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PARCOURS PA
Quels constats /Quelles questions/Quelles
constructions/ Quelles données / Quels outils
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
1
Constats non exhaustifs
Souhaits des PA de rester le plus longtemps possibles chez elles
Personnes isolées augmentent ( et ++ les hommes)
Quand vivent en couple , pb de l’épuisement du plus valide
Insuffisance de prise en charge précoce des facteurs de risques
de perte d’autonomie (insuffisance d’ HDJ ou de semaine
gériatrique au regard des besoins , délais trop long pour cs
mémoire etc…)
Un accès au MG parfois difficile
Précarité financière et reste à charge important pour PA en IDF
Beaucoup d’outils dans la boite à outils mais complexité et
parcours du combattant
De nouvelles offres dans le paysage : résidences services
Des technologies qui progressent très vite (objets connectés,
plateformes de suivi et conseils médicalisés, télésurveillance ..
Un accroissement des équipes mobiles
Le développement de l’ambulatoire
Des assurances et des caisses de retraites de + en+ engagées
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
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Constats SAAD SSIAD et HAD
Des SAAD amenés à prendre des patients relevant du SSIAD
et avec un modèle éco fragile
Un turn over au sein des SSIAD, de plus en plus de PA
dépendantes qui sortent difficilement des SSIAD et dont les
besoins de nursing se conjuguent avec plus de soins techniques
(et pb du modèle de rémunération actuel) mais aussi plus de
décès .
Patients non éligibles à une prise en charge par SSIAD du fait
des modes de financements et répondant pourtant aux profils
relevant des SSIAD
Des troubles du comportement des PA qui augmentent
Des patients non éligibles à l’HAD faute d’entourage
Des patients devant sortir d’HAD du fait du modèle de
financement mais pb de l’aval et des contrôles T2A
Une zone de rupture réelle en l’absence d’articulation des
modes de financement et des AAP de SSIAD renforcés….
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
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Constats EHPAD
Entrée plus tardive en EHPAD et DMS qui se raccourcit
Plus de Sd démentiels et plus de troubles du comportement
Problématique des pH vieillissantes avec des besoins hétérogènes
Problématiques des maladies neuro dégénératives en croissance
en lien avec allongement de l'espérance de vie et pas encore de
réflexion aboutie sur étude de besoin et type de prise en charge
Premiers recours, acteurs de la prévention de la perte
d’autonomie du domicile , des mots qui désormais gravitent autour
du mot EHPAD
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
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Effectifs Age et Sexe
Attention 2011 « petits effectifs »
Effectif
Age moyen
% femmes
Age moyen des
femmes
Age moyen des
hommes
% femmes > 80
ans
% hommes > 80
ans
2008
2009
102 349 194 369
84,9
85
74,4
74,8
2010
80 272
85,1
75
2011
28 036
85,4
76,6
2012
66 516
85,8
74,8
2013
99 450
85,74
74,35
86,1
86,2
86,3
87
86,9
86,9
81,3
81,5
81,6
82,2
82,6
82,5
83,4
83,6
84,4
85,1
86
86,4
62,4
63,4
64,5
67
68,1
68,2
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
5
GMP des EHPAD issu des bases de validation PATHOS
(déclaratif)
Autonomie
2008
2009 2010
2011
2012
2013
GIR1 Effectif en %
20
22
21
20,7
20,2
19,5
GIR2
32
33
34
35
34,3
35,8
GIR3
14
14
14
15
15,3
15,7
GIR4
20
18
18
18
18,4
18,2
GIR5
7
7
6
6
6
5,6
GIR6
7
6
6
5
5,8
5,1
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
6
Détails de certains états pathologiques et leur évolution
Attention plus de démences mais aussi meilleur codage
dans PATHOS car en 2008 à travers GIR plus de 52%
Coupe PATHOS
Nbre moyen de
pathologies/patient
HTA %
Démence
Troubles du comportement
Etat dépressif
Syndrome abdominal
Insuffisance cardiaque
Dénutrition
Diabète
2008
2009
2010
2011
2012
2013
7,7
52,6
49,4
39,3
37,8
37,1
20,4
15,6
13,6
7,4
54,4
51,9
43,4
39,4
39
20,8
18,4
14
7,6
55,9
53,5
45,2
41,2
40,3
20,4
21,6
14,1
7,7
56,2
53,4
46,7
42,4
42,2
20,7
23,2
14
8
58,8
54,5
46,7
39,9
44,3
21,2
25,2
15,2
8
59
55
48,2
38,5
44,3
20,9
27,3
15,4
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
7
Profil de soins et comparatifs USLD
%
USLD 2011 EHPAD 2011 EHPAD 2012 EHPAD 2013
T1 pronostic vital au
quotidien
T2 équilibration surveillance
rapprochée
P1 prise en charge psy de
crise
P2 psychothérapie soutien
réhabilitation
R1 rééducation intensive
R2 Rééducation allégée
CH plaies pansements
DG Diagnostic
M1 état terminal (lourd)
M2 état terminal
S1 surveillance
0,65
0,1
0,1
0,1
40,7
8
9
8,8
10,6
2,3
2
2,1
48
4
27,5
10,7
7,3
2,6
3,2
99
44
1,6
21,1
4,3
4,2
0,4
1,4
99
45,8
1,7
22,9
4,5
4,7
0,4
1,5
98,7
48,8
1,9
26,1
4,3
4,6
0,4
1,4
99
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
8
Constats SSR :
• Faiblesse de la classification GME
• Vigilance : programme PRADO et virage ambulatoire
Perspectives :
• Nouveaux patients (en amont de la chirurgie par ex )
• Rôle de premier recours sur certains territoires
• Appui du secteur Médico social ( équipes mobiles)
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
9
CONTEXTE CONSTATS
Complexité du parcours de santé de la PA : approche
multidimensionnelle
Diversité des acteurs à mobiliser (institutionnels, établissements
de santé professionnels de santé, médicaux, médico-sociaux,
sociaux, privés publics, salariés, libéraux, encadrant, soignants,
etc…)
Cloisonnement des acteurs et réponses aux besoins en silo
Insuffisance de coordination entre les différentes prises en
charge sanitaires, sociales et médico-sociales, causes de
rupture dans le parcours
Utilisation non efficiente des fonds publics (repérage tardif,
recours à l’hospitalisation, rupture de prise en charge, …).
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Constats suite
En France une boite à outil bien pleine et pas facile de tout
comprendre et maitriser
Des articulations difficiles entre l’existant l’historique et ce qui doit
être désormais la norme
Un diagnostic de territoire qui doit être partagé par tous les acteurs
Une nécessité plus que jamais d’efficience dans un contexte
financier contraint et une demande de prise en charge des PA qui
s’accentue
Une certitude pour les usagers : le repérage reste complexe,
l’hétérogéneité des territoires persiste , les anticipations du point de
vue de l’usager mais aussi des professionnels sont insuffisantes
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
11
Boite à outils
Ex
Filières gériatriques
MAIA
CLIC
Coordinations gérontologiques
Parcours
PAERPA ……
Comment s’y retrouver ??
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
12
Définition Filière gériatrique
Filière: ce n’est pas qu’un établissement support mais c’est :
Établissement support qui dispose d’un certain nombre de dispositifs
Une structure d’accueil des urgences
Un court séjour gériatrique
Une unité de consultations et d’hospitalisation gériatrique de jour,
Un SSR Gériatrique,
Une USLD sur site ou par convention
Une équipe mobile de gériatrie (EMG) selon les critères nationaux
et régionaux
+
Partenariats et complémentarité
à mettre en place avec tous les acteurs du territoire (professionnels
libéraux, social, médicosocial, sanitaire y compris psychiatrie)
MAIA
Dispositif intégré des outils communs entre les acteurs
1 territoire de couverture
Les MAIA se développent selon six axes
Trois mécanismes :
la concertation (stratégique et tactique),
le guichet intégré
la gestion de cas
Trois outils :
l’outil standardisé d’évaluation multidimensionnelle des
besoins de la personne suivie en gestion de cas,
le plan de services individualisé élaboré par le gestionnaire
de cas
un système d’information partagé.
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
14
PAERPA : Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie
PAERPA , Parcours définition, population cible
PAERPA Historique et contexte
 Qu’est ce que la démarche PAERPA, quels objectifs
 PAERPA les sites pilotes
 PAERPA les outils
DEFINITIONS
Personnes âgées en risque de perte d’autonomie recouvre des
personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais dont
l’état de santé au sens de l’ OMS est susceptible de se dégrader pour
des raisons d’ordre social et / ou médical
Parcours
parcours de soins : soins de premiers recours, hospitalisation évitable
(urgences), HAD , SSR, USLD ;
parcours de santé : parcours de soins articulé en amont avec la
prévention primaire et sociale et en aval, avec l'accompagnement
médico-social et ,social, le maintien et le retour à domicile ;
parcours de vie : parcours de la personne dans son environnement :
scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle,
réinsertion, logement... Jeunes / personne âgée /
Objectifs finaux de l’approche « parcours » : faire en sorte qu’une
population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les
bonnes structures au bon moment. Le tout au meilleur coût »
16
PAERPA
France : 3ème plus haut niveau de l’OCDE en ce qui concerne les dépenses de
santé par habitant donc nécessité de trouver le moyen d’optimiser l’efficience
des soins
Poids des des dépenses de santé des PA : entre ¼ et la ½ des dépenses de
santé
Personnes âgées de plus de 75 ans : plus de 9% de la population
Personnes âgées de plus de 75 ans en 2060: 12 millions
Rapport HCAAM 2011
coordination entre les acteurs du système de soins, du secteur médico-social
et du secteur social, améliorerait l’accompagnement des PA en risque de
perte d’autonomie et serait source d’économies pour l’AM
recommande la mise en place de projets pilotes organisant des parcours de
santé à expérimenter sur quelques territoires et si leur évaluation favorable,
généralisation
Art. 70 de la LFSS 2012 : projets expérimentaux
Art 43 de la LFSS 2013 : Financement
17
POPULATION CIBLE
Chiffres (CNAMTS)
- 85 % des PA de 75 ans et plus ont au moins une pathologie,
- 57% sont en ALD,
- 29% ont au moins une pathologie cardio vasculaire ,
- 33% ont été hospitalisés au moins une fois en 2010 dont 44% en
urgences , pour une durée de 12 jours en moyenne
4 de facteurs majeurs d’hospitalisation ciblés
- Iatrogénie
- Dénutrition
- Dépression
- Chutes
Associées le plus souvent à des pathologies d’organes comme
Insuffisance cardiaque , BPCO, démences, ostéoporose fracturaire
Beaucoup de ces hospitalisations pourraient être évitées par
optimisation du DG et de la thérapeutique , par l éducation
thérapeutique par une meilleure coordination entre professionnels
18
OBJECTIFS
Objectifs de la démarche PAERPA
Faire en sorte que les personnes reçoivent les bons soins par les
bons professionnels, dans les bonnes structures, au bon moment, le
tout au meilleur coût
Optimiser le recours à une structure hospitalière et faciliter les
sorties, par l’utilisation d’outils et de dispositifs spécifiques facilitant
la coordination et le partage d’information
Comment :
En améliorant la coordination entre professionnels sanitaires, sociaux
et médico-sociaux du territoire
DISPOSITIFS OPERATIONNELS
Pour atteindre ces objectifs, le schéma cible proposé s’organise autour
de trois dispositifs opérationnels :
la coordination clinique de proximité (CCP)
la coordination territoriale d’appui (CTA)
le développement d’outils de transversalité (type plan personnalisé
de santé ou messagerie sécurisée)
Une nécessité : la mobilisation des établissements de santé et médicosociaux autour du suivi et de la gestion des transitions du parcours de
santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie
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Quels outils et moyens?
La coordination clinique de proximité (CCP)
Autour du médecin généraliste, coordonnateur du parcours de soins, la CCP est
une équipe composée des professionnels de santé en ville intervenant autour de
la personne infirmier (libéral ou coordonnateur de SSIAD), pharmacien et autres
paramédicaux
La CCP élabore un plan personnalisé de santé (PPS) si nécessaire
Le plan personnalisé de santé (PPS)
Plan d’actions formalisé à plusieurs, sous la responsabilité du médecin traitant,
pour la mise en œuvre d’interventions pluriprofessionnelles. Implique le médecin
traitant et au moins 2 autres professionnels. Il synthétise les coordonnées de la
personne et des professionnels médicaux et sociaux impliqués ; les attentes de la
personne, le plan de soins et le plan d’aide, avec les intervenants et les dates
prévues pour les points d’étape
La coordination territoriale d’appui (CTA)
La CTA est une plateforme d’information et de gestion à destination des
professionnels, des personnes âgées et de leurs aidants. Repose sur les systèmes de
coordination et d’intégration existant sur le territoire (MAIA, CLIC, réseaux,
filières,…)
À la demande des professionnels de la CCP, la CTA permet l’activation des aides
sociales, d’une expertise gériatrique en mobilisant la filière gériatrique de proximité
Quels leviers pour PAERPA ?
Partage d’information standardisé et mutualisé, pour tous les acteurs
Le compte rendu d’hospitalisation : Il est transmis au médecin
traitant ou à la CCP dès sa sortie
Le dossier de liaison d’urgence (DLU) : établi par le médecin
coordonnateur d’EHPAD, transmis à l’hôpital en cas
d’hospitalisation d’un résident
Le volet de synthèse médicale (VSM) : établi par le médecin
traitant, « photographie » de l’état de santé de la personne déposé
dans le DMP le cas échéant
Le dossier pharmaceutique (DP) : renseigné par le pharmacien
d’officine, permet aux services d’urgence, de réanimation et de
gériatrie de connaître les risques iatrogéniques de la personne et de
mettre en oeuvre toutes les actions nécessaire (révision de
l’ordonnance, éducation thérapeutique…).
9 TERRITOIRES PILOTES
230 000 PA de 75 ans et plus
1ère vague : 5 territoires sélectionnés pour mise en œuvre en
septembre 2013
Centre (territoire du Lochois)
Ile-de-France (territoire parisien)
Lorraine (territoire nancéen)
Midi-Pyrénées (territoire des Hautes-Pyrénées)
Pays-de-la-Loire (territoire mayennais)
2ème vague 4 territoires sélectionnés pour mise en œuvre début 2014
Aquitaine (territoire de Bordeaux)
Limousin (territoire corrézien)
Nord-Pas-de-Calais (territoire du Valenciennois-Quercitain)
Bourgogne Le Nord de la Nièvre
Les projets pilotes s’appuient sur les dynamiques locales et sur les organisations et les
acteurs existants.
Pilotage ARS , appui de l’ANAP
23
Des outils d’information sécurisés
Annuaire ou répertoire des ressources
Cible : Usagers, professionnels, établissements,…
Contenu : Coordonnées, caractéristiques, offre, disponibilité des
acteurs et des structures,…
Objectifs : Trouver le service ou la personne nécessaire à chaque
instant du parcours
Trajectoire – OU autre Outil d’aide à l’orientation au sein et entre les
ES et ESMS
Meilleure orientation de la personne vers les structures en
assurant une transmission sécurisée des données des patients
Systèmes d’information des équipes d’appui à la coordination
Cible : ex les réseaux de santé les MAIA
Contenu : Gestion des files actives, traçabilité des actions et de
parcours, données d’évaluation
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LEVIERS OUTILS
Les messageries sécurisées (MSS)
Cible : Tous les acteurs du territoire pilote
Objectifs : Echanger les documents de référence (PPS, VMS, DLU, CRH) ou
toutes informations jugées utiles pour les besoins de la prise en charge sanitaire
et sociale de la PA (logique d’alerte, ciblage des informations à transmettre)
Organisation : Nécessité de faciliter l’accès dans les structures, ouverture aux
acteurs du secteur social
La télémédecine
Organisation : Téléconsultations de proximité (EHPAD, MSP/ Pôles de santé,
Accès aux avis spécialisés), Téléstaffs (Expertise pluridisciplinaire dans les
situations complexes, concertations entre acteurs (ex CCP), Télésurveillance
(Recueil régulier d’information de surveillance dans le lieu de vie).
25
Construire un parcours en pratique
Construire c’est :
Connaitre son environnement : qui fait quoi et qui finance et quoi
qui coordonne quoi
Identifier l’ensemble des besoins dans son périmètre d’attractivité
Identifier les complémentarités des acteurs et les zones de
ruptures
Identifier les besoins en professionnels et compétences au regard
de publics accueillis
Identifier les postes à mutualiser et les économies d’échelle
Se rendre indispensable par tous les moyens en allant au devant
des professionnels de sante mais aussi du domicile , en allant au
devant des collectivités locales
Connaitre les orientations des politiques publiques
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
26
Construire un parcours en pratique
Construire c’est :
Aller au devant du public en ouvrant l’EHPAD sur
l’extérieur, en diversifiant son offre
Développer ou créer une offre pour bilans
diagnostiques
Recueillir les demandes des MG
Développer de nouveaux partenariats via des actions
culturelles via des activités physiques
C’est développer les axes de prévention
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
27
Données à connaitre:
Démographie des PA
Démographie des professionnels
Cartographie de l’offre globale de territoire (libérale , sanitaire, MS …)
Pour les PA : cs gériatrique , cs mémoire, HDJ, différents dispositifs du
plan Alzheimer et aussi les plateaux techniques de chirurgie
ambulatoire
L’état de sante et de dépendance de la population
APA du domicile CG
Situation des PA handicapées vieillissantes
Coupes PATHOS
PMSI
Assurance maladie (ALD…)et consommation de soins
Le niveau de précarité et de complexité sociale des publics
idéalement
Scope santé (HAS)
Etudes des différentes institutions etc
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
28
Télémédecine
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
29
Cadre juridique (HPST)….
La loi HPST 21 juillet 2009– Article 78
Forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de
l’information et de la communication.
Met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels
de santé parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical.
décret du 19 octobre 2010 : 5 types d’actes médicaux
• téléconsultation : consultation à distance d’un patient
•
téléexpertise : Un professionnel de santé sollicite à distance l’avis d’un
ou plusieurs professionnels médicaux
•
télésurveillance médicale : un professionnel de santé interprète à
distance les données nécessaires au suivi médical
• téléassistance médicale : un professionnel assiste à distance un autre
professionnel pour la réalisation d’un acte
• réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale.
(centre15)
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
30
En clair
Dénomination de
l’acte
Personnes présentes sur le lieu
d’exercice
Moment de la
réalisation de
l’acte
Activité réalisée
Sur place
A distance
Téléconsultation
Patient et
professionnel de
santé
Professionnel
médical
En direct
Consultation d’un
professionnel
médical
Télé-expertise
Professionnel
médical
Professionnel
médical
En direct
(visioconférence)
En différé
demande d’avis
Avis d’expert
pour diagnostic
ou thérapeutique
RCP/Staff
Télésurveillance
médicale
Patient et
éventuellement
professionnel de
santé
Professionnel
médical
Eventuellement
en différé
Interprétation de
données
cliniques,
biologiques ou
radiologiques
Téléassistance
médicale
Patient et
professionnel de
santé
Professionnel
médical
En direct
Aide d’expert
pour
l’accomplisseme
nt de l’acte
médical
Encadrement des conditions de mise en œuvre :
Droit commun
Consentement libre et éclairé de la personne
Echange d’informations entre professionnels participant à l’acte
sauf opposition de la personne dûment informée
Conditions garantissant :
Authentification des professionnels
Identification du patient
Accès des professionnels de santé aux données médicales du
patient nécessaires à la réalisation de l’acte
Inscription dans le dossier médical du patient éléments relatif à
la réalisation de l’acte de TLM :
compte rendu de réalisation de l’acte, actes et prescriptions
médicamenteuses
effectués,
identité
professionnels
intervenant, date et heure de l’acte, le cas échéant
incidents techniques
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
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Principaux enjeux
Equité dans l’accès aux soins avec notamment
intervention plus rapide pour décision rapide ( ex AVC)
Maintien d’une offre de premier recours notamment pour
les spécialistes dans les régions en difficultés(démographie
médicale)
Amélioration de la prévention et qualité de vie
notamment pour les maladies chroniques
Réduction des hospitalisations évitables
Réduction des transports ( personnes en EHPAD, détenus
etc ..)
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
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Cadrage National 5 priorités
+ mature
Imagerie PDS
Prise en charge AVC
Santé des détenus
Prise en charge d’une maladie chronique : diabète, IRC ou
- mature
insuffisance cardiaque
Accès aux soins dans les structures médico sociales et
l’HAD
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
35
Ex de déclinaison des thèmes prioritaires recensés
pour mise en œuvre




Téléconsultations
Avis psychiatrique (suivi)
Avis dermatologique et notamment plaies chroniques
Avis cardiologique
Avis chirurgie orthopédique (suivi)
Télé expertise / Visio conférences
 Staff gériatrie
 Cs Mémoire ( avis complexe, inclusions dans programme de
recherche)
Télésurveillance
 IRC /Diabète/ Insuffisance cardiaque
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
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Télémédecine : En pratique
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
37
un projet en pratique
Définir les besoins action numéro1
Trouver le ou les répondants ( penser réseau FEHAP)
Construire les procédures ( travail en équipe
demandeur et répondant)
Mettre les médecins traitants dans la boucle
Former les professionnels , modifier les pratiques
Informer les patients
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
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Sur le plan technique
Votre référent FEHAP :
Jean François Goglin
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
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Les 8 questions
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
40
Les 8 questions
Fixe ou mobile?
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
41
Les 8 questions
Quelles stations?
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
42
Les 8 questions
Quels capteurs ?
Caméra main
ECG
Tension artérielle
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
Oxymétre
Température
Glucomètre
43
Les 8 questions
Quel réseau ?
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
44
Les 8 questions
Quels logiciels ?
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
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Télémédecine : financements
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
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ART 36 LFSS 2014
Base art 36 LFSS 2014
Expérimentations retenues sur base cahier des
charges
Expérimentation pour 4 ans ( pour patients pris en
charge en ville et en établissements médico
sociaux)
Financement dans le FIR
A terme évaluation par HAS
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Pour donner envie
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Téléconsultation en pratique, coté patient
Retour image
Généraliste
de l’EHPAD
Visioconférence
Spécialiste
Infirmière
de l’EHPAD
Son
Caméra main
Patient
Photo présentée par le Dr Espinoza, HEGP, lors du forum médecine e proximité du 9 Juin 2011 www.telegeria.fr
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Téléconsultation en pratique, coté spécialiste
Visioconference
Visu lésion
Accès dossier
médical
Rédaction compte rendu
Archivage
Photo présentée par le Dr Espinoza, HEGP, lors du forum médecine e proximité du 9 Juin 2011 www.telegeria.fr
REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015
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