANTERIEURE ET NON REDUCTIBLE - Burst fracture ou tear drop fracture - Hernie discale traumatique PLUS RAREMENT CANALAIRE POSTERIEURE - REDUCTIBLE ++: luxation bilatérale - IRREDUCTIBLE: hématome épidural traumatique PARFOIS FORAMINALE - REDUCTIBLE: luxation unilatérale - fracture séparation d ’un massif articulaire - hernie discale latérale LA DECOMPRESSION PAR VOIE ANTERO-LATERALE EST EN REGLE GENERALE LA MIEUX ADAPTEE. Elle permet en outre une stabilisation simple et de qualité. LA DECOMPRESSION PAR VOIE POSTERIEURE EST RESERVEE AUX LESIONS COMPRESSIVE POSTERIEURE IRREDUCTIBLES, MAIS RARES. LES GESTES, RARES, DE DECOMPRESSION FORAMINALE PEUVENT ETRE REALISES, SELON LA LESION EN CAUSE, PAR VOIE ANTERIEURE (hernie discale) OU PAR VOIE POSTERIEURE (fracture articulaire) STABILISATION DU RACHIS VOIE ANTERO-LATERALE (Smith et Robinson) stabilisation par greffe autologue + ostéosynthèse par plaque vissée dans les corps VOIE POSTERIEURE (Roy-Camille) stabilisation par plaques vissées dans les massifs articulaires stabilisation par crochets lamaires stabilisation par laçage interlamaire VOIE ANTERO-LATERALE VOIE POSTERIEURE LE CHOIX DE LA VOIE D ’ABORD C ’est le plus souvent la voie antéro-latérale qui est utilisée. - c ’est la plus simple - elle respecte la musculature postérieure du cou - elle assure une stabilisation de qualité sur le segment vertébral le plus solide - elle permet, associée aux manœuvres de réduction, de résoudre la quasi totalité des situations rencontrées LE CHOIX DE LA VOIE D ’ABORD La voie postérieure est réservée: - aux compressions postérieures non réductibles - aux luxations anciennes irréductibles par les manœuvres - aux fractures articulaires empéchant la réduction d ’une luxation LE CHOIX DE LA VOIE D ’ABORD Les abords doubles sont exceptionnels: - échec d ’une réduction externe puis sanglante par voie antérieure QUELS PATIENTS OPERER EN URGENCE? Tous les patients, avec ou sans signes neurologiques, qui présentent: - une lésion instable - une compression non réductible LE PROBLEME DES TRAUMATISMES SUR MYELOPATHIE Syndrome de l ’artère spinale antérieure Rarement une lésion rachidienne traumatique Délai de récupération Chirurgie de la sténose canalaire décalée
